Sociálně-zdravotní pomezí je stále nedostatečně ukotvenou oblastí. Vymezení hlavních kritických bodů ovlivňujících dostupnost zdravotní péče v Česku pro lidi bez domova je vzhledem ke složitosti dané problematiky náročné, nikoliv však nemožné.
V Česku je přes 220 000 lidí registrováno „mimo byty a zařízení“, přičemž osob „bez střechy“ podle evropské typologie je více než 11 tisíc. Počet lidí bez domova stále stoupá v souvislosti s ekonomickou krizí či válkou na Ukrajině. Věkové rozložení stárnoucí populace a s ním spjatá zvyšující se potřeba chronických lůžek se reflektuje i ve skupině lidí bez domova. Tato skupina trpí zvýšeným výskytem chronických onemocnění, kožních a respiračních infekcí a také vysokou mortalitou. Přestože je duševní zdraví lidí bez přístřeší pod studovanou oblastí a výzkumy ukazují značnou heterogenitu, zdá se, že zastoupení psychiatrických nemocí je v této skupině vyšší než ve zbylé populaci. Také anekdotické zkušenosti z psychiatrických nemocnic ukazují, že lidé bez domova zde mají neúměrně velké zastoupení. Alarmujícím faktem je, že lidé s diagnózou Z59 (problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi) umírají průměrně o 15 let dříve než zbytek populace.
Bydlení & dekompenzace
Na zanedbaný zdravotní stav lidí bez domova má velký vliv samotné chybějící zázemí – střecha nad hlavou. Zdraví nedefinuje jen absence nemoci nebo zdravotních obtíží. Vliv na zdraví má mj. psychologická pohoda, kvalitní mezilidské vztahy, dostatek plnohodnotné stravy a vhodné hygienické podmínky. Všechny tyto determinanty se ovšem hůře uspokojují v nedůstojných životních podmínkách, které mnoho našich klientů dennodenně zažívá.
Politika Housing First (volně přeloženo jako „Bydlení na prvním místě“) by nejen zlepšila zdraví lidem ohroženým bezdomovectvím, skrytým i zjevným, ale také ulehčila českému zdravotnímu systému. Náklady na opakované hospitalizace dekompenzovaných lidí bez přístřeší mohou být v konečném důsledku mnohem vyšší než poskytnutí střechy nad hlavou. Nejvýraznějším příkladem Housing First v Evropě je přístup k problematice ve finských Helsinkách. Díky tamějšímu programu a následné podpoře zde došlo mezi lety 2008–2022 k poklesu počtu osob trpících dlouhodobým bezdomovectvím o 68 procent. Model je založen na premise, že bydlení je základní lidská potřeba a právo. Studie z Tampere uvádí úsporu řádově tisíců eur veřejných financí na osobu ročně mimo jiné z důvodu méně častých hospitalizací.
Ze zkušenosti klientů víme, že se opakovaně dostávají do situace bludného kruhu zdravotní (ne)péče. Mnozí lidé bez domova jsou polymorbidní a v dekompenzovaném stavu, což znemožňuje zařazení do většinové společnosti. Každý člověk má právo na neodkladnou péči, s odkladnou je situace pro lidi bez domova značně složitější. Takovému člověku je často poskytována pouze akutní péče či jednorázový výkon bez zajištění adekvátní dispenzarizace.
Lidé bez domova, kteří se opakovaně dostávají na nemocniční pohotovosti – typicky pro zhoršení chronického onemocnění, pády nebo ebrietu – jsou nákladně hospitalizováni. Následně jsou propuštěni zpět na ulici, kde není prostor pro řešení chronických nemocí či závislostí, znovu skončí na pohotovosti a ocitají se v bludném kruhu mezi nemocnicí a ulicí. Systémová řešení zcela chybí, což vede k pochopitelné frustraci všech zúčastněných. V naší praxi se nejčastěji setkáváme s chronickým bércovým vředem, jenž je vyjma nemožnosti ambulantní péče komplikovaný omezenou hygienou, nedostatečnou stravou, závislostmi a sekundárními infekcemi nezřídka ústícími v akutní zánětlivé stavy.
Cizinci & pojištění
Složitou problematikou jsou cizinci bez domova, u nichž se přidávají navíc překážky v podobě nejistoty ohledně rozsahu nároku na hrazenou péči, komplikovaná administrativa, jazyková bariéra a v části případů i faktická nepojištěnost. Chybějící pojištění vede k velké ekonomické náročnosti pro neziskové organizace, které se o tyto pacienty starají, například Armáda spásy hradí náklady na péči nepojištěných cizinců z vlastních zdrojů.
Navzdory častým domněnkám 91 procent osob bez přístřeší v Česku má české státní občanství, jsou tedy ze zákona zdravotně pojištěni. V českém systému se přesto často setkávají s odmítnutím poskytnutí péče s odkazem na chybějící pojištění. Dále se objevují zkušenosti s odmítnutím registrace nebo s administrativními překážkami, včetně požadavku na doklady, nebo mylná argumentace spádovostí. Takové situace dále posilují nedůvěru ve zdravotnický systém a mohou vést k neochotě vyhledat pomoc v budoucnu.
Překážky v péči & ztracení v systému
Lidé bez domova nám často popisují důvody, proč nechtějí navštívit zdravotní zařízení. Opakovaně slyšíme, že se stydí, protože se před návštěvou nemohou umýt a převléknout. Dále zaznívá obava ze stigmatizace a nepříjemného chování personálu na základě předchozí zkušenosti, či nedostatek financí, především na doplatky na léky. Chybějící doklady a výpisy ze zdravotnické dokumentace mohou značně komplikovat kontinuitu poskytnuté péče a zvyšovat bariéry mezi člověkem bez domova a poskytovatelem zdravotních služeb.
Zkušenost s lidmi bez domova je pro personál zatěžující a frustrující. Snadno se pak rozvíjí v cynismus, stereotypní uvažování a stigmatizující jazyk. Ve zdravotnických zařízení se stále setkáváme s pejorativními označeními, se zobecňováním na „líné a nezaměstnané“ či s přesvědčením, že život na ulici je vědomě zvolený životní styl. Bohužel se také setkáváme s poskytnutím horší zdravotní péče, než je standard. Pochopitelná frustrace z neexistujícího systémového řešení se pak obrací proti pacientům samotným.
Setkáváme se i se zdravotníky, kteří sice mají porozumění, provedou vše zcela správně, ale při propuštění dají doporučení, která jsou vhodná pro běžnou populaci, v podmínkách ulice však mohou být prakticky nesplnitelná. Může jít o pravidelné převazy, klidový režim, hydrataci, uchovávání léků, dietní opatření, kontroly glykemií, rekonvalescenci po infekci i docházení na kontroly. Řešení zdravotních obtíží ustupuje bezprostředním existenčním potřebám, jako je zajištění přístřeší, jídla, osobního bezpečí nebo ochrany před násilím a počasím. Pokud zdravotní problém člověku ještě umožňuje alespoň částečně fungovat, nebývá jeho řešení prioritou. To je důležité i pro interpretaci zvýšené noncompliance. Za nedodržováním doporučení často nestojí nezájem, ale střet mezi léčebným režimem a realitou života na ulici.
Mimo chybějící návaznost péče chybí i doporučení, jak k pacientům bez domova přistupovat. Například ve Velké Británii na to existují doporučené postupy. V neposlední řadě chybí i vzdělávání v této problematice. Troufáme si říct, že pokud by neexistoval spolek Medici na ulici, setkali bychom se s touto problematikou jen v pár odstavcích při učení na zkoušku z medicínského práva. Na postgraduální úrovni pak chybí vzdělávání úplně.
Street medicine & zahraniční praxe
Zdravotní péče o lidi bez domova vyžaduje komplexní přístup, v zásadě bychom ale mohli identifikovat dvě hlavní složky: nízkoprahová zdravotnická zařízení a poskytování péče přímo v terénu, tzv. Street Medicine. V současné době jsou v Praze pouze dvě nízkoprahové ordinace VPL, provozované organizacemi Naděje a Armáda spásy. Street Medicine zatím nemá v naší zemi ukotvení v legislativě.
Vzhledem ke složitosti situace fungování na ulici je třeba současně řešení z pohledu sociální práce, psychologické podpory, adiktologických intervencí a dalších. Po zdravotní stránce se jedná o polymorbidní pacienty, kteří potřebují často současnou péči dermatologa, stomatologa, gynekologa, psychiatra, chirurga i internisty. Dalo by se říci, že pro poskytování multidisciplinární péče by bylo třeba vlastní nízkoprahové nemocnice disponující všemi zmíněnými odbornostmi. Ve světě taková zařízení fungují, například v rámci BHCHP: Boston Health Care for the Homeless Program – více než 600 zdravotníků zde poskytuje péči v oblastech stomatologie, duševního zdraví, adiktologie a dalších.
Street Medicine je koncept, který vznikl v USA ve 20. století a postupně se rozšířil do dalších zemí. V současnosti najdeme zdravotnické terénní týmy kromě USA v nějaké formě například ve Velké Británii, Nizozemsku, Německu či Rakousku. Role Street Medicine je komplementární k nízkoprahovým ordinacím. Výše zmíněná BHCHP zahrnuje na jedné straně síť ordinací navázaných na hlavní budovu, kde je k dispozici přes sto lůžek, na straně druhé terénní týmy zdravotníků, kteří vyhledávají lidi přímo na ulici. Mohou tak rovnou v terénu řešit zdravotní i psychické obtíže, v případě potřeby mohou pacienta odvézt do nízkoprahové ordinace či umístit na lůžko. Tento model navíc umožňuje vybudování důvěry a vztahu mezi zdravotníky a lidmi na ulici, kteří tak spíše využijí zdravotnickou péči. Kromě toho BHCHP zprostředkovává článek v návaznosti péče, který u nás bolestně chybí –
case management, tedy zajištění, aby nedocházelo k výše zmíněnému bludnému kroužení.
Závěr
Péče o zdraví lidí bez domova je komplexní problematika, kterou lze řešit pouze systémově. Od rozšíření sítě nízkoprahových ordinací přes úpravy legislativního rámce k umožnění poskytování péče v terénu až po vzdělávání zdravotníků i studentů na všech úrovních. Jako kauzální řešení se jeví Housing First politika. S rozšířením tohoto konceptu v zahraničí se ukazuje, že „Housing is Healthcare“ neboli bydlení je klíčovou složkou péče o zdraví. Bez těchto změn bude zdravotnický systém i nadále řešit důsledky bezdomovectví převážně akutně, s vysokými ekonomickými náklady a za cenu zbytečné frustrace pacientů i zdravotníků.
Za spolek Medici na ulici David Tichý, Iva Pavelková a Albert Sekava
Ilustrační foto: Shutterstock
Literatura v redakci
