„I přes snahu o destigmatizaci duševních poruch se v praxi stále setkáváme s mýty, podle nichž deprese je projevem lenosti nebo slabosti charakteru a měla by být překonávána vůlí. Ve skutečnosti jde o nemoc, a to úspěšně léčitelnou. Léčit depresi je nutné, jde o nemoc s rizikem chronicity, suicidia, přináší pacientům snížení kvality života. To vše má i své ekonomické dopady, ať už častými pracovními neschopnostmi, nebo potřebou invalidních důchodů u těžkých onemocnění,“ řekla MUDr. Klára Knápková z Psychiatrické nemocnice Bohnice na semináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP v pražském Lékařském domě. Deprese narušují schopnost vykonávat i běžné činnosti a mít radost ze života. „Zejména lékaři by měli mít na paměti, že deprese se projevuje různým způsobem, v průběhu onemocnění se příznaky a jejich závažnost i u stejného jedince mohou měnit. Nelze predikovat, jak bude vypadat další epizoda,“ upozornila psychiatrička.
Diagnostická kritéria pro depresi
Depresivní epizoda trvá nejméně dva týdny, u jedince se nikdy během života nevyskytly hypomanické nebo manické příznaky odpovídající kritériím manické nebo hypomanické epizody a epizoda není způsobena ani psychoaktivními látkami, ani žádnou jinou organickou duševní poruchou.
U mírné depresivní epizody musí být přítomny alespoň dva ze tří příznaků, jimiž jsou: 1. depresivní nálada téměř denně a po většinu dne alespoň dva týdny, 2. ztráta zájmu a radosti z aktivit, které dříve pacienta těšily, a 3. snížená energie nebo zvýšená únavnost. Přidává se jeden nebo více z dalších příznaků, jako je například ztráta sebedůvěry, autoakuzace, snížená schopnost soustředění, vracející se myšlenky na smrt, poruchy spánku či změna chuti k jídlu (častěji k úbytku), změna psychomotorické aktivity (nejen k útlumu, ale i k agitovanosti!). S vykonáváním běžné práce a aktivit jsou potíže.
Deprese mohou být se somatickým syndromem nebo bez něj. U epizod se somatickým syndromem se přidává například zřetelná ztráta libida, úbytek hmotnosti (o 5 % nebo víc za poslední měsíc), ranní pesima, ranní probouzení o dvě a více hodin před pacientovou obvyklou dobou, anhedonie, apatie.
U středně těžké depresivní epizody je přítomno více z příznaků a pacientovi činí značné potíže vykonávání běžné práce a aktivit. Nejvíce příznaků deprese je u těžké depresivní epizody, jejíž součástí mohou být i psychotické příznaky, a tato tíže onemocnění pacientovi znemožňuje pokračovat v aktivitách nebo je jich schopen jen velmi omezeně. Vždy je přítomen somatický syndrom.
Naprostá většina (95 %) depresivních pacientů má minimálně jeden úzkostný příznak (nadměrné starosti, psychická nebo somatická úzkost, panické ataky v anamnéze). Zároveň 65 % pacientů s úzkostnou poruchou má depresivní příznaky. Látky ovlivňující metabolismus serotoninu, antidepresiva užívaná v léčbě deprese, jsou účinné i napříč celým spektrem úzkostných poruch.
Koktejl příčin vzniku deprese
Deprese obecně zvyšují mortalitu, 5–15 % depresivních jedinců spáchá sebevraždu. Deprese zhoršuje kvalitu života a je rizikovým faktorem řady onemocnění, zejména kardiovaskulárních (po infarktu myokardu postihuje 47 % pacientů, u cévních mozkových příhod 45 %), velmi častá je u hospitalizovaných onkologických pacientů (42 %) a u Parkinsonovy nemoci (39 %). Markantní je provázanost mezi depresemi a kardiovaskulárními chorobami, nasazení antidepresiv typu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) a následné snížení příznaků deprese zároveň snižuje i riziko infarktu myokardu, riziko smrti a zvyšuje compliance pacienta. V etiologii deprese figurují genetické, biologické a psychosociální faktory.
„Ve zkratce lze konstatovat, že přítomna bývá nějaká vrozená či získaná vulnerabilita mozku, způsobující vyšší zranitelnost jedince a jeho sníženou adaptabilitu vůči stresu. K tomu mohou přistoupit různé negativní životní události, výchovné vlivy, problémy v mezilidských vztazích, nezdravý životní styl… To vše je ,koktejl‘, který v mozku ,namíchává‘ neurochemické změny na úrovni serotoninu, dopaminu, noradrenalinu a GABA systému,“ připomněla dr. Knápková.
U pacientů po onemocnění covid-19 je pozorována až třikrát vyšší prevalence depresí, společně s dalšími duševními poruchami. Depresivní syndrom po koronavirovém onemocnění má komplexní etiologii, mezi možné příčiny patří psychosociální faktory, ale také působení zánětu. Mezi příznaky postcovidového syndromu se kromě deprese řadí i další psychiatricé poruchy v podobě úzkosti, nespavosti či problémů s pozorností.
Hlavními příznaky jsou pokles nálady a ztráta zájmů
Více než polovina depresí zůstává v primární péči nerozpoznána a důvodem není jen přetrvávající stigma duševního onemocnění v obecném povědomí. Odkrytí deprese může bránit maskovaná (larvovaná) deprese, kdy psychopatologii překrývají dominující tělesné příznaky. Jiné než typické příznaky má deprese v seniu.
V pravém slova smyslu atypické deprese bývají deprese sezonní (jaro, podzim), vyskytují se zejména u žen a projevují se zvýšenou spavostí, zvýšenou chutí k jídlu (především na sacharidy), zachovaná bývá reaktivita nálady, hodně se projevuje přecitlivělost v interpersonálních vztazích. Důvodem nerozpoznání deprese může být také komorbidní somatické onemocnění, časová tíseň lékaře při vyšetření, ale i jeho nedostatečná informovanost o příznacích deprese.
Důležitou pomůckou i v ordinaci praktického lékaře (PL) je sebeposuzující dotazník, zaměřený na dva hlavní příznaky deprese – pokles nálady a ztrátu zájmů. Při splnění diagnostických kritérií je třeba zjistit závažnost (dotazník PHQ-9), charakter, délku trvání příznaků, opakování epizod, suicidální riziko, možné somatické syndromy a psychotické příznaky a přítomnost rizikových faktorů (tím může být např. i algický syndrom).
Typickými prodromy deprese jsou dlouhodobá únava, úzkost, nespavost a nezájem. Nejčastějšími vstupními potížemi depresivního pacienta v ordinaci praktického lékaře bývá bolest, únava, napětí, obava z vážného onemocnění a/nebo polymorfní hypochondrické potíže. „Při opakovaných návštěvách s polymorfními nebo nespecifickými obtížemi je správné zvážit diagnózu deprese jako základního onemocnění či komorbidity a doptat se na její příznaky. Pomoci nám v tom může už zmíněný jednoduchý dotazník, který je k dispozici,“ uvedla lékařka. V klinickém obrazu deprese sledujeme přítomnost základní trias skleslá nálada – snížení energie – ztráta zájmu a potěšení. Až 70 % pacientů s depresí v ordinaci PL prezentuje pouze somatické potíže, což samozřejmě ztěžuje její včasné rozpoznání.
Když prvním projevem není smutná nálada
Významnou část pacientů PL tvoří senioři. Prevalence deprese je v seniu (nad 65 let) asi 6 %, ale dramaticky jiné je to u obyvatelů domovů důchodců nebo pacientů LDN, u nich dosahuje až 50 %. Deprese seniorů je atypická v tom, že prvotním projevem není smutná nálada. Může tam být podrážděnost, stěžování si na somatické potíže, na něž si dříve nestěžovali, úzkosti, nespavost, netěší už je kontakt s dětmi a vnoučaty, změní se jejich chování, ztrácejí zájem o běžné aktivity. Mohou ale tvrdit, že náladu mají dobrou. Pětina až třetina pacientů v seniu má subsyndromální depresi, nesplňují tedy diagnostická kritéria pro depresi, ale i ty příznaky, které mají, jim snižují kvalitu života a je třeba je zaléčit. U pacientů v seniu je třeba dát si pozor na pseudodemenci, ačkoli jde o depresi. Mohou u nich dominovat kognitivní příznaky, které demenci imitují. Léčba ale je zcela rozdílná.
Deprese mohou indukovat i některé léky
K rozeznání případů, kdy se na indukci deprese u pacienta mohly podílet některé podávané léky, vedou mimo jiné jasné časové souvislosti s nasazením léku, kdy koreluje zhoršení potíží a platí přímá úměra vyšší dávka – těžší příznaky, při snižování dávky se příznaky deprese snižují. Nejčastěji jde o některá antihypertenziva, kortikosteroidy, antiulceróza, antiparkinsonika, analgetika, benzodiazepiny (BZD), protinádorovou léčbu a kontraceptiva.
Kdy pacienta předat specialistovi
Léčba psychických onemocnění patří především do působnosti specialisty na tato onemocnění, ale právě s depresí se praktici setkávají velmi často a v některých případech mohou její léčbu zahájit sami. Podmínkou k tomu je jasná diagnóza depresivní poruchy, její první epizoda (mírná nebo středně těžká), v anamnéze se vyskytují obdobné epizody, které ustoupily bez psychiatrické intervence, a také to, že pacient si přeje být léčen praktickým lékařem (často to je kvůli už zmíněné stigmatizaci psychiatrie). Praktik ovšem má možnost vyžádat si psychiatrickou konzultaci.
Vždy je třeba pacienta doporučit psychiatrovi u komplikovaného klinického obrazu s příznaky více duševních poruch, při diagnostické nejistotě, těžké depresivní epizodě se suicidálními myšlenkami, u anamnéz s těžkou depresí, při pacientově přání být léčen specialistou a u komorbidit, jejichž léčba by mohla ovlivnit volbu antidepresiv. Zásadní je také pacienta předat, pokud léčba v primární péči je i po 8–12 týdnech bez uspokojivé léčebné odpovědi.
Doporučení k hospitalizaci je samozřejmě nezbytné u sebevražedného pokusu nebo vážného podezření sebevraždy, eventuálně i proti vůli pacienta. Dále při stuporu, problému s příjmem potravy nebo tekutin, u agitovanosti, přítomnosti bludů a při potřebě zabránit tak negativním psychosociálním důsledkům.
Optimum je kombinace antidepresiv s psychoterapií
Obecně lze terapii deprese rozdělit na farmakologickou (kauzálně působí antidepresiva, symptomatologicky anxiolytika a hypnotika, při agitaci a psychotických symptomech se nasazují antipsychotika, kauzální terapií u bipolární poruchy jsou thymoprofylaktika) a nefarmakologickou, zejména se jedná o psychoterapii a případně o alternativní, snadno dostupné metody. Antipsychotika a thymoprofylaktika předepisuje jen specialista.
Nefarmakologická léčba přichází v úvahu jako monoterapie u lehké poruchy a za nepřítomnosti psychotických nebo melancholických příznaků, a nejsouli v anamnéze psychosociální problémy. Doporučit lze i další postupy jako doplňkové, například fototerapii u sezonních depresí. „Optimálním postupem je komplexní léčba, kombinace antidepresiv s psychoterapií. K psychoterapii ale přistoupíme až po zaléčení, jestliže jde o pacienta v těžkém stavu. Důležitá je i třetí složka, modifikace životního stylu pacienta,“ konstatuje dr. Knápková.
Lékem první volby je pro praktického lékaře serotonin
Oproti dříve podávaným tricyklickým antidepresivům se nyní doporučuje v praxi PL spíše se jim vyhnout, a to pro jejich škálu nežádoucích účinků. Někdy je praktici nasazují i v případě bolestivých syndromů, například amitriptylin se podává u neuralgie trigeminu nebo u herpes zoster. „To ano, ale v malé dávce – 25 mg, avšak depresi bych jimi v ordinaci PL primárně neléčila,“ říká psychiatrička.
Lékem první volby je u depresí v ordinaci SSRI – escitalopram, citalopram, sertralin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin. Výhodou je dobrá snášenlivost, liší se mezi sebou farmakokinetikou/dynamikou, jsou vhodné pro dlouhodobé podávání, jsou bezpečné i při předávkování, nepotencují účinek alkoholu. Jsou vhodné u organických depresí, u epilepsie, po traumatech mozku, po akutních cerebrovaskulárních příhodách, při demencích. Vhodné jsou i u kardiovaskulárních pacientů. Zvýšené riziko krvácení ukazují při současném podávání s perorálními antikoagulancii a nesteroidními antiflogistiky a s acetylsalicyláty. Častým (až 50 %) nežádoucím účinkem SSRI jsou sexuální dysfunkce. Vyšší lékový interakční potenciál mají fluoxetin, fluvoxamin a paroxetin.
Escitalopram – nejselektivnější inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, má minimum lékových interakcí. Účinek nastupuje rychle (do 10 dnů), rychleji než u citalopramu. Zlepšuje i glykemickou kontrolu. Lehce bradykardizuje. Doporučená denní dávka (DD) je 10–20 mg ráno.
Citalopram – jeho výhodou je možnost podávání infuzí. DD je 20–60 mg, u starých lidí 10 mg ráno. V denních dávkách nad 40 mg je zapotřebí kontrolovat QT interval.
Sertralin – dobře snášené „širokospektré“ antidepresivum. Má kratší poločas vylučování a neovlivňuje srdeční činnost. Ze všech SSRI preparátů nejvíce ovlivňuje dopamin (ovlivnění dynamogenie), velmi vhodný je pro útlumové retardované deprese, u léčby deprese provázené úzkostí. Není nutná kontrola EKG. Má minimum farmakokinetických interakcí. DD je 50–200 mg, podává se zejména ráno, lze i večer. U starších lidí je dobré dávat poloviční nebo třetinové dávky, platí pravidlo „start low, go low“.
Fluoxetin – má nejdelší poločas vylučování (až 3 dny), aktivní metabolit 7 dní, je vhodný u nebezpečí vynechávání dávky. Má řadu interakcí i s běžnými léky. Jeho antidepresivní účinek nastupuje pomalu. Není vhodný u agitovaných depresí (může vyvolat až suicidální krizi). Nepoužívá se pro léčbu deprese u Parkinsonovy choroby. Podává se ráno, DD je 20–40 mg. Vhodný je u inhibovaných depresí, případně u atypické deprese s hypersomnií (aktivizuje).
Paroxetin – má široké spektrum účinků a významný anxiolytický efekt, zároveň ale je ze všech SSRI nejvíce anticholinergní. Má výrazný hypnosedativní efekt a již po jednom týdnu zlepšuje spánek. Je vhodný u agitovaných depresí s úzkostí a poruchou spánku. Nevýhodou je nejvyšší přírůstek na váze, je rizikový v těhotenství a je u něj pozorována i souvislost s kardiovaskulárními onemocněními. Není vhodný u pacientů s Parkinsonovou nemocí, může způsobit zhoršení motorických příznaků. Pozor je třeba dávat i na syndrom z vysazení, nesmí se vysazovat náhle. DD je 20–60 mg.
Některá další antidepresiva
Trazodon – antidepresivum (ATD) 3. generace, patří mezi SARI (serotonin2 antagonista/reuptake inhibitor) – má zdvojené serotoninové působení, na serotoninových receptorech působí jako agonista i jako antagonista. Má i antihistaminové a silné alfa1 adrenolytické působení. Je to víceúčelové ATD – velmi rychle zlepšuje insomnii, minimálně tlumí sexuální funkce, není po něm nárůst váhy a je u něj minimum lékových interakcí. Jeho indikace jsou depresivní a úzkostné poruchy a insomnie. Při úzkostech a výrazné nespavosti se doporučuje v první fázi upravit spánek trazodonem AC, následně lze pacienta převést na prolongovanou formu (snížení sedace jako antihistaminového nežádoucího účinku) k ovlivnění deprese a úzkosti v průběhu dne. Nemá se používat v kombinaci se SSRI a dalšími serotonergními léky. Není vhodný pro pacienty těsně po infarktu, způsobuje hypotenze.
Mirtazapin – duální antidepresivum, svým účinkem zvyšuje syntézu a uvolňování noradrenalinu a sertralinu (NaSSA). Lze ho užít u agitovaných i inhibovaných depresí. V denní dávce 15 mg má vyšší hypnosedativní efekt (antihistaminové působení), ale antidepresivní efekt má až DD 30/45 mg, užívá se na noc. U kombinace s alkoholem nebo benzodiazepiny je zesílení sedace. Nežádoucími účinky mirtazapinu jsou nejen sedace, ale i nárůst váhy (v průměru 2,8 kg za 6 týdnů), sucho v ústech, zácpa a noradrenergní závratě. Oproti SSRI ale účinkuje rychleji a má minimální vliv na sexuální funkce. Jeho indikací jsou anxiózní, agitované i inhibované deprese s poruchami spánku a sníženou chutí k jídlu. Výhodné je jeho podávání u psychosomaticky nemocných.
Nedáváme najevo soucit, ale podporu
Mezi základní nefarmakologické metody v léčbě deprese patří psychoterapie. Základní psychoterapeutické kroky by s nemocným měl provádět už lékař v primární péči při jejím záchytu a diagnostice. Psychoterapeutické metody pomáhají pacientovi depresi porozumět, učí ho zacházet s jeho příznaky a problémy (kognitivně-behaviorální terapie).
Ovlivnit bývá třeba také pacientův životní styl, mezi snadno dostupné metody v tomto směru patří pravidelná fyzická aktivita, struktura dne, zdravá strava, případně některá fytofarmaka (pozor, se serotoninovými preparáty se nesmí kombinovat třezalka!), dodržování „spánkového desatera“, expozice dennímu světlu, aromaterapie a velmi účinná bývá i „zooterapie domácími mazlíčky“.
„Pacienta s depresí se rozhodně nesnažíme rozveselovat a také mu nedáváme najevo soucit, ale podporu. Neapelujeme na jeho vůli, ale přesvědčujeme ho, že jeho stav je psychickou poruchou, za kterou nemůže, ale že jde o léčitelnou nemoc. Snažíme se ho podpořit v určitých aktivitách, ale nesmí jít o náročné cíle a úkoly. V neposlední řadě ho podpoříme v důvěře k prováděné léčbě a k užívání léků. Vždy také sledujeme riziko sebevraždy, protože deprese může být ve svých důsledcích pro pacienta fatální,“ zdůrazňuje dr. Knápková.
(JJ)
Foto: Freepik
