Revmatologických onemocnění je celá řada, jaký je podíl jednotlivých diagnóz?
Revmatických chorob je téměř dvě stě. V běžné ambulantní praxi se nejčastěji setkáváme se zánětlivými artritidami, obvykle s revmatoidní artritidou, ankylozující spondylitidou, známou jako Bechtěrevova nemoc, nebo psoriatickou artritidou. Tato onemocnění postihují zhruba dvě procenta populace, často mladší jedince v produktivním věku. Častá je i osteoartróza, nezánětlivé revmatické onemocnění postihující 12 až 20 procent populace. V současné době však osteoartrózu nedokážeme úspěšně farmakologicky léčit, většině pacientů částečně uleví analgetika, dochází na fyzioterapii, jezdí do lázní, navštěvují praktického lékaře nebo ortopedy. Často léčíme pacienty s revmatickou polymyalgií, která postihuje starší jedince, a zde se jako u jediného revmatického onemocnění můžeme pochlubit tím, že většinu pacientů dokážeme vyléčit. Méně často, pokud nejsme specialisté na danou chorobu, plní naše ambulance lidé se systémovými onemocněními pojiva. Nejznámější z nic je systémový lupus erythematodes, který postihuje méně než jedno promile populace, mnohem častěji ženy, nejde tedy o časté onemocnění. Ještě vzácnější jsou např. systémová sklerodermie nebo idiopatické zánětlivé myopatie, které postihují v Česku několik málo tisíc lidí.
Většina revmatických onemocnění spadá mezi autoimunitní onemocnění, jaké jsou rizikové faktory jejich rozvoje?
Autoimunitní choroby jsou náš denní chléb. V případě systémových revmatických onemocnění se imunitní systém takzvaně obrátí necíleně proti tkáním pohybového aparátu a často také proti jiným orgánům. Jednoznačná příčina revmatických onemocnění není známa, za propuknutí většiny z nich může genetická predispozice, většinou ve spojitosti s faktory vnějšího prostředí, diskutuje se například neblahý účinek kouření, vliv pohlavních hormonů, ale také infekčních mikroorganismů, nejčastěji virů.
Říkáte, že revmatická onemocnění mohou napadnout i další orgány, jak to je?
Osteoartróza se podepisuje jen na kloubech, kdežto zánětlivá revmatická onemocnění mohou vedle pohybového aparátu postihovat téměř každý orgán. Výskyt orgánového postižení se liší podle konkrétního revmatického onemocnění. V některých případech lze odhadnout mimokloubní postižení na polovinu případů, někdy i více. Zánětlivé změny se mohou projevit na očích, kůži, střevní sliznici, postiženy často bývají plíce, ledviny, kardiovaskulární aparát, ale i nervový systém.
Jaké péče se dostává českým pacientům v porovnání s evropským nebo světovým standardem?
Stav české revmatologie je z klinického pohledu celkově dobrý, v řadě aspektů srovnatelný se státy západní Evropy nebo chceteli světovým standardem. Léčbu revmatickým pacientům v České republice poskytuje přes 70 specializovaných center, ve kterých je možné podávat nejmodernější léčbu. V porovnání se státy západní Evropy se však nižší finanční výdaje na zdravotnictví stále projevují v nižších počtech pacientů na biologické léčbě, ačkoliv se situace v posledních letech významně lepší. Celosvětovým problémem je nízký počet revmatologů, který se nevyhýbá ani České republice, proto jsou častým problémem dlouhé objednací doby a krátký čas na revmatologickou konzultaci.
Schází revmatologové i v Česku?
V Česku je podle údajů VZP kolem 200 plných revmatologických úvazků, tedy v průměru 1,9 revmatologa na 100 000 obyvatel. Konzervativní výsledky nedávné rakouské studie ukazují odhadovanou potřebu 4,29 revmatologa na 100 000 obyvatel, což by mělo být zohledněno při budoucím plánování zdravotnických pracovníků. Z tohoto čísla si můžete učinit jasnou představu o potřebných počtech. Potíže nám brzy může činit skutečnost, že třetina revmatologů je starší 60 let a čtvrtina je v důchodovém věku. Palčivým problémem je také nerovnoměrné rozložení sil a rostoucí počet oblastí se zhoršenou nebo dokonce žádnou dostupností revmatologické péče. Takovými oblastmi, které se blíží počtu jednoho revmatologa na 100 000 obyvatel, jsou například Kraj Vysočina, Ústecký kraj,Pardubický a Královéhradecký kraj, ale také Středočeský kraj. Existuje několik okresů, které nemají revmatologa vůbec.
Liší se kvalita péče o revmatologické pacienty v jednotlivých regionech?
Ukazatele kvality péče, tedy např. hodnocení dostupnosti péče, úspěšnosti správné diagnostiky a léčby, dodržování léčebných postupů, bezpečnosti nebo komunikace personálu a spokojenosti pacientů k dispozici nemáme, a určitě se mezi jednotlivými regiony, ale i mezi jednotlivými lékaři liší. Kvalita péče se odlišuje zejména výše uvedenou dostupností revmatologického vyšetření, některé okresy nemají revmatologa, a pokud je v sousedním okrese nebo kraji, tak je často přetížen, má dlouhé objednací doby nebo je často na pokraji svých sil a nové pacienty nebere.
Co je příčinou současného stavu? Přibývá pacientů, nebo naopak ubývá lékařů?
Tato otázka nemá přímočarou a jednoduchou odpověď, problematika tohoto stavu je komplexní. Lékařů celkově podle počtů absolventů lékařských fakult neubývá, je tomu dokonce naopak, ale je třeba zmínit, že zhruba 25–30 procent absolventů nakonec nevykonává svoji činnost v Česku. Problém nedostatku lékařů se týká zejména některých specializací, kromě nedostatku revmatologů se také hovoří o nedostatku praktických lékařů, zubařů, pediatrů, psychiatrů atd. Vedle stárnutí lékařů současnou situaci zhoršuje i zvyšující se počet revmatických pacientů, který je dán prodlužováním střední délky života pacientů, zlepšením diagnostiky a včasným rozpoznáním některých revmatických chorob.
Někteří lidé navíc zneužívají ambulantní péči specialistů, často i s potížemi, které dokáže vyřešit praktický lékař nebo jiný odborník, nechávají se vyšetřit opakovaně, nezřídka se stává, že je pacient vyšetřen třemi nebo čtyřmi revmatology během relativně krátké doby. To vše přispívá k prodlužování termínů odborného vyšetření. Obáváme se, že s odchodem „přesluhujících“ lékařů do důchodu se tato situace může ještě zhoršit a počet nemocných a míst bez dostupné revmatologické péče bez nezbytného zásahu dále vzroste. Pro zlepšení této situace se Česká revmatologická společnost snaží činit důležité kroky, komunikujeme problematiku s pacientskými organizacemi, plátci zdravotní péče, ministerstvem zdravotnictví, a v neposlední řadě zvyšujeme povědomí o revmatologii mezi laickou i odbornou veřejností. Jednou z důležitých iniciativ, kterou nyní podnikáme, je „Letní škola revmatologie“. Ta je určena pro studenty lékařských fakult s cílem zvýšit jejich povědomí o významu revmatologie v systému zdravotní péče a přimět více studentů medicíny, aby si zvolili revmatologii jako svou specializaci.
Může být jedním z řešení například užší spolupráce s dalšími lékaři, např. praktiky? Mohli by se o základní kontrolu pacientů časem starat oni, jak je to např. v případě diabetu?
Samozřejmě, užší spolupráce s praktickými lékaři je velice důležitou součástí řešení této problematiky. Ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP se o toto snažíme, nejenom pořádáním seminářů nebo školení, ale např. Doporučenými diagnostickými a terapeutickými postupy pro všeobecné praktické lékaře, které se týkají nejčastějších zánětlivých revmatických onemocnění. Podobně jako v případě vedení léčby hypertenze nebo diabetu by praktičtí lékaři mohli poskytovat péči pacientům s nezánětlivými revmatickými chorobami a v řadě případů tak i činí. U revmatických pacientů na imunosupresivní léčbě mohou praktiční lékaři pomoci např. při monitorování bezpečnosti léčby u stabilizovaných pacientů, tak aby se částečně ulevilo specializovaným pracovištím na nové pacienty, a zkrátily se tak objednací doby.
V Česku, napříč medicínskými obory, jsou jedinci, kteří z nejrůznějšího důvodu unikají diagnostice svého onemocnění. Je tak tomu i v případě revmatologie?
Myslím, že na to neexistují reálná data. Samozřejmě se někdy v praxi setkáváme s tím, že jsou pacienti s některými typy revmatických chorob diagnostikování se zpožděním, což má několik důvodů. Na jedné straně mezi lidmi není dostatečné povědomí o revmatických chorobách, což vede k podceňování příznaků. Většinou je tomu ale naopak, a to pak spíše přispívá k přeplněným ambulancím. Kruh se tak uzavírá a přetíženým specializovaným pracovištím se prodlužují termíny pro vyšetření nových pacientů. Jaký je rozdíl mezi artrózou a artritidou, v tom řada lidí nevidí rozdíl, někdy ani nemůže. V tomto případě by měl pomoci praktický lékař. Nicméně někdy není dostatečné povědomí o základních revmatických chorobách ani mezi lékaři první linie. Někdy to však lze pochopit, např. v případě velmi vzácných onemocnění. Jindy přesná diagnostika prostě trvá, protože se některá revmatická onemocnění postupně vyvíjí v čase.
Terapie revmatických onemocnění v posledních letech prošla velkým vývojem. Kam jsme se posunuli za posledních 10–15 let?
Posun v léčbě je za posledních několik málo let značný. Využíváme biologické léky a cíleně působící syntetické přípravky, které ovlivňují specifické cíle imunitního systému, a tím potlačují zánět. Významně se zlepšila diagnostika, což umožňuje včasné nasazení léčby, která tak může podstatně snížit riziko trvalého poškození kloubů. Často využíváme kombinovanou léčbu, řídíme se určitými strategickými postupy, které častěji umožňují dosáhnout maximálního možného účinku. V některých případech využíváme individualizovanou léčbu, někdy podle určitých charakteristik choroby, jindy podle přidružených nemocí. Tyto možnosti podstatně zmírňují příznaky, zpomalují progresi a zlepšují kvalitu života revmatických pacientů.
Jak byste zhodnotil nástup biologických léků, co znamenaly pro pacienty a pro obor jako takový? A je léčba dostupná všem pacientům, kteří ji potřebují?
Nástup biologických léků představuje významný posun v léčbě revmatických onemocnění. Dovolím si říct, že má významný vliv nejen pro pacienty, ale i pro samotný obor revmatologie, která se tak z trochu nudného oboru stala prestižní specializací. Pacientům biologická léčba umožňuje nejen potlačit zánět v kloubech, snížit bolest, otok a zlepšit pohyblivost, ale také zamezit trvalému poškození kloubů a často i zachovat normální kvalitu života. Biologická léčba by proto měla být dostupná všem pacientům, kteří ji potřebují. Situace se v posledních letech postupně zlepšuje, ale stále nedosahujeme úrovně dostupnosti biologické léčby v západních zemích.
Jaký podíl pacientů s revmatoidní artritidou a dalšími revmatickými nemocemi má v tuto chvíli biologickou léčbu nasazenou?
V současné době je léčeno více než 8 tisíc pacientů s revmatoidní artritidou pomocí biologické léčby, což je zhruba deset procent všech pacientů. Podobná situace je i u ostatních zánětlivých revmatických onemocnění. Je třeba zmínit, že počty pacientů s nově nasazenou biologickou léčbou každý rok vzrůstají. Ale stále jsme zhruba na polovině až třetině proléčenosti biologickou léčbu ve srovnání s vyspělými západními státy.
Jak dobře v Česku funguje multidisciplinární přístup k léčbě revmatických onemocnění?
Péče o revmatické pacienty vyžaduje zpravidla multidisciplinární přístup. Nezbytné je zapojení specialistů, kteří pomáhají s léčbou pohybového aparátu, zejména jde o rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, ortopedy a podobně. V řadě případů systémových revmatických onemocnění je nezbytná kontrola a léčba vnitřních orgánů, revmatolog proto musí navázat spolupráci s kardiology, pneumology, nefrology, gastroenterology, oftalmology, pediatry, ale také psychiatry, neurology a někdy i dalšími specialisty. V řadě případů multidisciplinární přístup funguje velmi dobře, většinou tomu tak je na úrovni větších zařízení a fakultních nemocnic. Snahou je podporovat větší spolupráci mezi jednotlivými specialisty, stále však existují potíže týkající se nedostatku financování a nedostatečné dostupnosti péče.
Pacientské organizace hrají v péči o pacienty s revmatickými chorobami důležitou roli. Zastupují zájmy pacientů a poskytují jim podporu, zajišťují jim vzdělávání a informace o příznacích a léčbě revmatických onemocnění. Mají velice důležitou roli v tom, že jim pomáhají lépe porozumět a zvládat jejich onemocnění. Za využití sociálních sítí nebo osobních setkání mohou pacienti sdílet své zkušenosti, potíže nebo obavy. Ve spolupráci s Českou revmatologickou společností a lékařskými odborníky pořádají semináře a různá školení a setkání pro pacienty, ale i laickou veřejnost, tak aby pomohla zvýšit povědomí o revmatických onemocněních. V tomto ohledu má Česká republika štěstí, protože pacientská organizace Revma Liga působí významně a úspěšně se prosazuje. Dokonce za svou činnost získala ocenění jako druhá nejlepší malá nezisková organizace za rok 2022, což jen potvrzuje hodnotnou práci, kterou odvádí ve prospěch pacientů.
(htl)
Foto: Archiv Ladislava Šenolta
