Nastavení správného algoritmu u vyšetření pacienta s podezřením na maligní melanom je z hlediska diagnostiky a následné terapie zásadní. Ne vždy ale probíhá optimálně, což může přinést celou řadu komplikací jak pro ošetřujícího lékaře v ambulanci, tak pro pacienta samotného. Cesta pacienta s melanomem má svoje pravidla a důkladně se jí věnují i Klinická doporučení pro diagnostiku a terapii melanomu, která byla nedávno uveřejněná na webu kdp.uzis.cz. Jako styčný důstojník v algoritmu cesty pacienta funguje dermatolog, který jednotlivé kroky řídí.
Dermatoskopie a histologie jako první
Pokud dermatolog pojme podezření na maligní melanom, měl by lézi také neodkladně vyšetřit pomocí dermatoskopu, ať už ručního, či digitálního. U nás na pracovišti vyšetřujeme dermatoskopicky všechny méně i více podezřelé léze. Ne každý melanom je možné přesně diagnostikovat pouhým okem, protože klinicky se může jevit zcela netypicky.
Dermatoskopie odhalí i klinicky nesuspektní léze a může provést lepší diagnostiku u projevů nejasné povahy, také může odlišit primární melanom od metastázy, což je velké pozitivum, protože tato diferenciace bývá obtížná i pro histologa. Díky dermatoskopu je možné např. v nejasných případech akrálních lézí osvětlit, kdy jde o hemoragii, benigní akrální névus, a kdy už pracujeme s akrolentiginózním maligním melanomem, u které- ho může být v dermatoskopu patrný šedý závoj či radiální proudění v periferii.
Pokud s pomocí dermatoskopu dojde k vyslovení podezření na diagnózu maligní melanom, přichází na řadu excize a odeslání vzorku na histologii. Ta potvrdí, či vyvrátí podezření vyslovené v sambulanci. V případě potvrzení diagnózy se zahájí terapie, případně se pacient dispenzarizuje. V současné době je na dermatologická oddělení a kliniky vyvíjen velký tlak na dispenzarizaci pacientů s potvrzenou diagnózou maligního melanomu. Když se podíváme na jeho incidenci, je v České republice ročně diagnostikováno přes 2700 nových případů tohoto onemocnění. Prevalence žijících pacientů s melanomem je v České republice asi 28 tisíc a je předpoklad, že se čísla budou ještě zvyšovat a pacientů s nutností dispenzarizací bude přibývat.
Zásadní je šíře lemu
Na trase pacienta od diagnostiky k léčbě by měl znaménko první vidět dermatolog, ten by podle našeho algoritmu měl odeslat pacienta k chirurgovi. Opačná cesta není správná. Dermatolog by měl pacienta odesílat k chirurgovi s jasným doporučením, jak lézi excidovat. Dermatochirurg či chirurg tedy útvar vyřízne na základě doporučení dermatologa. V případě, že je nutné v rámci diagnostiky provést i biopsii sentinelové uzliny a také nastavit adjuvantní léčbu, odesílá dermatolog pacienta do dermatoonkologického nebo komplexního onkologického centra. Dermatolog a onkodermatolog by měli po celou dobu zůstávat těmi, kdo rozhodují o následném postupu léčby.
Potíže mohou nastat v okamžiku, kdy pacient přijde nejprve k chirurgovi a až následně k dermatologovi. Problém je, pokud chirurg zvolí již primárně tzv. široký lem excize bez možnosti následného spolehlivého detekování a vyšetření sentinelové uzliny.
V dobře nastaveném algoritmu má být prvním krokem takzvaná bioptická excize, to znamená vyříznutí celé podezřelé léze, ale bez širokého ochranného lemu. Teprve po určení tloušťky nádoru (index podle Breslowa) se určuje velikost lemu a posuzuje se nutnost odebrání a vyšetření sentinelové uzliny.
Často také dochází k prodlení mezi excizí tumoru a biopsií sentinelové uzliny. Pokud je tato uzlina odstraněna až s odstupem několika měsíců, nemusí být indikována z důvodu příliš dlouhého časového odstupu. Špatným managementem se může stát i to, že se pacient ztratí ve zdravotnickém systému, ale čas běží a pacient vyhledá dalšího odborníka, až když má nějaký problém.
Pokud je Breslow menší než dva milimetry, je doporučený lem excize jeden centimetr. Pokud je Breslow větší než dva milimetry, tak se doporučuje ochranný lem dva centimetry.
Odstranění sentinelové uzliny podle velikosti indexu Breslowa
Jsou i jiná pravidla pro biopsii sentinelové uzliny. Její odstranění zatím běžně indikujeme při indexu Breslowa větším nebo rovném jednomu milimetru. Podle nových AJCC guidelines (verze 8)jsou ale kritéria přísnější a zvažujeme biopsii i u pacientů, kteří mají index Breslowa nižší než 0,8 milimetrů a ulceraci, anebo u pacientů, kteří mají index Breslowa 0,8–1 milimetr s ulcerací nebo bez ní.
Věk je dalším faktorem, který rozhoduje o provedení biopsie sentinelové uzliny u melanomu s tloušťkou pod 1 mm. Pokud jde o mladšího pacienta, tak je vyšší pravděpodobnost, že sentinelová uzlina bude infiltrována maligním melanomem, proto u mladších pacientů volíme tento výkon častěji. Naopak sentinelovou uzlinu zpravidla nevyšetřujeme při věku od osmdesáti let výše, u polymorbidit, vyššího ECOG/ PS – vyšší či roven dvěma a nízký index Breslowa.
Před vyšetřením sentinelové uzliny by měl být proveden staging, u pacientů se stadiem pT3a stačí provádět před vyšetřením sentinelové uzliny pouze ultrazvuk spádových uzlin a břicha a rtg plic. 21. rizikovějších pacientů s indexem Breslowa 2 až 4 s ulcerací, ve stadiu pT3b, provádíme kromě ultrazvuku spádových uzlin i celotělové CT. U nás na klinice přistupujeme i k magnetické rezonanci.
Pokud je sentinelová uzlina negativní, pacienta sledujeme, při pozitivní indikujeme adjuvantní imunoterapii nebo cílenou adjuvantní léčbu. Adjuvantní terapií jsou zajištěni pacienti, kteří mají rizikový maligní melanom, konkrétně tedy ve stadiu III (IIIA, IIIB, IIIC nebo IIID), kterým léčbu nabízíme z důvodů snížené pravděpodobnosti přežití 5/10 let. Do této terapeutické indikace se v brzké době budou zahrnovat i pacienti ve stadiu IIB a IIC.
Od dermatoskopu po onkologické centrum
Dermatoskopické vyšetření je indikováno u každého pacienta s podezřelou pigmentovou lézí. Chirurgická excize by měla být provedena či indikována dermatologem, histologické vyšetření každého excidovaného projevu by mělo proběhnout bez prodlení a každý pacient by měl být sledován konkrétním dermatologem s možností návaznosti na komplexní onkologické centrum.
Petra Hátlová
Foto: Archiv Moniky Arenbergerové
