Začátek letošního ledna v českém zdravotnictví odstartoval i novou éru péče o mužské zdraví, a to ambiciózním programem, jehož cílem je zajistit časný záchyt karcinomů prostaty. Síto organizovaného a zároveň stratifikovaného screeningu pomůže včas zahájit léčbu onemocnění, a tím zvýšit šanci na uzdravení pacientů.
O nutnosti prevence onemocnění, včetně onkologických, se napříč medicínou mluví dlouho, často a hodně. Jen málo hlasů v těchto debatách zpochybňuje pravidelný screening jako jeden z klíčů k úspěšné prevenci je. Ostatně s preventivními plošnými screeningy jsou už i u nás zkušenosti, o jejich efektivnosti vypovídají tvrdá data.
Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) je karcinom prostaty třetí nejčastější nádorovou příčinou úmrtí mužů v ČR, po karcinomu plic a tlustého střeva. Každý rok u nás karcinom prostaty postihne okolo 7 700 mužů, což je téměř třikrát více než před 20 lety. Přibližně 1 400 mužů ročně tomuto onemocnění podlehne. Alarmující je, že i přes veškerou osvětu onkologické prevence nemalá část těchto mužů mohla být diagnostikována až v pokročilém stadiu onemocnění – přišli pozdě. Realitou tak je, že více než 22 % mužů s tímto onemocněním je na karcinom prostaty diagnostikováno ve 3. nebo 4. stadiu onemocnění. Přímou úměru mezi časností záchytu onemocnění a šancemi pacienta nezpochybňuje nikdo, kdo respektuje evidence based medicine (EBM). Všichni také vědí, že když je karcinom prostaty diagnostikován až v pokročilém stadiu, je už léčba nádoru komplikovaná. A naopak, když je rakovina odhalena včas, nasazená léčba zvyšuje šanci na úplné vyléčení.
Hozená rukavice byla zvednuta
Zvyšující se incidence karcinomu prostaty musí být (a jsou!) výzvou pro zdravotnický systém. Ministerstvo zdravotnictví ČR proto reagovalo populačním pilotním Programem časného záchytu karcinomu prostaty. Praktičtí lékaři a urologové budou oslovovat muže od 50 do 69 let, jimž bude vyšetřena hladina prostatického specifického antigenu (PSA) z běžného odběru krve. Do programu časného záchytu karcinomu prostaty se zapojuje celá řada odborností – praktičtí lékaři, ambulantní urologové a radiologická pracoviště, biochemické laboratoře a pracoviště patologie. Pilotní fáze bude trvat nejméně 5 let, po nichž dojde k vyhodnocení stanovených cílů.
Nově zaváděný screening byl tématem Pražského urologického semináře, který proběhl 29. listopadu v pražském Lékařském domě. Pořadatelem vzdělávací akce byla Urologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha, odbornou garanci zajistil přednosta kliniky a předseda České urologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., MBA. V neposlední řadě je také odborným garantem projektu. Aby se nový screening svým dopadem vůbec mohl dostat ze stávající zóny „šedých“ screeningů, musely se do jeho přípravy a realizace k urologické společnosti nutně zapojit i další odborné společnosti a instituce – a to se podařilo.
Algoritmus nového screeningu
Přípravou programu bylo pověřeno Národní screeningové centrum (NSC) Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Role centra v realizaci programu časného záchytu karcinomu prostaty v českém zdravotním systému spočívá zejména v koordinaci programu, jeho monitoringu a vyhodnocení. O algoritmu nového screeningu za NSC hovořila MUDr. Marcela Koudelková, která je koordinátorkou tohoto programu. Cílovou populací programu jsou muži ve věku 50–69 let (+ 364 dní), bez anamnézy C61 (karcinom prostaty) a bez suspekce na něj. Podmínkou je, že v posledních dvou letech nebylo muži provedeno vyšetření PSA. Aktivním oslovujícím a zároveň edukátorem pacienta je praktický lékař, a to v rámci pravidelné preventivní péče, nebo urolog (u mužů v dispenzární péči pro jiné urologické onemocnění). Schéma programu ze zorného úhlu praktika je patrné z následujícího obrázku, obdobné je ale i pro urologa. „Teď jde hlavně o to převést co nejvíce mužů z neorganizovaného screeningu do organizovaného, bude k tomu i celá řada osvětových akcí, “ připomněl profesor Zachoval. Upozornil také, že ambulantní urolog, který bude chtít takto stát v první linii a odebírat PSA, si musí nasmlouvat se svou zdravotní pojišťovnou příslušný kód na odběr PSA v rámci screeningu (management).
Obr. 1 Algoritmus screeningu karcinomu prostaty – praktický lékař. Z údaje za šipkou vpravo dole vyplývá, že muži s PSA 3,0 µg/l a více budou došetření v ordinaci ambulantního urologa s certifikátem na provádění screeningového vyšetření prostaty. Zdroj: NSC ÚZIS
Obr. 2 Algoritmus screeningu karcinomu prostaty – ambulantní urolog. Zdroj: NSC ÚZIS
Každý začátek je z nějakého bodu
Důvody, které vedly k zavedení programu, přiblížil doc. MUDr. Štěpán Veselý, Ph.D. (Urologická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole). Prokázat smysluplnost screeningu karcinomu prostaty lze, ale není to elementární záležitost: Ze srovnání screeningových studiích z roku 2015 je patrné, že zatímco v Evropě tato studie ukázala přínos screeningu, v USA nikoli. Tamější urologická společnost proto nedoporučila v programu pokračovat – a následně se ukázalo, že došlo k významnému růstu incidence lokálně pokročilých a metastatických karcinomů prostaty. Jako pádný průkaz tohoto faktu už nemusela sloužit další studie, prokázala ji sama životní realita (real life situation), dodala tak jasný signál, že screening v nějaké podobě může mít svůj význam. Proto americká urologická společnost svůj názor na screening karcinomu prostaty zrevidovala a od roku 2018 ho doporučuje, ovšem na individuální bázi. Jeho smysl souvisí s biologií karcinomů prostaty, ten ve většině případů progreduje velice pomalu. Hodnocení screeningu karcinomu prostaty musí být dlouhodobé – odhad účinku screeningu roste přímo úměrně s délkou sledování pacienta. Dokazují to například výsledky ERSPC (European Randomised study of Screening for Prostate Cancer). Po 19 letech sledování měli muži zařazení ve screeningovém programu až o 50 % nižší pravděpodobnost, že dospějí do metastatického rozsahu onemocnění. Zásadně rozdílný dosah má dosud běžně praktikovaný „dobrovolný“ screening a screening organizovaný. „První, označovaný také jako „šedý“ se prováděl tak, že urolog pacientovi z příslušné skupiny v doporučených intervalech nechal stanovit PSA a podle nějaké hranice ho indikoval k biopsii. Tak se to dělalo dlouhé roky a tento poměrně primitivní způsob vedl k tomu, že víc než polovina biopsií byla provedena zbytečně a stanovených (nebo odhadnutých) overdiagnosis bylo také přes 50 %. To je neefektivní způsob a prokázat, že tento screening ,nějak‘ funguje, je velice složité,“ konstatoval docent Veselý.
Obr. 3 Sledovaná a očekávaná mortalita na karcinom prostaty – výsledky výzkumu v Göteborgu. Zdroj: Godtman R, Eur Urol, 2015
Graf dokládá, jak důležité je, zda je pacient účastníkem „dobrovolného“ nebo organizovaného screeningu. Zelená křivka je předpokládaný vývoj nádorově specifické mortality. U skupiny pacientů s „dobrovolným“ screeningem není patrný vliv na mortalitu, zatímco u pacientů, kteří byli zařazeni do organizovaného screeningu, mortalita významně klesla. „Už sama organizovanost screeningu má svůj nesporný impact na výsledek,“ vysvětlil přednášející.
Na řadě jsou i další stratifikace
Do kaskády vyšetření v rámci screeningu karcinomu prostaty byla na doporučení Evropské urologické společnosti i u nás zařazena magnetická rezonance, protože data ze studií jasně ukazují, že zařazení magnetické rezonance výrazně redukuje počet biopsií při srovnatelném počtu záchytů klinicky signifikantního karcinomu a výrazně redukuje nález klinicky nesignifikantního karcinomu. „A přesně to si od biopsie nebo obecně od časné detekce slibujeme. Zařazení magnetické rezonance jistě své opodstatnění má, ale je potřeba ještě vřadit stratifikaci, nějaké rozdělení pacientů, aby rezonance byla jen pro ty, kteří opravdu mají nějaké riziko přítomnosti klinicky signifikantního karcinomu. Další nevýhodou tohoto systému je, že celá řada pacientů, kteří mají výsledky z magnetické rezonance a nález v šedé zóně PSA3, také nemusí být ,kandidáty‘ na biopsii, i v tomto kroku by bylo z logiky věci výhodné nějak stratifikovat,“ pokračoval docent Veselý.
Profesor Hein van Poppel v roce 2021 publikoval v European Urology model strategie screeningu detekce karcinomu, který se podařilo prosadit u Evropské komise tak, aby se stal součástí screeningového doporučení Evropské unie. Jeho model je založený na stratifikaci a jde o všeobecně rozšířený diagram. PSA se podle něj nabírá v návaznosti na věk pacienta, při určité hodnotě se pak podle nomogramu a dalších parametrů stanovuje rizikovost pacienta. Rizikoví pacienti pak podstupují magnetickou rezonanci, další stratifikační krok určí, zda dojdou k biopsii. Tento model by pravděpodobně měl dosáhnout redukce počtu nadbytečných biopsií (nebo i obecně biopsií prostaty) na 50 %, při zachování detekční citlivosti. Do screeningu časné detekce vstupuje celá řada nových vyšetřovacích metod. Dokonce existuje i systém, který úplně vynechává PSA nebo biochemické markery, postavený je pouze na magnetické rezonanci. Otázkou podle docenta Veselého je, které metody a stratifikační modely jsou efektivní. Nové screeningové modely se učí s každým novým pacientem, umí si i vyhodnotit vlastní efektivitu. „To je podstata umělé inteligence a já si myslím, že umělá inteligence do screeningového systému vnese zcela nový řád a posun na novou úroveň,“ dodal přednášející.
Přesvědčíme se sami
Závěrem svého příspěvku docent Veselý nastínil možná „pro a proti“ organizovaného screeningu. V některých zemích a za některých podmínek bylo sledováno snížení mortality, což nelze paušalizovat a je otázkou, jestli bude fungovat konkrétně v naší republice. Magnetická rezonance snižuje počet provedených biopsií, to bylo samozřejmě vědecky prokázáno, ale je otázkou, jestli tento sympatický krok redukuje nádorově specifickou mortalitu v dlouhodobém měříku. Můžeme ale předpokládat pozitivní impakt. Úvaha o tom, že stratifikace pacientů snižuje overdiagnosis hodně vychází z logiky medicíny, snad je naše úvaha správná – uvidíme. Ošemetné by bylo kategorické tvrzení, že organizovaný screening snižuje náklady, otázkou by muselo být které a jak kalkulované, odpověď na to není úplně jasná. „Pokud chceme na tyto otázky znát jasné odpovědi, zbývá jedna možnost: Můžeme si počkat dvacet let, než ty studie, které probíhají, a probíhají ještě v jiných zemích za jiných okolností, ukážou nějaký výsledek, podle kterého se jednou zařídíme. Anebo zavedeme organizovaný screening a můžeme se o tom přesvědčit sami,“ shrnul docent Veselý.
Jana Jílková
Foto: archiv Romana Zachovala
