Stárnutí populace už dávno není abstraktní demografický trend. Je to každodenní realita ambulancí. Přibývá pacientů ve vyšším věku, kteří nepřicházejí s jedním problémem, ale s kombinací chronických onemocnění, funkčních omezení a postupně se měnících kognitivních schopností. Medicína na tuto změnu reaguje jen částečně – stále je nastavena primárně na jednotlivé diagnózy, nikoli na celkové fungování pacienta. Kognitivní porucha se v tomto systému snadno ztratí, protože není vždy tím „hlavním“ problémem, přesto zásadně ovlivňuje všechny ostatní. Pacient může mít správně nastavenou léčbu hypertenze, diabetu nebo ischemické choroby srdeční, ale selhává ne proto, že by léčba nefungovala, ale proto, že není schopen ji pochopit, zapamatovat si ji nebo se podle ní řídit. Lékař řeší diagnózy, ale přehlédne schopnost pacienta s nimi reálně žít. Tento nesoulad bude s pokračujícím stárnutím populace narůstat a bez změny přístupu bude narůstat i počet pacientů, kteří se k diagnóze dostanou pozdě.
Jak ukazují zkušenosti z klinické praxe i práce profesora Aleše Bartoše, zásadní problém spočívá v tom, jakým způsobem pacienty hodnotíme. Klinický rozhovor testuje především to, co pacient ještě zvládá: řeč, základní orientaci, sociální kontakt. Nezachytí však spolehlivě paměť, exekutivní funkce, úsudek ani chování v komplexních situacích. Pacient tak může působit přesvědčivě, přestože už selhává v běžném životě, a právě tento nesoulad patří k hlavním důvodům opožděné diagnostiky. Zásadní roli zde hraje práce s informacemi od rodiny. Bez ní zůstává obraz pacienta neúplný a v některých případech je výpověď blízkých osob dokonce diagnosticky hodnotnější než samotný rozhovor s pacientem. Přesto bývají informace od příbuzných v praxi podceňovány.
Dalším problémem je přetrvávající zaměření na paměť jako hlavní kritérium kognitivního postižení. Tento přístup vede k systematickému přehlížení pacientů, u nichž je primárním problémem změna chování nebo úsudku. Typickým příkladem je frontotemporální demence, která se v počátečních fázích projevuje změnami osobnosti, impulzivitou nebo ztrátou sociálních zábran, zatímco paměť může zůstávat relativně zachovaná. Výsledkem je falešný pocit „normálního nálezu“. Pokud hledáme demenci jako hotový obraz, nacházíme ji pozdě. Skutečným cílem by měl být záchyt mírné kognitivní poruchy, tedy stavu, kdy pacient ještě funguje relativně samostatně, ale změny jsou již objektivně přítomné.
V praxi se opakují stejné chyby. Lékař považuje poruchy paměti za běžnou součást stáří. Ani lékař si kognitivní poruchy často nevšimne, natož rodina. Když si všimne, neprovede žádný kognitivní test. Pokud ho provede, použije jen jeden test, a ještě k tomu takový, který je pro pacienty jednoduchý, například známé zahraniční testy Test kreslení hodin, Mini-Cog nebo Mini-Mental State Examination. Poslední dva jsou překvapivě hrazené zdravotními pojišťovnami, i když nemají certifikaci Ministerstvem zdravotnictví ČR a z principu jednoduchosti nemohou zachytit počínající kognitivní deficity. Problémem je pak to, že při jejich „normálním“ výsledku lékař uzavře vyšetření jako normální stav. Na funkční schopnosti se lékař neptá systematicky a informace od rodiny bere s rezervou. Typickým příkladem je situace, kdy pacient projde základním screeningem a je označen jako „v pořádku“. Jenže právě zde může diagnostika selhat. Zmíněné jednoduché testy mají své místo, jejich senzitivita v časných stadiích je však omezená. Výsledkem je falešná jistota pro lékaře i pacienta.
Důsledky tohoto přístupu se v ordinaci neprojevují abstraktně, ale velmi konkrétně. Pacient nedodržuje léčebný režim, opakovaně přichází s dekompenzací chronického onemocnění, zapomíná na kontroly nebo nerozumí změnám v medikaci. Lékař často reaguje úpravou léčby, aniž by zohlednil, že příčinou nemusí být samotné onemocnění, ale kognitivní deficit. V důsledku toho dochází k opakovaným návštěvám, zhoršení zdravotního stavu i zbytečné zátěži zdravotního systému. Bez rozpoznání kognitivní poruchy se péče dostává do bludného kruhu: problém se řeší na úrovni diagnóz, nikoli na úrovni schopností pacienta.
Současný systém přitom vykazuje zvláštní paradox. Zaměřuje se na „časný záchyt demence“, tedy stavu, kdy už je pacient často závislý na pomoci druhých. Z pohledu klinické praxe to ale nedává smysl. Pokud chceme zachytit onemocnění včas, musíme hledat kognitivní poruchu ještě před vznikem demence. V současném systému přitom existují konkrétní výkony, které mají časný záchyt umožnit – například výkon 01026 zaměřený na časný záchyt demence v rámci preventivní prohlídky nebo výkon 01210 určený k vyšetření mentálních funkcí. Jak dlouhodobě upozorňuje profesor Aleš Bartoš na základě své klinické i výzkumné práce, nastavení některých výkonů i jejich návaznost neodpovídají realitě klinické praxe. Nástroje existují, jsou dostupné a hrazené, a jsou součástí úhradového systému, přesto se v řadě případů používají způsobem, který vede spíše k potvrzení „normálního stavu“ než k odhalení časného deficitu. Možná největší slabinou systému není nedostatek nástrojů, ale způsob, jakým je používáme.
Zásadní posun nastal v letošním roce, protože od 1. 1. 2026 mohou používat praktičtí lékaři další náročnější kognitivní testy, které jsou součástí výkonu zvaného Test mentálních funkcí v ordinaci praktického lékaře a jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Jedná se o komplexní a delší zahraniční Montrealský nebo Addenbrookský kognitivní test. Jejich kratší alternativou jsou původní české a inovativní testy Amnesia Light and Brief Assessment se zkratkou ALBA z počátečních písmen a test Pojmenování obrázků a jejich vybavení opět se zkratkou z počátečních písmen POBAV. Obě české metodiky byly certifikovány Ministerstvem zdravotnictví ČR. Pro praktické lékaře je nyní jejich provedení a vyhodnocení hrazeno zdravotními pojišťovnami. Jejich přínos spočívá především v záchytu časných změn, které při běžném rozhovoru unikají a nejsou při běžném klinickém vyšetření zjistitelné. Test ALBA spočívá v opakování krátké věty o šesti slovech, předvádění šesti gest podle instrukcí administrátora, jejich bezprostředním vybavení, a nakonec vybavení úvodní věty. Tímto jednoduchým způsobem bez pomůcek je možné vyšetřit dva druhy krátkodobé paměti rychle během dvou minut. Při testu POBAV je třeba nejdříve popsat jedním slovem 20 černobílých obrázků a vzápětí vzpomínat a znovu napsat co nejvíce názvů obrázků během jedné minuty. Tak je možné zhodnotit současně více kognitivních funkcí, jako je řeč, pojmenování, grafie, sémantická a krátkodobá paměť za 4–6 minut. Kombinace těchto testů poskytuje informaci, kterou samotný rozhovor ani jednoduché testy nenabídnou. Podrobné informace, včetně metodik, záznamových archů a možností zapojení, jsou dostupné na www.abadeco.cz.
Diagnostika však nekončí testem. Je nutné ji zasadit do širšího kontextu, který zahrnuje hodnocení soběstačnosti, laboratorní vyšetření a zobrazovací metody. Teprve kombinace těchto přístupů umožňuje smysluplnou interpretaci nálezu a další rozhodování. Včasný záchyt kognitivní poruchy má přímý dopad na další péči – umožňuje upravit léčbu, předejít chybám v medikaci, zapojit rodinu a plánovat podporu pacienta v každodenním životě. Naopak pozdní diagnostika často znamená řešení krizových situací, kterým bylo možné předejít.
Praktický postup při vyšetření pacienta s podezřením na kognitivní poruchu shrnuje přiložená infografika. Ukazuje, kde v běžné praxi diagnostika často končí, a kde by naopak měla pokračovat.
Současně probíhá sběr dat, který má zásadní význam pro zpřesnění diagnostiky. Elektronická verze testů ALBA a POBAV umožňuje vytvářet populační normy a zvyšovat přesnost interpretace výsledků.
Výzva pro klinickou praxi
Změna přístupu ke kognitivním poruchám nezačne novým doporučením ani dalším metodickým pokynem. Začne v ordinaci. Každý lékař má dnes možnost:
- systematicky se ptát na soběstačnost a každodenní fungování pacienta,
- aktivně pracovat s informacemi od rodiny,
- využívat krátké kognitivní testy v situacích, kdy klinický dojem nestačí,
- a v neposlední řadě přispět ke snadné budoucí detekci poruch paměti novou digitální aplikací albav.cz
Kognitivní poruchy jsou jedním z klíčových faktorů, které určují úspěšnost léčby napříč obory. Nástroje pro jejich včasný záchyt existují. Rozhodující není jejich dostupnost, ale ochota je používat. Pokud se spokojíme s rychlým dojmem a „normálním“ screeningem, budou pacienti selhávat při léčbě různých civilizačních, somatických a jiných onemocnění (hypertenze, cukrovka aj.). A to už není problém systému, ale naše rozhodnutí.
Prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D., působí na Neurologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Dlouhodobě se věnuje diagnostice, léčbě a výzkumu kognitivních poruch a demencí.
Založil a vede ambulanci pro poruchy paměti, kde během více než dvaceti let vyšetřil tisíce pacientů a opakovaně sledoval jejich vývoj v čase. Ve své práci propojuje klinickou praxi s výzkumem a zaměřuje se na časný záchyt kognitivních poruch. Výsledky své činnosti soustavně zveřejňuje v domácích a zahraničních časopisech, na konferencích a na internetové stránce: www.abadeco.cz. Jeho práce získala řadu ocenění.
Je autorem a spoluautorem původních českých testů ALBA a POBAV, které umožňují rychlé a citlivé vyšetření paměti a dalších kognitivních funkcí v běžné ambulantní praxi. Tyto metodiky certifikovalo Ministerstvo zdravotnictví ČR. Pro jejich správné provádění, vyhodnocování a interpretaci obou testů jsou na internetových stránkách www.abadeco.cz volně dostupné záznamové archy, české normy, odkazy na publikace, videoukázky testování reálných pacientů, dva online kvízy pro uživatele a odkazy na elektronické vzdělávací kurzy ke každému testu za 2 kredity od České lékařské komory na vzdělávacím portálu https://medicinskevzdelavani.cz/alba a https://medicinskevzdelavani.cz/pobav.
Veronika Nekvindová Hotová ve spolupráci s profesorem Alešem Bartošem
Literatura v redakci
Foto: archiv Aleše Bartoše
