Je dobré dát tomu čas
Příspěvek o nadměrné denní spavosti (dále EDS) v kontextu s medikací na nedávném českém a slovenském neurologickém sjezdu přednesla MUDr. Kateřina Seltenreichová, Ph.D. (Centrum pro poruchy spánku, Nemocnice Na Homolce). EDS je definovaná jako neschopnost udržet bdělost a pozornost během obvyklé doby bdělosti s nechtěnými epizodami ospalosti a/nebo spánku. EDS zvyšuje riziko nehod a chyb a může také být symptomem závažného onemocnění.
Nadměrná denní spavost může být důsledkem užívání léků ovlivňujících kvalitu a architekturu nočního spánku. „Popsaný vliv mohou vykazovat všechna farmaka procházející hematoencefalickou bariérou. Kromě léčiv primárně cílících na centrální nervovou soustavu jako je antiseizure medication, zkráceně ASM, jde o léky užívané v epileptologii jako protizáchvatové léčivé přípravky, dále zejména o antidepresiva a antipsychotika, s ovlivněním spánku se můžeme setkat u některých analgetik i léčiv zaměřených na kardiovaskulární či respirační systém,“ uvedla doktorka Seitenreichová. Upozornila tak na někdy poněkud opomíjenou skutečnost, že nemalá část neurologických pacientů je polymorbidní, tudíž opomíjet nikdy nelze vliv interakcí s dalšími farmaky, která pacient užívá současně. Připomněla také možné terapeutické využití myorelaxancií a antihistaminik.
Existují také možnosti, jak EDS vzniklou vlivem léčiva řešit. „Vždy je dobré dát tomu nějaký čas, tedy počkat, jestli EDS neodezní. Někdy pomůže, pokud to lze, užívat léčivo, kterému EDS připisujeme, v jinou denní dobu, než byla dosavadní. Vždy doporučujeme dodržovat pravidla spánkové hygieny a samozřejmostí by měla být eliminace alkoholu. Uvažovat bychom měli nad už připomenutými lékovými interakcemi,“ upřesnila doktorka Seitenreichová. Jak dále uvedla, vzájemnému odlišení jednotlivých dílčích vlivů farmak způsobujících nadměrnou denní spavost může napomoci spánková monitorace, ideálně kompletní polysomnografie.
Medikace může měnit spánkovou architekturu
Poruchy dýchání ve spánku mohou souviset s medikací – ale nejen s ní. „Jak víme z fyziologie, dýchání je během spánku regulováno cirkadiánními, endokrinními, mechanickými a chemickými faktory. Volní kontrola dýchání je ve spánku potlačena. Platí také, že na ventilační aktivitu mají vliv jednotlivá spánková stadia,“ připomněla na úvod svého příspěvku MUDr. Jana Slonková, Ph.D. (Neurologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava).
Při fázi REM je intenzita mozkové činnosti podobná jako za bdělého stavu, doprovází ji oční pohyby se zavřenými víčky a uvolňují se svaly. NREM charakterizuje útlum mozkové činnosti, tělesný klid a uvolnění. V NREM stadiích spánku N1 a N2 (usínání a lehký spánek) pozorujeme více periodické dýchání, pravidelnější a stabilnější je pak ve stadiu NREM spánku N3 (jde o první stadium hlubokého spánku).
V REM spánku je ventilace nepravidelná. Navíc se během REM vázané svalové atonie může projevit i nedostatečná funkce bránice, což může vést ke vzniku poruchy dechu vázané na spánek (sleep-disordered breathing – SDB). Medikace může mít vliv na dýchání ve spánku prostřednictvím různých mechanismů. Může měnit chemickou a nervovou kontrolu dýchání, může měnit spánkovou architekturu, ale také pozitivně působit na svalové napětí a poruchu dechu ve spánku zlepšit.
Léky, respektive jejich indikace z hlediska vlivu na dýchání ve spánku, tedy mohou mít velký a zároveň ne vždy očekávaný vliv. Fatální stejně – i mnohem více – mohou být i úplně jiné okolnosti.
Opomíjet tedy nelze ani fakt, že za zásadní narušení kvality spánku může být zodpovědná i některá z poruch dýchání ve spánku. V naší populaci k těm nejčastějším patří syndrom obstrukční spánkové apnoe, kdy dochází k přerušení toku vydechovaného vzduchu na více než deset vteřin.
U obstrukční spánkové apnoe bývá metodou volby konzervativní léčba s tím, že pacienti by především měli být motivováni ke snížení hmotnosti a úpravě životního stylu, zejména omezení alkoholu a hypnotik (velmi často jde totiž o pacienty s nadváhou či obezitou různého stupně).
Má náš pacient důvěru v léčbu?
„Nespavost je podle zjednodušené a snadno zapamatovatelné definice dána neschopností spánek navodit nebo spánek udržet při dodržení odpovídajících podmínek k nerušenému spánku. Nekvalitní/nedostatečný spánek pak významně ovlivňuje kvalitu našeho života,“ připomněl MUDr. Martin Pretl, CSc. (Inspamed, s.r.o., Institut spánkové medicíny, Praha).
Etiopatogeneze nespavosti je v současnosti pojímána komplexně jako kombinace psychoneurobiologických, kognitivně-behaviorálních a epigenetických faktorů, takže se pohybuje v průsečíku hned několika vědních oborů, které by spolu měly v ideálním případě spolupracovat, což se naštěstí do značné míry děje. V léčbě nespavosti hrají dvě nejdůležitější role psychoterapie a farmakoterapie. Právě ta druhá z nich, totiž farmakoterapie, ovšem přináší kromě pozitivního efektu i časté komplikace.
Kromě všeobecně známých nežádoucích účinků u chronicky podávaných léků (hypnotika, sedativa, anxiolytika) se může na kvalitě spánku a rozvoji nespavosti podílet i souběžně podávaná medikace. Insomnie se může rozvinout jako vedlejší příznak při užívání stimulancií, antidepresiv, antihypertenziv, hypolipidemik, anorektik, kortikoidů, antiparkinsonik, antiepileptik, dekongescentů, theofilinu a dalších léků.
Nejde ale zdaleka jen o léky, zapomínat nelze ani na vliv alkoholu, kofeinu a/nebo třeba drog, včetně těch eufemisticky označovaných jako „rekreační“. Negativní vliv na rozvoj nespavosti obecně mají i toxiny a alergeny z prostředí, ve kterém žijeme. V neposlední řadě je při zjišťování příčiny nespavosti na místě i otázka na případné vysazení některého léku nebo látky, které pacient dosud užíval.
Velmi často se nejen v kardiologii hovoří o statinech, respektive přisuzují se jim možné (i takřka nemožné) nežádoucí účinky. Jak přednášející připomněl, statiny byly svého času zmiňovány i ohledně jejich vlivu na spánek. Přitom už metaanalýza (Broncel M, et al., Arch Med Sci. 2015;11(5):2532–2561) dokumentovala, že statiny nemají signifikantní nežádoucí účinky na trvání a efektivitu spánku. Stejně tak je nemají na latenci usnutí, latenci N1. Beze sporu by podle Broncela mělo být i to, že statiny signifikantně redukují počet probuzení a WASO (Wake after Sleep Onset – délka bdělosti po prvním usnutí).
Přednášející v této souvislosti připomněl i význam nocebo efektu, tedy očekávání, že léčba nebo její způsob zhorší zdravotní stav, a ten se v důsledku očekávání skutečně zhorší. „V zájmu našem a našich pacientů je pravý opak. Nejen znalost farmakologických vlastností léků, ale už jen povědomí, že podávané léky mohou ovlivňovat kvalitu spánku a bdění, napomohou zlepšit kvalitu života pacientů,“ uzavřel doktor Pretl.
REM parasomnie po antidepresivech a dalších lécích
Zakladatelská osobnost české spánkové medicíny, prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. (Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze) na 36. českém a slovenském neurologickém sjezdu vystoupil s příspěvkem o parasomnii.
Již od 60. let 20. století je známo, že antidepresiva, zejména tricyklika a SSRI, potlačují REM spánek (zkracují jeho trvání a prodlužují jeho latenci). O něco později se zjistilo, že tricyklika narušují fyziologickou svalovou atonii v REM spánku. To platí i pro SSRI. Porucha svalové atonie v REM spánku je základní příznak a také základní patofyziologický moment poruchy chování v REM spánku (REM sleep behavior disorder, RBD). RBD se vyskytuje často u synukleinopatií (nejvíce u Parkinsonovy nemoci a demence s Lewyho tělísky) a u narkolepsie. RBD bez přítomnosti jiných nemocí u lidí nad 50 let věku je považovaná za prodromální stadium synukleinopatie. Aplikace tricyklických antidepresiv a SSRI může vyvolat časnější objevení se příznaků RBD. Podobně, ale méně významně působí pravděpodobně i betablokátory.
Jana Jílková
Foto: Freepik
