Hemofilie je známá jako nemoc králů, která se sňatky mezi královskými rodinami rozšířila po Evropě. První zmínky o nemoci, která se projevuje poruchou srážlivosti krve, spadají do 2. století našeho letopočtu. Kolika lidí v Česku se nyní týká? Jsou vystopované rodiny, kde se vyskytuje?
V Česku se nachází kolem jednoho tisíce jedinců s hemofilií a jejich rodiny jsou kompletně – i geneticky – vyšetřené. V rodině se vždy dědí stejná tíže hemofilie a dědičnost je vázaná na ženský pohlavní chromozom X – ženy jsou tudíž přenašečkami. Muži mohou hemofilií onemocnět, ale nepřenáší ji. Monitorování výskytu hemofilie je například vhodné, když si přenašečka přeje založit rodinu. V případě novorozence mužského pohlaví existuje 50procentní pravděpodobnost, že bude trpět hemofilií. Z odběru periferní krve přenašečky je možné dědičnost predikovat a žena se může rozhodnout, zda se chce stát maminkou. Nicméně je třeba mít na zřeteli, že asi čtvrtina hemofiliků má negativní rodinnou anamnézu, to znamená, že nikdo z předků hemofilií netrpěl. Mutace se v rodině může objevit de novo. Proto hemofilie byla, jest a bude v lidské populaci a nemůžeme ji zcela vymýtit, protože ve čtvrtině případů je zatím nepredikovatelná.
Ještě před několika desetiletími vedla hemofilie často k těžkému poškození kloubů a invaliditě. Dnes je to jinak. Co přineslo ten obrat?
Dříve skutečně měli pacienti s těžkou formou hemofilie opakované krvácení do nosných kloubů, což vedlo k hemofilické artropatii, která pak značně limitovala pohyblivost jedince, a řada z nich skončila na invalidním vozíku. První změna přišla po roce 1990, kdy se substituční terapie příslušným faktorem stala široce dostupnou. Terapie měla formu koncentrátů, které umožnily dodat příslušný koagulační faktor, který jedinci chybí, tedy faktor VIII v případě hemofilie A nebo faktor IX v případě hemofilie B. Do té doby dostávali nemocní plazmu, která nebyla virucidně ošetřená. Navíc bylo potřeba podávat velké objemy, což pro četné alergické reakce nebylo možné. Proto se i běžné procedury, jako byla extrakce zubu, staly pro nemocného vždy velmi nepříjemnou záležitostí. V polovině devadesátých let se pak zavedla tzv. terapie podle potřeby, kdy léky měli nemocní doma a aplikovali si je hned při prvních příznacích krvácení. Okamžitost podání léků značně snižovala riziko kloubního poškození. Dalším pokrokem bylo zavedení pravidelné profylaktické léčby. Ta nepřetržitě udržuje plazmatickou hladinu chybějícího koagulačního faktoru nad jedním procentem s cílem eliminovat spontánní kloubní krvácení. V posledních necelých deseti letech se péče o hemofiliky posunula ještě dále, a sice díky terapii, která již nenahrazuje přímo chybějící faktor. Působí jiným mechanismem, a to přemostěním chybějícího faktoru VIII. Navíc je aplikována podkožně, v týdenních až měsíčních intervalech, což výrazně zvyšuje komfort nemocného. A v neposlední řadě je nejnovějším hitem opět faktorová terapie, která má ovšem velmi dlouhý poločas faktoru VIII, takže zde by už ke krvácení do kloubů nemělo docházet vůbec.
prof. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
Mladší generace hemofiliků už často spontánní krvácení do kloubů nezažila. Znamená to, že se onemocnění posouvá z „limitující diagnózy“ k chronickému, dobře kontrolovanému stavu?
Ano, můžeme to tak označit. Díky moderní léčbě vedou dnes jedinci s hemofilií totožný život jako lidé bez hemofilie. O tom je potřeba šířit povědomí, protože stále existuje mnoho mylných předsudků. Nicméně je třeba zdůraznit, že u jedinců s hemofilií je onemocnění sice pod kontrolou, ale stále zde existuje riziko krvácení, i když ne již spontánního. Toto riziko vzniká například při nehodách nebo úrazech a podobně.
Mohl byste popsat základní typy léčby hemofilie, které jsou v současnosti dostupné pacientům v Česku?
Jedná se o dvě již zmiňované terapie – nefaktorová a faktorová s dlouhým poločasem faktoru VIII. Kromě toho přibývá přípravků, které jsou nefaktorové a vedou k navození jiné balance v systému hemostázy. Tyto nefaktorové přípravky jsou vhodné jak pro nemocné s hemofilií A, tak B, a to i s inhibitorem. Inhibitor je protilátka, která brání účinku aplikovaného faktoru, a proto je nefaktorová terapie přelomová právě pro nemocné s inhibitorem. Nabídka jak faktorových, tak nefaktorových přípravků je dnes opravdu široká. Kromě toho byla ve světě již provedena genová terapie. Ta využívá vektory asociované s adenovirem k doručení funkční kopie genu do jaterních buněk. Játra pak začnou produkovat vlastní koagulační faktor, což může vést k dlouhodobému zlepšení hemostázy. Genová terapie vykazuje lepší výsledky u hemofilie B než u hemofilie A. Nicméně je to velmi drahá terapie, a přitom bohužel stoprocentně nezaručuje dlouhodobou produkci chybějícího faktoru. V Česku toho času zatím není genová terapie dostupná. Nejen kvůli ceně a nejistým výsledkům, nýbrž taky proto, že není vhodná pro každého jedince a nebyla zde schválená příslušnými autoritami.
Jak důležitý je individualizovaný přístup k léčbě hemofilie?
Velmi důležitý. Každý jedinec má svůj životní styl, co se týče například sportovní aktivity, rizika úrazů a podobně, takže se snažíme po domluvě s ním „ušít terapii na míru“. Při volbě terapie musí lékař s pacientem důkladně probrat možnosti a vysvětlit přínosy a eventuální limity té které terapie. U nás v dospělém centru toto provádíme v 18. roce věku, když pacienti přecházejí z dětské kliniky. Když pacient dojde k závěru, že mu konkrétní nasazená terapie nevyhovuje, lze přejít k jiné, ale je lepší se těmto změnám vyhnout.
Jaké faktory zohledňujete při volbě konkrétního léčebného režimu?
Jednoznačně preferenci nemocného a jeho životní styl. Z druhů a míry jeho aktivit vyplývá riziko krvácení, a to je určující pro výběr terapie. V dnešní době existují dvě již popsané možnosti: nefaktorová terapie, která nemocného „posouvá“ do oblasti mírné hemofilie, a faktorová terapie s extra dlouhým poločasem, která poskytuje vyšší ochranu před krvácením. Rozdíl pak spočívá v aplikaci. Nefaktorová terapie se aplikuje podkožně v delších časových intervalech, naproti tomu faktorová s extra dlouhým poločasem jednou týdně, a to nitrožilně. Takže časové možnosti i stav žilního systému mohou při volbě terapie hrát pro nemocného roli.
Profylaktická léčba dnes umožňuje krvácení předcházet. Jak tento přístup proměnil dlouhodobou prognózu pacientů s hemofilií?
Fundamentálně. Díky profylaktické léčbě žijí dnes pacienti s hemofilií zcela plnohodnotný život jako zdraví lidé a nečelí spontánnímu krvácení, které by mohlo klouby nenávratně poškodit a omezit pohyblivost.
Jak se díky pokrokům v léčbě změnil každodenní život pacientů? Mohou dnes pracovat bez omezení a věnovat se běžným pohybovým aktivitám?
Ano, dělají všechny možné druhy sportu a také výběr povolání je téměř neomezený. Z toho důvodu je potřeba informace o pokrocích v léčbě šířit, aby nedocházelo k nedorozuměním a předsudkům, které pak mohou třeba vést ke znevýhodnění na pracovním trhu. Zaměstnavatelé mají například strach z nadměrných absencí, když se u nich hemofilik uchází o pracovní pozici.
Existují stále situace nebo typy aktivit, které pacientům s hemofilií nedoporučujete? Jak se hledá rovnováha mezi bezpečností a kvalitou života?
Každý jedinec je originál a má své představy o životě a o tom, co je bezpečné či ne, tak jako všichni lidé. V každém případě nejsou pro hemofiliky vhodné kontaktní či bojové sporty, respektive všechny sporty s rizikem krvácení do centrálního nervového systému. Ale pohyb jako takový nepředstavuje hrozbu. Mezi nemocnými s těžkou formou hemofilie najdeme klidně profesionální cyklisty nebo fotbalisty. V konečném důsledku si režim a rovnováhu nastolí každý pacient podle svých představ.
Je nějaký rozdíl v péči o dětského a dospělého pacienta s hemofilií?
Po stránce lékařské není ve výběru léků rozdíl. Liší se to jen ve výběru ze strany pacienta. Zatímco dospělí nemocní si již o všem rozhodují sami, u nezletilých mají na rozhodování spoluúčast rodiče. Každopádně věk pacienta neovlivňuje fungování jednotlivých terapií.
Jak důležitou roli hraje fyzioterapie, zejména u pacientů s již vzniklým kloubním postižením?
Fyzioterapie hraje podstatnou roli, protože je nutné se o muskuloskeletální aparát starat, aby nedošlo k úplnému ztuhnutí kloubu. Usilujeme o zachování co největšího pohybového rozsahu a svalové síly. Bohužel máme v Česku v oblasti fyzioterapie u pacientů s hemofilií velké rezervy. Existuje totiž málo odborníků, kteří se touto problematikou zabývají. V oblasti rehabilitace po operacích kloubů je situace lepší, nicméně ta se týká spíše starších nemocných.
Je péče o pacienty s hemofilií centralizovaná a dostanou se k moderní terapii všichni pacienti? Je u nás léčba dostupná všem?
Péče se soustřeďuje do jednotlivých center, která jsou rozumně distribuována po celém Česku a k terapii mají všichni nemocní dobrý přístup. Dříve vzhledem k pohybovým omezením byli většinou celý život vázáni na jedno centrum. Ale dnes, když žijí normální život a daleko více cestují, si mohou vybírat. Navíc v případě cestování se mohou obrátit i na centrum v zahraničí, v destinaci, kam jedou.
Chronická onemocnění vedou k velké psychické zátěži, jak tomu je v případě tohoto onemocnění? S jakými problémy se pacienti a jejich rodiny po psychické stránce potýkají nejčastěji?
Pacienti našeho centra jsou stále konfrontováni s nepochopením a neadekvátním posuzováním svého onemocnění, dokonce i ze strany zdravotníků. Pacienti jsou často považováni za „handicapované“, ačkoliv vedou opravdu plnohodnotný život. Proto je nezbytné nadále šířit pravdivé informace o současné situaci, která tomuto starému stereotypu neodpovídá, a odbourávat předsudky, které bývají často škodlivé a stigmatizující.
Jaký význam má pro pacienty s hemofilií komunitní podpora a sdílení zkušeností mezi pacienty a rodinami v rámci pacientských organizací?
V našem centru pořádáme setkání s nemocnými při příležitosti Světového dne hemofilie a to vždy, když se objeví něco nového v terapii. Existuje také Český svaz hemofiliků – pacienti se můžou stát členy a ti pak mezi sebou komunikují a sdílí své zkušenosti, kontakty na odborníky a podobně. Záleží zcela na rozhodnutí pacientů, do jaké míry se chtějí zapojit. O aktivitách Českého svazu hemofiliků si každý může přečíst na jejich webových stránkách. Vydávají například identifikátory pro nemocné. Jedná se o náramek či průkaz, který pacienti nosí u sebe a na kterém se přesně uvádí jejich diagnóza a speciální manuál, jak poskytnout dotyčnému při úraze pomoc. U jedinců s hemofilií mohou mít totiž úrazy závažnější, nebo i dokonce fatální důsledky, a tito jedinci proto potřebují specializovanou péči. Já svým pacientům doporučuji, aby se o svazu informovali, protože z něj mohou čerpat řadu užitečných informací a služeb.
Kam si myslíte, že by se mohla v budoucnu posunout léčba?
Odborníci budou vyvíjet přípravky s ještě lepším profilem a terapie se bude zefektivňovat. Doufám, že také dojde ke zjednodušení genové terapie a zlepšení jejích výsledků a budeme ji moci v Česku taky provádět. Věřím, že je na společné cestě v „boji proti hemofilii“ na co se těšit.
Petra Hátlová
Foto: archiv profesora Petra Dulíčka
