Indikace k obřízce
Obřízka je zcela jistě indikována při klinickém nálezu fimózy nebo neiatrogenní parafimózy, při recidivujících balanitidách a pro určité lokalizované patologické stavy předkožky, jako jsou například jizvy nebo bradavice (verruca). Dále by pak obřízka měla být nabídnuta muži v případě balanitis xerotica obliterans (BXO) nebo fimózy, která je refrakterní na konzervativní léčbu.
Techniky
V literatuře je popsáno velké množství různých technik a nástrojů včetně různých svorek, pomocí kterých lze obřízku provést. Jejich přehled uvádíme:
- zařízení Plastibell
- Gomcova svorka
- Mogenova svorka
- Tara klamp
- Smartklamp
- Shangův kroužek
- PrePex
- dorzální řez
- rukávová resekce (sleeve resection)
Anestezie
Při provádění obřízky je možné využít více typů anestezie včetně blokády dorzálního penilního nervu, kaudální epidurální analgezie a celkové anestezie.
Komplikace
Možnost výskytu komplikací se uvádí v rozmezí od 0,034 procenta do 7,4 procenta. Nejčastěji uváděnou komplikací je pooperační krvácení. To se obvykle vyřeší pouze převazem s malým tlakovým obvazem, ale uvádí se, že přibližně 0,5 procenta případů krvácení vyžaduje operační revizi. Dále je to výskyt bolesti nebo otoku po zákroku. Po opadu otoku si někteří pacienti stěžují na přítomnost nadbytečné zbytkové předkožky. Může dojít i ke srůstům preputia a glans penis, stenózy meatu uretry, vzniku uretrokutánní píštěle, infekci až nekróze,
případně iatrogenní hypospadii nebo epispadii.
Obřízka u kojenců a dětí
Americká pediatrická společnost (American Academy of Pediatrics – AAP) uvádí, že zdravotní výhody obřízky novorozenců mužského pohlaví převažují nad riziky, ale tyto přínosy nejsou dostatečně velké, aby bylo možné doporučit rutinní obřízku všech novorozenců mužského pohlaví. Obřízka novorozenců snižuje riziko vzniku infekcí močových cest v prvním roce života, nakažení virem HIV a dalšími pohlavně přenosnými chorobami, zhoubných nádorů penisu. Možnosti vzniku komplikací obřízky u kojenců a dětí jsou obecně malé a vzácné, pokud zákrok provede zkušený lékař za sterilních podmínek a při odpovídající anestezii. Míra komplikací je u novorozenců podstatně nižší než při zákroku prováděném v pozdějším věku. Důležité je informovat rodiče o výhodách a rizicích zákroku a doporučit jim, aby při rozhodování zvážili náboženské, etické a kulturní přesvědčení a zvyklosti.
Evropská urologická asociace (European Association of Urology – EAU) uvádí, že obřízka významně snižuje bakteriální kolonizaci žaludu penisu uropatogenními bakteriemi. Indikace pro obřízku dle EAU jsou symptomatická fimóza rezistentní na terapii a recidivující balanopostitida. K léčbě fimózy lze použít obřízku nebo preputioplastiku, v závislosti na preferencích lékaře. Při obřízce je předkožka zcela resekována, zatímco při preputioplastice je předkožka částečně zachována. Obřízka není indikována jako prevence karcinomu penisu. Kontraindikacemi obřízky jsou akutní lokální infekce, vrozené anomálie penisu, zejména hypospadie, epispadie a vrozené zakřivení penisu. Obřízka vyžaduje správný management léčby bolesti a použití anestezie. Jakýkoli zákrok provedený na předkožkovém vaku vyžaduje včasné sledování a kontrolu minimálně 4–6 týdnů po zákroku. Poslední aktualizace EAU z roku 2024 doporučuje nabídnout obřízku rodičům dítěte v případě symptomatické fimózy, přítomnosti balanitis xerotica obliterans (BXO) nebo fimózy nereagující na konzervativní léčbu. Dále je pak nutno doporučit obřízku kojencům s abnormalitami horních močových cest (vezikoureterální reflux nebo zadní uretrální chlopně) s rizikem recidivující infekce močových cest, pokud je fimóza spojena s jinou anomálií penisu, jako je vrozené zakřivení penisu (chorda), epispadie nebo hypospadie. Parafimózu lze léčit manuální repozicí a teprve v případě jejího neúspěchu přistoupit k operaci. Je důležité sledovat, zda nedochází ke spontánnímu vymizení asymptomatických prepuciálních adhezí, které se vyskytují téměř u všech dětí mužského pohlaví před pubertálním růstem nebo během něj. Teprve pokud tyto adheze nevymizí, je možno rodičům nabídnout operační řešení.
Obřízka u dospělých a adolescentů
Dle dostupných studií obřízka u dospělých a adolescentů snižuje riziko nákazy virem HIV a ostatních pohlavně přenosných chorob. Pokud je provedená v mladším dospělém věku, může snižovat riziko výskytu karcinomu penisu v pozdějším věku. Jiné výhody či rizika včetně mužských sexuálních dysfunkcí prokázány nebyly. Studie Masooda z roku 2005 uvádí, že obřízka snižuje bolest při pohlavním styku u 69 procent obřezaných mužů.
Závěr
Obřízka, ať už z kulturní, náboženské, či zdravotní indikace, může přinášet řadu výhod. Výzkumy ukazují, že obřízka je spojena s nižším výskytem některých infekcí, včetně sexuálně přenosných chorob a močových cest, a může též snižovat riziko vzniku rakoviny penisu. Kromě zdravotních přínosů se často obřízka stává součástí kulturní identity a tradice, což posiluje její význam v některých společnostech. Je však důležité přistupovat k problému obřízky s respektem k individuálním preferencím a přesvědčením, a to jak z pohledu zdravotních aspektů, tak i etických a právních otázek.
MUDr. Marek Broul, Ph.D., MBA, FECSM 1, 2, 3
1Sexuologické oddělení, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
2Urologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s., Nemocnice Litoměřice, o. z.
3Fakulta zdravotnických studií Univerzity Jana Evangelisty Purkyně
(literatura dostupná u autora)
