Spánková apnoe je téma, o kterém se v nedávné minulosti příliš nemluvilo a nebylo příliš známé. Jaká je definice této diagnózy?
Spánková apnoe je onemocnění charakterizované opakovanými pauzami dechu během spánku. Tyto pauzy mohou trvat od deseti sekund až do půl minuty a někdy se opakují i více než stokrát za noc. Narušují normální strukturu spánku a vedou k opakovanému probouzení, které si člověk ani nemusí uvědomit. Následkem těchto dechových pauz je chronická únava, poruchy soustředění, ranní bolesti hlavy a celkově horší kvalita života. Nejde však jen o nepříjemnost. Apnoe dlouhodobě způsobuje významné zvýšení kardiovaskulárních rizik, podporuje rozvoj hypertenze a přispívá k rozvoji dalších poruch.
Nejčastěji se vyskytuje obstrukční typ apnoe, kdy při spánku dochází ke kolapsu měkkých tkání v krku. Závažnost se hodnotí podle počtu apnoických pauz za hodinu spánku. Kromě obstrukčního typu známe také centrální a smíšenou apnoi. Centrální forma vzniká poruchou řízení dýchání v mozkovém kmeni a často souvisí se srdečním selháním nebo neurologickými onemocněními. Smíšená apnoe kombinuje oba mechanismy. Je důležité zdůraznit, že neléčená apnoe ovlivňuje nejen fyzické zdraví, ale i psychiku. Může zhoršovat úzkost, depresi, způsobovat změny nálady a negativně zasahovat do pracovního výkonu nebo partnerských vztahů.
prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Jak se apnoe diagnostikuje a je v Česku dost pracovišť, která se diagnostikou zabývají?
Diagnostika je dnes dobře etablovaná a relativně dostupná, i když regionální rozdíly stále existují. Zlatým standardem je polysomnografie, tedy komplexní spánkové vyšetření prováděné ve spánkové laboratoři. To sleduje dechovou aktivitu, saturaci krve kyslíkem, pohyby hrudníku, EEG i celkovou architekturu spánku. V klinické praxi spíše používáme tzv. limitovanou polygrafii, kterou může pacient absolvovat i doma. Ta zachytí většinu relevantních poruch dýchání ve spánku. Geografická dostupnost spánkových laboratoří je většinou dobrá, nicméně narážíme na čekací doby, které se v některých oblastech stále pohybují kolem šesti měsíců. Pozitivní je, že pneumologové i praktičtí lékaři častěji pracují s polygrafií a se screeningovými vyšetřeními, takže základní vyšetření lze provést rychleji a pacient se k diagnostice dostane dříve.
Jak časté je v praxi překrývání chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a syndromu spánkové apnoe?
Overlap syndrom, tedy souběh CHOPN a spánkové apnoe, je pravděpodobně častější, než si myslíme. Předpokládáme, že 10–15 procent pacientů s CHOPN trpí i apnoí, ale čísla mohou být ve skutečnosti vyšší. CHOPN i spánková apnoe sdílejí rizikové faktory, zejména kouření, obezitu, vyšší věk a zánětlivé změny v dýchacích cestách. Navíc obě choroby zhoršují okysličení organismu, takže pokud se spojí, vzniká kombinace, která výrazně zvyšuje zátěž pro kardiovaskulární systém i plíce. Pacienti s overlap syndromem bývají navíc typicky komplikovanější z hlediska celkového zdravotního stavu, protože často trpí dalšími komorbiditami, jako je cukrovka, hypertenze, ischemická choroba srdeční či obezita. Tato kombinace vytváří specifický fenotyp pacienta, u kterého je nutné pečlivěji volit léčebné strategie a sledovat dlouhodobé výsledky.
Proč je kombinace těchto dvou nemocí riziková z hlediska morbidity a mortality?
Pacienti s overlap syndromem mají jednoznačně horší prognózu než ti, kteří mají jen jednu z nemocí. CHOPN už sama o sobě vede k obtížnému dýchání a sníženému přísunu kyslíku. Když se k tomu přidají epizody noční apnoe, saturace klesají ještě více a často dramaticky. To vede k opakovanému stresovému zatížení organismu, aktivaci sympatického nervového systému a zvýšenému krevnímu tlaku. Tito pacienti mají také častější infekce a exacerbace CHOPN. Celkově je riziko hospitalizací i úmrtí významně vyšší. U těchto pacientů se mnohem rychleji rozvíjí plicní hypertenze a pravostranné srdeční selhání. Opakované noční epizody hypoxie rovněž urychlují aterosklerotické procesy, což zvyšuje riziko infarktu a mozkové mrtvice. Dlouhodobá noční hypoventilace může vést ke zvýšení hladin oxidu uhličitého a následnému zatížení mozku, což se může projevit zhoršením kognitivních funkcí nebo změnami chování.
Dá se říci, že se CHOPN a spánková apnoe (OSA) navzájem „zhoršují“?
Ano, a to hned několika způsoby. Obě tato onemocnění mohou vést k nedostatku kyslíku ve tkáních a to zejména v noci, kdy obě nemoci působí společně. CHOPN i OSA vedou také k systémovému zánětu, a to zejména když se organismus celou noc potýká s nízkou saturací kyslíkem. Mnohdy se tak dostává do bludného kruhu, kdy snížená aktivita vede ke zhoršení kondice, to zhoršuje příznaky CHOPN, a tím se zhoršuje i tolerance k apnoi.
Mnoho pacientů s CHOPN a spánkovou apnoe zůstává bez diagnózy, ví se, proč tomu tak je?
Apnoe se dlouho podceňovala, protože její příznaky byly většinou spojeny s chrápáním nebo jinými onemocněními. Mnoho lidí považuje chrápání za obtěžující, ale ne nebezpečné. U CHOPN zase pacienti často vnímají příznaky jako dušnost a kašel jako součást stárnutí nebo důsledek kouření, a neřeší je. K poddiagnostikování přispívá i to, že pacienti s CHOPN mají obvykle už tak výrazné dechové obtíže, že se lékař soustředí především na ně, a ne vždy pomyslí na možnou spánkovou poruchu. Hodně by pomohlo, kdyby se systematicky prováděl screening rizikových osob, zejména u pacientů s častými exacerbacemi, ranními bolestmi hlavy nebo výraznou denní ospalostí.
Jaké symptomy by měly praktické lékaře nebo jiné specialisty upozornit na možnost překryvu obou nemocí?
Velmi typická je kombinace denní spavosti, ranních bolestí hlavy, pocitu neosvěžujícího spánku a zhoršené tolerance námahy. U pacientů s CHOPN je důležité všímat si nočního zhoršení dýchání, častého buzení, epizod noční dušnosti a ranních desaturací. Někdy si všimneme, že jinak stabilní pacient má bezdůvodně kolísající saturaci nebo nečekaně vysoké hodnoty oxidu uhličitého v krvi, a to v ranních hodinách. Alarmující je také situace, kdy se stav pacienta zhoršuje navzdory optimální léčbě CHOPN, tehdy je vždy vhodné zvážit spánkovou apnoi.
Jaké jsou nejčastější diagnostické chyby nebo opomenutí, se kterými se v souvislosti s těmito dvěma diagnózami setkáváte?
Neřekl bych, že se nutně jedná o chyby, protože diagnostika je složitá. Jedním z nejčastějších úskalí je předpoklad, že únava u pacienta s CHOPN automaticky souvisí s jeho plicním onemocněním. Další problém je spoléhání se na denní saturace. Ty mohou být normální, i když má pacient v noci výrazné desaturace. Často se také stává, že praktický lékař odešle pacienta na spánkové vyšetření, ale zároveň nikdo nezkontroluje, zda nemá CHOPN, přestože pacient kouří dvacet let. Obojí se musí hodnotit společně, protože jedno bez druhého může vést k chybným závěrům.
Jaké jsou současné možnosti léčby CHOPN a spánkové apnoe?
U CHOPN je základem inhalační léčba zaměřená na rozšíření průdušek. Patří sem dlouhodobě působící bronchodilatancia, inhalační kortikoidy ve vybraných případech, plicní rehabilitace a důsledné zanechání kouření. U spánkové apnoe je nejúčinnější PAP terapie – přetlakový přístroj, který udržuje dýchací cesty otevřené.
U overlap syndromu je zvlášť důležité řešit obě onemocnění současně. Terapie je komplexní a je nutné brát v potaz celou řadu faktorů, jako jsou například hladiny krevních plynů, a to kyslíku a oxidu uhličitého. Někdy je také nutné nasadit terapii pomocí dvojůrovňového přetlaku, tzv. BPAP.
Jak významný efekt má léčba na prognózu pacientů s touto kombinací?
Zcela zásadní. Pacienti, kteří pravidelně používají PAP a mají dobře vedenou léčbu CHOPN, mají mnohem nižší riziko hospitalizací, srdečních událostí i úmrtí. Zlepšuje se jim kvalita spánku, nálada i celková kondice. Po zaléčení těhto dvou nemocí se často výrazně zlepší kvalita života pacientů. Rozdíl mezi léčeným a neléčeným overlap syndromem může být skutečně dramatický.
Vnímáte v praxi dostatečnou adherenci pacientů k léčbě? Jak ji lze zlepšit?
U PAP terapie vídáme určité problémy: někomu vadí maska, jinému zvuk přístroje. Proto je důležité věnovat dostatek času edukaci a výběru vhodné masky. Když je zařízení správně nastavené a pacient rozumí tomu, proč ho používá, adherence je výrazně lepší. U CHOPN je nejčastější potíží špatná inhalační technika, kterou musíme pravidelně kontrolovat, a non compliance s terapií. Celkově je klíčová trpělivá komunikace, podpora a důraz na to, že léčba má přímý dopad na každodenní kvalitu života pacientů.
Velkým tématem dnešní doby je očkování. Která očkování by podle vás měla být pro pacienty s CHOPN a apnoe samozřejmostí?
Jednoznačně očkování proti chřipce a pneumokokům, protože respirační infekce mohou u CHOPN způsobit závažné komplikace. Doporučujeme také očkování proti covid-19 a RS viru.
Uměl byste zhodnotit informovanost veřejnosti o CHOPN a spánkové apnoi? Zlepšuje se situace v tomto směru?
Pomalu se zlepšuje, ale stále je nedostatečná. CHOPN je často vnímána jako nemoc kuřáků, kterým se ‚nedá moc pomoci‘, což není pravda. Apnoe je zase považována za nepříjemné chrápání, ale mnoho lidí netuší, že může zásadně ovlivnit zdraví srdce a mozku. Vítám každou osvětovou aktivitu, články v médiích, rozhovory či kampaně zdravotních pojišťoven. Čím dříve lidé pochopí, že únava a chrápání nejsou normální, tím větší je šance na prevenci komplikací.
Zastavme se u kouření, které je významným rizikovým faktorem obou nemocí. Jaké zkušenosti máte s odvykacími programy u pacientů s CHOPN a apnoe?
Pacienti s CHOPN nebo apnoe často sami cítí, že by měli přestat, ale potřebují konkrétní, strukturovanou pomoc. Nejúčinnější je terapie v některé z poraden pro odvykání kouření. Závislost na tabáku patří k jedněm z nejsilnějších a nejobtížněji léčitelných.
Hodně se nyní mluví o vapování. Je menším zlem než kouření, nebo, jak ukazují nové studie, je spíše problémem prodlužujícím závislost?
Vapování sice eliminuje některé toxické látky z cigaretového kouře, ale nikotinová závislost zůstává. Dnes také ještě přesně nevíme, jaké dlouhodobé následky bude vapování mít. Zejména mladí lidé budou mít tendenci si díky vapování vypěstovat silnou závislost na nikotinu. Z mého pohledu to není cesta k odvykání, ale spíše prodlužování problému.
Jakým způsobem by měl zdravotník s pacientem o kouření hovořit, aby zvýšil šanci na úspěšné odvykání?
Nejdůležitější je reálně si popsat skutečnost a stanovit si cíle. Odvykání kouření rozhodně není snadné a většina pacientů, kteří se snaží odvykat kouření za pomoci pneumologa, již za sebou má celou řadu negativních pokusů. Máme k dispozici několik farmak, která můžeme pacientům nabídnout. Tyto léky pomáhají přestat kouřit a výrazně zvyšují účinnost odvykání. Bohužel tato stále zústává cca na úrovni 40 procent.
Petra Hátlová
Foto: archiv Milana Sovy a Shutterstock
