Jak funguje posudkové lékařství
Říká se, že nejčastějším tématem hovoru ve společnosti je počasí, ale možná to je nemoc a věci s ní související. Lidé jsou vyšetřováni, léčeni, ale někdy si pro trvalé poruchy zdraví také žádají o dávky sociálního zabezpečení. Tím se dostávají do kontaktu s lékařskou posudkovou službou, která je řízena Institutem posuzování zdravotního stavu (IPZS). Institut je jedním z orgánů sociálního zabezpečení, který vydává posudky pro účely sociálního zabezpečení a má celorepublikovou místní příslušnost. Řízen je Českou správou sociálního zabezpečení (ČSSZ). Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) je koncepčním orgánem a ponechalo si své posudkové komise pro některé odvolací postupy. Posudkové lékařství je v naší republice samostatnou lékařskou specializací, je i znaleckou specializací v oboru zdravotnictví.
Posudkoví lékaři pracují pro MPSV, pro ČSSZ, a hlavně pro IPZS. Institut vznikl v lednu 2024, předtím vydávaly posudky Okresní správy sociálního zabezpečení. Posuzovat pro IPZS může posudkový lékař nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník (ONZP). Podpůrnou úřednickou činnost v posuzovacích procesech zajišťují referenti oddělení LPS.
Stručně k vývoji systému
Historie sociálního zabezpečení v evropských zemích začíná na konci 19. století, kdy platil v Německu zákon o nemocenském a úrazovém pojištění dělníků, přičemž nemocenské pokladny měly své smluvní lékaře. V letech 1918–1919 byla v tehdejší ČSR poválečná nezaměstnanost a chudoba, což se vláda snažila řešit mj. uzákoněním státní podpory v nezaměstnanosti, úpravou dávek pojištění nemocenského, hornického, úrazového dělnického a dávek penzijního pojištění úředníků. Zásadnější změna se stala v říjnu 1924 vyhlášením zákona o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. V roce 1924 se jednalo o velmi moderní pojetí sociálního pojištění, které se sice v čase různě upravovalo, ale jehož principy trvají dodnes. Po sto letech má stále úřad, který vyplácí dávky, své zdravotnické odborníky pro posuzování poruch zdraví.
Co se skutečně posuzuje
Česká republika se stará o své zranitelné občany. Legislativa naší republiky umožňuje potřebným osobám získat různé příspěvky a dávky. Některé z těchto dávek a výhod lze získat jen v případě, že je stanoveným způsobem potvrzeno splnění určité, legislativou dané, zdravotní podmínky.
Zdravotnictví a orgány sociálního zabezpečení mají styčnou plochu tam, kde jsou výplaty dávek nebo poskytování výhod ze systému sociálního zabezpečení podmíněny poruchami zdraví. Principem posudkového lékařství je zhodnotit existující podklady a z nich vyplývající zjištění implementovat do platného právního rámce. Z uvedeného vyplývá, že opravdu není nutné klienta zvát k jednání na IPZS. Akutní stav v den vypracování posudku není pro posouzení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu rozhodující.
Pro účely sociálního zabezpečení se neposuzuje diagnóza, ale objektivně doložená funkční porucha zdraví způsobená nemocí nebo úrazem. Klient se stejnou nemocí i léčbou může být legitimně posouzen se zcela odlišným výsledkem. Porucha zdraví může být krátkodobá bez následků, ale i dlouhodobá s různými následky. Chronická porucha zdraví nemusí mít dopad na způsob života klienta, včetně jeho života pracovního. Na malá omezení by se měl být každý schopen adaptovat. Problém nastává v případě vzniku potřeby nějaké větší pomoci a v případě neschopnosti vydělávat si na živobytí vlastní prací.
Jaká je role ošetřujícího lékaře
Pacient, který žádá o dávku sociálního zabezpečení, je pro ošetřujícího lékaře (OL) stále pacientem, kterého vyšetří, nastaví mu léčbu a režimová opatření.
Pokud chce pacient dostat nějakou dávku nebo výhodu ze systému sociálního zabezpečení, musí si o ni obvykle podat žádost. Pro tyto účely už zdravotnictví neposuzuje. Podstatná je úplná a objektivní zdravotnická dokumentace, kterou si IPZS za úplatu vyžaduje od ošetřujících lékařů. Ošetřující lékař je pro IPZS nejen lékař praktický, ale každý lékař ze zdravotnictví, který vyšetřuje, vyšetřením zjišťuje a pro zjištěné nasazuje léčbu a nařizuje režimová opatření.
Jaké dávky se nejčastěji posuzují
Pokud se pojištěnec cítí býti invalidním, může si podat žádost o invalidní důchod. Pro přiznání invalidního důchodu však nestačí jen uznání invalidity, ještě musí být splněna podmínka dostatečné doby důchodového pojištění. Na webových stránkách ČSSZ je vše kolem podávání žádostí a posuzování srozumitelně vysvětleno.
Sociální zabezpečení znamená také dávky, které hradí stát a k jejichž výplatě není třeba žádné pojištění. Proto se souhrnně nazývají dávky nepojistné agendy. Tyto nepojistné dávky dosud vyplácí pobočky ÚP ČR, posudky vydává opět IPZS.
Z hlediska posudkové praxe však dominuje zejména příspěvek na péči.
Nejčastější žádost: příspěvek na péči
Posudků o závislosti na péči vydává IPZS více než pro účely invalidity. Způsob posuzování je vázán legislativou, tj. zákony a jejich prováděcími podzákonnými předpisy.
Od července 2024 došlo ke zvýšení druhého až čtvrtého stupně příspěvku na péči, od ledna 2026 se zvýšil příspěvek na péči vyplácený osobám s uznaným prvním a druhým stupněm závislosti na péči. Příspěvek na péči je určen osobě vyžadující trvale a každodenně pomoc nebo péči nebo dohled. Pro uznání nezvládání základních životních potřeb musí být prokazatelně zjištěna (vyšetřením ve zdravotnictví) těžká nebo úplná funkční porucha způsobující těžké snížení až vymizení schopností. Nezvládání se posuzuje ve vztahu k režimu nařízenému ošetřujícím lékařem a s využitím facilitačních pomůcek, ale i s využitím vybavení domácnosti či veřejného prostoru. Splnění zdravotní podmínky posuzuje lékař IPZS nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník IPZS, posudek vydává IPZS. Podkladem pro posouzení závislosti na péči je zdravotnická dokumentace a záznam ze sociálního šetření.
Od září 2025 je možné, aby byl příspěvek na péči III. stupně vyplácen obratem bez posudku od IPZS osobám v terminálním stavu. Popsaný zkrácený postup je určen pro osoby s předpokladem dožití jednoho roku na paliativní a symptomatické léčbě. Potvrzení o takovém stavu vydává ošetřující lékař, pokud má v zákoně vyjmenovanou odbornou způsobilost.
Jak se mění posudkové hodnocení s rozvojem medicíny
Posudek vydaný Institutem PZS může být s omezenou platností nebo s platností trvalou. Trvalá platnost posudku neznamená, že nemůže být kdykoliv vyvolána kontrola z moci úřední. Někdy to bývá spojeno se stabilizací stavu posuzované osoby, ale může to souviset také s pokroky medicíny.
Je řada nemocí, které byly před lety považovány za tzv. trvalé diagnózy a nyní jsou trvalými jen relativně a jsou léčitelné, nebo jsou dokonce vyléčitelné. Typickým případem je chronická virová hepatitida C nebo některé hematologické nemoci, ale i nemoci onkologické, neurologické. Endokrinologické nemoci vyžadující trvalou substituční léčbu mohou být bez komplikací, a tím bez posudkového dopadu. Pacient s epilepsií může být po efektivní operační léčbě nebo na nastavené medikamentózní léčbě bez záchvatů, a tím bez posudkového dopadu. Stále efektivnější jsou pomůcky pro osoby s poruchami sluchu, které vadu rehabilitují. Artrózou destruované klouby lze nahradit klouby umělými, které umožní návrat k užitné funkci a zbavení bolestí. To vše je při posuzování pro účely sociálního zabezpečení posuzovatel povinen zohlednit. Ošetřující lékař někdy do zprávy pro IPZS napíše, že nemoc jeho pacienta je trvalá, ale to neznamená, že je spojena s trvalou ztrátou funkčních schopností s posudkovým dopadem. Například ztrátové poranění končetin s moderní vysoce funkční protézou může umožňovat mobilitu s minimálním omezením nebo i pracovní schopnost, protože pro účely sociálního pojištění se hodnotí stav s pomůckami. Proč by stát cestou zdravotní pojišťovny investoval do pomůcky, když ne za účelem zlepšení funkčních schopností pacienta. S pokroky zdravotnictví se mění i posudkový náhled, ale nikoliv náhled laický a bohužel někdy ani náhled ošetřujících lékařů. Nejhorší pak je, pokud se ošetřující lékař vyjadřuje mimo svou odbornost a doporučuje něco, co uznat nelze.
Závěr
Pokud dojde po zhojení a základní rehabilitaci ke zlepšení funkčních poruch, musí dojít i ke změně posudkového hodnocení. Žádná prodělaná závažná choroba v anamnéze neznamená automaticky trvalou invaliditu ani jiné sociální výhody. Invazivní i konzervativní léčba je jistě ošetřujícími lékaři indikována za účelem navrátit pacienta do co nejnormálnějšího života: aby byl soběstačný, aby byl schopen práce.
MUDr. Jana Venclová,
ředitelka odboru LPS ČSSZ
Ilustrační foto: Shutterstock
Literatura:
Zákony ve znění pozdějších předpisů:
Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci
a provádění sociálního zabezpečení
Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění
Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění
Zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením
Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
Instrukce MPSV, metodické pokyny ČSSZ, metodické pokyny IPZS
