Zdravotnický systém se dlouhodobě potýká s nedostatkem personálu, stárnutím zdravotnických pracovníků i rostoucím počtem chronicky nemocných pacientů. Jednou z cest, o nichž se v současnosti diskutuje, je širší zapojení sester do klinické péče a zavedení takzvané pokročilé ošetřovatelské praxe (advanced practice nursing). Tento model je v různých podobách využíván v řadě evropských zemí a jeho cílem je lépe rozdělit práci v multidisciplinárním zdravotnickém týmu.
Diskuse se vede například o možnosti, že by vysoce kvalifikované sestry samostatně prováděly některé odborné činnosti, podílely se na sledování chronických pacientů nebo indikaci vybraných vyšetření. Změny souvisejí také s připravovanou novelou zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, která má nově definovat vzdělávání i kompetence jednotlivých profesí.
Názory na rozsah těchto změn se však výrazně liší. Zatímco část odborné veřejnosti považuje posílení role sester za nezbytný krok ke zvýšení dostupnosti zdravotní péče, jiní upozorňují na možná rizika spojená s převodem některých činností z lékařů na jiné zdravotnické profese.
Redakce časopisu Zdravotnictví a medicína proto oslovila zástupce profesních organizací, státní správy i politické reprezentace, aby představili svůj pohled na připravované změny a jejich možné dopady na české zdravotnictví.
Mgr. Alice Strnadová, MBA, ředitelka Odboru zdravotnických povolání, MZ, hlavní sestra ČR
Foto: archiv Alice Strnadové
V jaké fázi je příprava případných legislativních či metodických změn?
V rámci posilování role sester v českém zdravotnictví připravujeme zakotvení pokročilé praxe (APN) v legislativě, aby sestry s vyšší kvalifikací mohly převzít část klinické agendy tam, kde je to bezpečné a efektivní. S tím souvisí i nový vzdělávací model, který propojí specializační vzdělávání s moduly a certifikáty a umožní sestrám rozvíjet odbornost cíleně podle potřeb praxe. Počítáme také s přechodným obdobím odborného dohledu pro začínající APN, aby měly dostatek času získat jistotu v nové roli. Součástí změn je i jasné vymezení kompetencí v postupech a dokumentaci, což zvýší právní jistotu i samostatnost sester.
Je však potřeba říci otevřeně, že každá taková změna vyžaduje úpravu několika právních předpisů, a to nikdy není jednoduchý ani rychlý proces. Změny se dotýkají zákonů i prováděcích předpisů upravujících vzdělávání, rozsah kompetencí i organizaci péče, je tedy nezbytné, aby na nich panovala shoda nejen mezi odbornými společnostmi a ministerstvem, ale také mezi zákonodárci. Přestože je cesta někdy složitá, výsledkem jsou kroky, které jednoznačně pomohou zlepšit dostupnost i kvalitu péče a zároveň dávají sestrám prostor využít jejich odborný potenciál.
Jaké konkrétní oblasti kompetencí jsou z pohledu ministerstva zdravotnictví diskutovány?
Sestry v pokročilé praxi (APN) by mohly například samostatně indikovat některá vyšetření, kontrolovat a sledovat nemocné s kompenzovaným chronickým onemocněním, například pacienty s diabetem, hodnotit soběstačnost pacienta v domácím prostředí a podle toho řídit návaznou péči. Největší přínos očekáváme v segmentech, které dnes čelí největšímu tlaku – tedy v primární péči, v dlouhodobé a následné péči a v domácí a komunitní péči. Právě zde mohou pokročilé sestry zásadně zlepšit dostupnost péče, podpořit chronicky nemocné pacienty a odlehčit lékařům, jejichž nedostatek je stále výraznější.
Jak má být nastavena odpovědnost a spolupráce v rámci zdravotnických týmů?
Ministerstvo dlouhodobě zdůrazňuje, že rozšiřování kompetencí musí být doprovázeno jasným nastavením odpovědnosti i hranic samostatné praxe. Změny jsou proto provázány s úpravami postupů, rozhodovacích pravomocí a požadavků na vzdělání. Cílem je, aby sestry vykonávaly nové činnosti bezpečně, v souladu s metodickými standardy a v úzké spolupráci s lékařem a dalšími členy týmu. Role sester je rozšiřována zejména v oblastech, kde mohou přispět k rychlejší dostupnosti péče, přičemž zachováme vymezení odpovědnosti každé profese.
Jaké jsou hlavní systémové bariéry a limity současné úpravy?
Mezi klíčové výzvy patří absence nových rolí – zejména APN v legislativě, a také rozdílné podmínky pro výkon rozšířených činností napříč různými typy poskytovatelů zdravotních služeb. Pozornost je třeba věnovat také nastavení odměňování, které musí odpovídat vyšší míře odpovědnosti a odbornosti.
Důležitým limitem je i potřeba zajistit dostatek kapacit ve vzdělávání, aby sestry mohly nově získané kompetence uplatnit v plném rozsahu. Proto velmi oceňuji, že se nám podařilo – podobně jako v případě lékařských profesí v uplynulých letech – připravit a uvést do praxe program zaměřený na posílení kapacit vysokých škol k zajištění dostatečného počtu kvalifikovaných nelékařských zdravotnických pracovníků, zejména všeobecných sester.
PhDr. Ivana Mádlová, Ph.D., MBA, poslankyně Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
Foto: archiv Ivany Mádlové
Pokročilá ošetřovatelská praxe a novela zákona 96/2004: České zdravotnictví stojí před zásadní změnou v oblasti nelékařských zdravotnických povolání. Po dvou letech debat na konferencích a u kulatých stolů v Poslanecké sněmovně, které vyústily ve strategii „Bez sester to nejde“ přichází fáze konkrétních systémových kroků. Klíčovým nástrojem bude kompletní novela zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, včetně prováděcích předpisů. Cílem nejsou jen dílčí úpravy. V případě sester se to týká např. redefinice role všeobecných a dětských sester v kontextu demografického vývoje, nedobrého zdravotního stavu obyvatel, kritického budoucího nedostatku personálu a rostoucích nároků na dostupnost a kvalitu péče. Analýzy, revize a potřebné úpravy se budou týkat všech nelékařských profesí. Právě s nimi jednáme o nutných změnách ve prospěch pacientů. Zdravotnickým povoláním se budeme věnovat intenzivně i na podvýboru pro nelékařská zdravotnická povolání, který vedu a vznikl právě pro nezbytnost novely 96/2004 v plném znění.
Jednou z priorit je rozšíření kompetencí sester a zavedení konceptu pokročilé ošetřovatelské praxe (advanced practice nursing). Tento model je dlouhodobě úspěšně zaveden například ve Spojených státech, Irsku, Velké Británii, Nizozemí, Polsku či skandinávských zemích a je doporučován Mezinárodní radou sester a Evropskou komisí jako nástroj ke zvýšení dostupnosti péče, zejména v primární sféře. Zaváděn je v současné době například u našich sousedů v Rakousku a na to, jak se to daří, jsem se byla podívat v loňském roce.
Kompetence se budou rozšiřovat za jasně definovaných podmínek a určitě ne plošně, ale cíleně tam, kde je potřeba lépe zvládat péči o pacienty. Předpokladem bude stanovená odbornost v dané oblasti, například po příslušném specializačním vzdělání anebo certifikovaném kurzu a doložení praxe v oboru. Diskutuje se i udělování zvláštních licencí pro vybrané výkony a činnosti, např. pro výkon echokardiografie, který by prováděla sestra. A to z důvodu zajištění odbornosti a bezpečné péče.
Pokročilá ošetřovatelská praxe by mohla sehrát zásadní roli u zdravotních problémů, na které jsou vypracovány národní zdravotní nebo akční plány a kde zároveň chybí lékaři. Typickým příkladem je naplňování národního kardiovaskulárního plánu, jehož cílem je zlepšit prevenci, časnou diagnostiku, léčbu a kontrolu chronických pacientů a optimalizovat organizaci péče tak, aby se pacient co nejrychleji dostal k příslušnému specialistovi. V situaci, kdy je nedostatek kardiologů, se nabízí využití zkušených sester pracujících v kardiologii. Ty by mohly působit jako sestry specialistky s pokročilou praxí – například jako koordinátorky kardiologické péče, mohly by provádět vybraná vyšetření, zajišťovat dispenzarizaci, edukaci pacientů, předepisovat a provádět rutinní vyšetření a upravovat medikaci podle protokolů stanovených lékařem.
V současnosti však v Česku chybí specializační obor pro sestry v kardiologii. Bude nutné vytvořit vícestupňový systém rozšíření kompetencí, který zohlední dosavadní praxi sester pracujících mnoho let v kardiologii, jejich zkušenosti i konkrétní odborné činnosti. Vzdělávací program musí být vytvořen ve spolupráci se sestrami v kardiologické praxi, s Českou kardiologickou společností, vzdělavateli a zaměstnavateli. Podle rozsahu kompetencí pak mohou programy probíhat v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, v Institutu postgraduálního vzdělávání zdravotnických pracovníků v Praze a jako specializační magisterský program na vysokých školách.
Nyní pracujeme na definici nové pozice „sestra s pokročilou ošetřovatelskou praxí“ a jejím zasazení do klinické praxe, včetně vymezení toho, co se od této sestry očekává a jaké podmínky musí splnit, aby tuto roli mohla vykonávat. V další fázi musí dojít ke stanovení pracovních skupin na vypracování nového rámce kompetencí, vzdělávacích standardů, standardů klinické praxe, ale také nastavení systému povinného celoživotního vzdělávání. Průběžně budou probíhat diskuse se všemi stranami. Nesnadná diskuse nás čeká určitě nad povinným celoživotním vzděláváním – jak by měla vypadat forma jakéhosi nového kreditního systému a jaké povinnosti i finanční nároky z toho vyplynou pro obě strany, sestry i zaměstnavatele. Zásadní bude nastavení odměňování včetně úhradových mechanismů.
Rozšíření kompetencí musí být jasně vymezeno, podloženo odborným konsenzem sester i lékařů a s jasně definovanou odpovědností. Je třeba zdůraznit, že bez zájmu a zapojení lékařských odborných společností však změna nebude realizovatelná. Za pacienty mám velkou radost, že odborné lékařské společnosti zájem mají, protože v každodenní praxi vidí, jak by se mohla při lepším zapojení sester zkrátit cesta pacienta k vyšetření, zrychlit kontroly chronických pacientů či zlepšit prevence a edukace.
Když se zavádí něco nového, vždycky je třeba počítat s překážkami a riziky. Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že zavedení pokročilé ošetřovatelské praxe přináší nejen benefity, ale i odpor části odborné veřejnosti. Mezi potenciální překážky v českém prostředí by mohly patřit:
- obavy části lékařské obce z narušení tradičního rozdělení rolí,
- nedůvěra zaměstnavatelů k nové pozici a nejasnosti ohledně odpovědnosti,
- neodpovídající odměňování a absence úhradového mechanismu,
- špatně nastavený systém a chybějící profesní regulátor,
- nejasně definovaný systém pokročilé ošetřovatelské praxe jako celek.
Bez jasného legislativního ukotvení, ekonomického zajištění a podpory odborných společností by nová role mohla zůstat jen formální. Pokud se podaří nastavit jasná pravidla, kvalitní vzdělávání, odpovědnost i odpovídající financování, může pokročilá ošetřovatelská praxe přispět ke stabilizaci systému, lepší dostupnosti péče a vyšší profesní prestiži sester.
Kompetence sester nejsou ale jedinou prioritou a budoucí změnou v zákoně. Revize všech profesí a analýzy vycházející z dat ÚZIS jsou podkladem pro další změny, jako je prostupnost vybraných kvalifikací zejména v přímé péči, která je pro nás také prioritou. Dostali jsme se do situace, kdy všichni dlouze studují, opakují stejné předměty, a přitom to pro praxi stále nestačí. To se změní. Modulový systém by mohl usnadnit kariérní růst i rekvalifikaci a zvýšit flexibilitu pracovního trhu ve zdravotnictví. Reforma vzdělávání, praxe a kompetencí u všech nelékařů je zároveň reakcí na nepříznivý demografický vývoj, migraci a narůstající zdravotní problémy populace. Česká populace stárne, porodnost je dlouhodobě nízká a během následujících 10–15 let může do důchodu odejít až 30 tisíc sester. Kritická situace bude i u záchranářů a nutričních terapeutů. Podle dat OECD patří Česko mezi země s vyšším průměrným věkem zdravotnického personálu, což zvyšuje riziko personálního kolapsu v některých segmentech péče. Novela zákona musí být proto do určité míry, jak já říkám, „vizionářská“, aby i v budoucnu dokázala co nejlépe reagovat na potřeby zdravotnictví. Je proto nezbytné zahájit kompletní revizi a modernizaci vzdělávacích programů, včetně specializací a certifikovaných kurzů a výsledků vzdělávání, a přenastavit je na současné potřeby.
Klíčovým tématem bude také otázka zřízení komory sester, ale i komory porodních asistentek. Ty by mohly převzít roli profesního, výhradně odborného regulátora ošetřovatelské péče a porodní asistence – podobně jako je tomu u lékařů, zubních lékařů či farmaceutů. Komora by garantovala odborné standardy, vedla registr členů, dohlížela na celoživotní vzdělávání a byla partnerem státu při tvorbě zdravotních politik a reforem zdravotnictví. Rostoucí volání po komoře ze strany samotných sester odráží potřebu silnějšího zastoupení při klíčových rozhodnutích, která se týkají nejen jejich profese, ale celého systému zdravotnictví. Zřízení komory by zároveň mohlo přispět k jasnějšímu vymezení odpovědnosti a kompetencí v rámci pokročilé ošetřovatelské praxe. Pouze silná profesní organizace může vysvětlovat, jak kvalifikované a samostatné sestry dnes v systému najdeme a jak klíčová je jejich role.
Reforma přesahuje hranice jedné profese. Je nutné zdůraznit, že obdobné problémy řeší i další profese jako zdravotničtí záchranáři, fyzioterapeuti, radiologičtí asistenti či kliničtí psychologové a další zdravotnické obory. Všechny tyto profese spadají pod stejný zákon, a proto se jejich budoucí role a kompetence budou odvíjet od stejné legislativní reformy. Novela zákona patří mezi nejnáročnější úkoly této vlády v oblasti zdravotnictví, protože její výsledek může významně ovlivnit jak poskytování zdravotní péče, tak získávání a udržení pracovních sil v systému. Novela zákona tak nepředstavuje jen technickou úpravu, ale potenciálně zásadní proměnu českého zdravotnictví.
PhDr. Martina Šochmanová, MBA, prezidentka České asociace sester, náměstek ředitele pro ošetřovatelskou péči a kvalitu IKEM
Foto: Jiří Balát
Za klíčovou oblast profesního rozvoje považujeme systematické posílení klinických kompetencí sester, které odpovídá současným potřebám zdravotnické praxe i demografickému vývoji společnosti. V první řadě je nezbytné posílit oblast klinického rozhodování. Sestry by měly mít možnost v rámci ošetřovatelského procesu indikovat vybraná laboratorní a diagnostická vyšetření, samostatně vést péči o stabilizované pacienty s chronickými onemocněními podle schválených klinických postupů a v jasně definovaném rozsahu předepisovat zdravotnické prostředky či vybrané léčivé přípravky. Takové nastavení kompetencí umožní efektivnější organizaci péče, lepší využití odbornosti sester a rychlejší reakci na potřeby pacientů.
Rozšiřování kompetencí musí být zároveň neoddělitelně spojeno s odpovídající úrovní vzdělání a jasně strukturovaným kariérním systémem. Připravujeme status sestry s pokročilou praxí, který bude navázán na magisterské studium, bude zahrnovat klinickou supervizi a jasně vymezený rozsah odpovědnosti. Bez kvalitního vzdělávacího rámce nelze kompetence bezpečně rozšiřovat.
Důležitou součástí těchto změn je také otázka odpovědnosti a spolupráce v rámci zdravotnického týmu. ČAS zdůrazňuje, že rozšíření kompetencí sester není konkurenčním krokem vůči lékařům ani jiným zdravotnickým profesím. Naopak představuje racionalizaci dělby práce v rámci multidisciplinárního týmu.
Moderní zdravotnictví se opírá o spolupracující model péče, v němž má každý člen týmu jasně vymezené kompetence i odpovědnost. Posílení role sester proto musí být doprovázeno jednoznačným legislativním ukotvením odpovědnosti, standardizovanými klinickými postupy, podporou efektivní komunikace v týmu, systémem supervize a kontinuálního vzdělávání.
Sdílená odpovědnost a respekt mezi profesemi jsou předpokladem bezpečné péče.
Rozšíření kompetencí sester vede ke zvýšení dostupnosti zdravotní péče, zejména v primární a komunitní sféře a v regionech s nedostatkem lékařů. Pacienti získávají rychlejší přístup ke kontrole svého zdravotního stavu, edukaci i dlouhodobému sledování. Současně nedochází ke snížení kvality péče. Naopak se zvyšuje kontinuita, spokojenost pacientů a efektivita využívání zdravotnických zdrojů. Lepší management chronických onemocnění může snížit počet komplikací i hospitalizací.
Posílení kompetencí sester tedy není pouze profesní otázkou, ale také strategickým krokem směrem k udržitelnému zdravotnickému systému. Budoucnost ošetřovatelství spočívá v odbornosti, odpovědnosti a schopnosti reagovat na měnící se potřeby společnosti. Sestry nejsou pouze vykonavatelkami péče, ale klíčovými odbornicemi, které zásadně ovlivňují kvalitu i bezpečnost zdravotních služeb.
MUDr. Albert Štěrba, MBA, předseda spolku Mladí lékaři
Foto: archiv Alberta Štěrby
České zdravotnictví stojí před úkolem, který již nelze odkládat. Populace stárne, přibývá pacientů s chronickými onemocněními, roste tlak na dostupnost péče i na zdravotnické pracovníky samotné. V takové situaci si nemůžeme dovolit setrvávat u modelu, v němž jsou kompetence mezi jednotlivé profese rozděleny příliš strnule a bez ohledu na skutečné potřeby pacientů i systému. Jako spolek Mladí lékaři proto podporujeme rozvoj kompetencí zdravotních sester i širší sdílení kompetencí napříč zdravotnickými profesemi. Ne proto, aby někdo někomu „bral práci“, ale proto, aby byla péče lépe organizovaná, dostupnější a efektivnější.
Debata o kompetencích sester bývá někdy vedena zbytečně konfliktně, jako by šlo o spor mezi profesemi. Ve skutečnosti by mělo jít především o pacienta a o rozumné nastavení systému.
Zdravotní sestry jsou vysoce kvalifikované odbornice, které v každodenní praxi nesou značnou odpovědnost a často představují klíčový článek péče. Pokud mají odpovídající vzdělání, metodickou oporu a jasně stanovené mantinely, je zcela namístě, aby některé činnosti vykonávaly samostatněji a ve větším rozsahu než dnes. Takový krok může lékařům uvolnit kapacitu pro složitější diagnostická a terapeutická rozhodnutí, aniž by utrpěla bezpečnost či kvalita péče. Naopak, dobře nastavené sdílení kompetencí může kvalitu péče zvýšit, protože pacient se dostane rychleji k tomu zdravotníkovi, který je pro daný úkon či situaci nejvhodnější.
Stejná logika ostatně již dnes funguje i mezi jednotlivými lékařskými odbornostmi. Praktickým lékařům se postupně rozšiřují kompetence v oblastech, které byly dříve vyhrazeny specialistům. Ať už jde o preskripci některých léčiv, péči o stabilizované a kompenzované diabetiky či kardiaky nebo dlouhodobé sledování chronických pacientů, vidíme, že sdílení kompetencí napříč spektrem oborů a specializací není hrozbou, ale přirozeným vývojem. Je to správný směr.
Specialisté se díky tomu mohou více soustředit na složité případy, zatímco pacienti s dobře kompenzovaným onemocněním dostávají potřebnou péči blíže svému bydlišti a často i rychleji. Nikdo tedy nepřichází zkrátka. Naopak, systém jako celek funguje racionálněji.
Právě tento princip bychom měli bez předsudků uplatňovat i při debatě o kompetencích sester. Není důvod, aby vysoce kvalifikovaná sestra nemohla v jasně definovaných situacích převzít větší díl odpovědnosti tam, kde je to odborně bezpečné a organizačně přínosné. Podmínkou samozřejmě je kvalitní vzdělávání, standardizace postupů, jasné vymezení odpovědnosti a odpovídající kontrola kvality. Sdílení kompetencí nesmí být zástupným řešením personální krize ani pokusem ušetřit za každou cenu. Musí být promyšlenou reformou, která vychází z odbornosti jednotlivých profesí a z reálných potřeb pacientů. Pokud bude takto nastaveno, může přinést vyšší dostupnost péče, lepší využití lidských zdrojů i větší profesní spokojenost zdravotníků.
Klíčové je ale ještě něco dalšího: správné parametrické nastavení úhrad, vykazování výkonů a motivací ze strany zdravotních pojišťoven. Dokud bude systém finančně zvýhodňovat spíše udržování stávajících kompetenčních hranic než smysluplnou spolupráci, budou i dobře míněné změny narážet na pochopitelný odpor. Pokud však nastavíme odměny tak, aby odpovídaly náročnosti skutečně poskytované péče, může z reformy profitovat každý. Specialisté mohou mít méně „jednoduchých“ kompenzovaných pacientů, které bezpečně zvládne praktický lékař nebo v některých segmentech i další zdravotnický pracovník s příslušnou kompetencí, ale o to více mohou být bonifikováni za péči o pacienty složité, rizikové a diagnosticky či terapeuticky náročné. Podobně i u sester musí platit, že vyšší odpovědnost a širší kompetence mají být spojeny s odpovídajícím profesním i finančním oceněním.
Vedle úhradové politiky bude rozhodovat také kvalita organizace péče. Sdílení kompetencí nemůže fungovat v prostředí nejasné komunikace, roztříštěné dokumentace a neprovázaných služeb. Chceme-li, aby jednotlivé profese spolupracovaly efektivněji, musí mít k tomu podmínky: dostupnou zdravotnickou dokumentaci, srozumitelná pravidla předávání pacientů, kvalitní metodiky a čas na mezioborovou spolupráci. Jinými slovy, samotná změna legislativy nestačí. Nutná je i změna organizace práce a důvěra mezi profesemi. Ta se nevytvoří administrativním rozhodnutím, ale dlouhodobým budováním partnerství a respektu.
České zdravotnictví nebude v příštích letech úspěšné díky tomu, že budeme rigidně hájit historicky vzniklé hranice mezi profesemi. Úspěšné bude tehdy, pokud dokážeme jednotlivé odbornosti propojit tak, aby každý zdravotník dělal v maximální možné míře právě to, na co je nejlépe připraven. Lékař má řešit to, co skutečně vyžaduje jeho expertizu. Sestra má mít prostor naplno využít své znalosti, zkušenosti a dovednosti. Praktický lékař má být silným koordinátorem péče, nikoli jen přestupní stanicí. Specialista má být dostupný tam, kde je jeho odbornost opravdu potřeba. Takový model není oslabením žádné profese, ale známkou vyspělého systému.
Jako Mladí lékaři proto podporujeme debatu o posílení kompetencí sester i o širším sdílení kompetencí napříč zdravotnictvím. Podporujeme ji však s důrazem na odbornost, bezpečnost, kvalitní vzdělávání a férové úhradové nastavení. Nejde o revoluci proti jedné profesi ve prospěch jiné. Jde o racionální adaptaci zdravotnictví na realitu 21. století. Pokud chceme udržet dostupnou a kvalitní péči pro stárnoucí populaci, musíme umět lépe využít znalosti a kapacity všech zdravotnických profesí. Právě v tom spočívá cesta k efektivnějšímu, modernějšímu a spravedlivějšímu zdravotnictví.
MUDr. Milan Kubek, prezident České lékařské komory
Foto: archiv Milana Kubka
Kamaráde, na léčení jsou přece doktoři
Jedním z plánů staronového ministra zdravotnictví Mgr. Adama Vojtěcha je posílení kompetencí nelékařských pracovníků, a to, jak sám říká, ať se to lékařům líbí, nebo ne. Klobouk dolů, sebevědomí staronovému ministrovi nechybí. Jako právník by však mohl vědět, že by bylo hrubým porušením článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, pokud by lékařské činnosti byly svěřeny nelékařům, aniž by tomu předcházel odborný konsenzus představitelů státu a medicínské vědy, tedy zákonem zřízené České lékařské komory a příslušných odborných společností.
Na úvod je třeba zdůraznit, že práce ve zdravotnictví je ve většině případů prací týmovou a ve zdravotnickém týmu má každý své místo a úkoly odpovídající jeho kvalifikaci. Světová lékařská asociace (WMA) striktně rozlišuje dva případy. Na straně jedné sdílení kompetencí v rámci zdravotnických týmů, které v naprosté většině vede lékař. Tento vedoucí lékař rozhoduje o tom, jakou činností koho pověří, komu co svěří a jak budou nastavena pravidla kontroly, dohledu a spolupráce. Zároveň je to on, tedy odborník s nejvyšší kvalifikací, kdo nese konečnou odpovědnost. Na tento tradiční a prověřený způsob spolupráce jsme zvyklí a samozřejmě proti němu naše komora nic nenamítá.
Zcela jinou situací je však takzvaný převod kompetencí. Tedy situace, kdy lékaře plně nebo částečně nahrazuje jiný, méně kvalifikovaný profesionál. Tyto případy považuje WMA za akceptovatelné v nouzových situacích spojených například s živelními katastrofami nebo v extrémních podmínkách, případně ve velmi chudých a zaostalých zemích, které trpí katastrofálním nedostatkem lékařů. Když už není k dispozici lékař, je jistě lepší nějaký zdravotník než místní šaman. Toto naštěstí není náš případ a vyvstává tedy otázka, proč právě převod kompetencí z lékařů na zaměstnance lékárenských řetězců nebo na vysokoškolsky vzdělané zdravotní sestry má být ministrovou prioritou.
Máme-li aktivitu pana ministra a lidí, kteří ho obklopili, hodnotit, je nezbytné, pokud možno pravdivě, odpovědět na otázku: „Proč?“ Proč taková revoluce ve zdravotnictví, které patří k nejlepším na světě a stále dosahuje při velmi nízkých nákladech výsledků srovnatelných se světovou špičkou.
Co je tedy cílem? Chce pan ministr zvýšit kvalitu lékařské péče? Pokud by tomu tak bylo, mohla by být revoluce na místě. Osobně si o tom však dovoluji pochybovat.
Cílem navrhovaných změn by samozřejmě mohla být prostá snaha pomoci lékařům a usnadnit nám práci. To asi také nebude důvodem pro takový experiment. Tam, kde bychom pomoc opravdu potřebovali, se nám totiž nikdo pomáhat nechystá. Ba právě naopak. Lékaře dusí bující administrativa, kterou digitalizace po česku neomezuje, ale spíše zvyšuje. Další a další povinnosti ukládané soukromým lékařům tak snižují zájem mladých lékařů a lékařek o provozování vlastních lékařských praxí.
Je cílem pana ministra ušetřit peníze? A pokud ano, pak na kom a komu? Zdravotním pojišťovnám, nebo velkým řetězcům, které by mohly ušetřit na personálu? Práce zdravotních sester, byť vysokoškolsky vzdělaných, nikdy nebude hodnocená tak jako práce lékařů a lékařek. To bude nepochybně jedním z cílů, ostatně sám pan ministr tvrdí, že: „Efektivitě by pomohlo, kdyby všechno nedělali doktoři, kteří jsou v systému nejdražší. Měli bychom posílit kompetence nelékařského zdravotnického personálu. Náš model, kdy je všechno koncentrováno na indikaci lékaře, je mimořádně neefektivní a drahý.“ Legislativní plán ministerstva odhaluje ještě více, tedy přímo záměr, aby „vzdělané sestry mohly samostatně provádět a interpretovat některá diagnostická vyšetření i předepisovat léky bez vědomí lékaře“.
Asi pro nikoho nebude překvapením, že v zemích, které s kompetencemi pro nelékaře experimentují již několik let, tamní lékařské organizace, ať už komory, nebo asociace, varují před odbornými riziky spojenými s převodem lékařských kompetencí na jiné zdravotníky, se kterým nesouhlasí. Německá spolková lékařská komora hovoří jasně: „Diagnostika, stanovení indikací, terapie a celková odpovědnost za léčbu musí zůstat vyhrazeny výhradně lékařům.“
Odborné výhrady jsou jasné. Zkušenosti jsou však rozporuplné i z hlediska čistě ekonomického. Švédská lékařská asociace v souvislosti s posilováním kompetencí vysokoškolsky vzdělaných zdravotních sester referuje o zvýšení pracovní zátěže pro většinu lékařů, kteří jsou často nuceni opakovat a opravovat práci těchto samostatně pracujících sester, což v konečném důsledku zvyšuje náklady na zdravotní péči a snižuje efektivitu jejího poskytování. Přehnaná očekávání spojená se zahájením experimentu před deseti lety se zkrátka nenaplnila.
V souvislosti se současnou aktivitou ministerstva však ve vzduchu visí ještě další otázky. Není jedním z důvodů také pouhá snaha zajistit „prestižnější“ práci vysokoškolsky vzdělaným sestrám, které dnes považují tradiční sesterskou práci s pacienty za něco pod svoji úroveň? I na tom asi něco bude.
Možná chce pan ministr jen řešit problém nedostatku lékařů, kteří stárnou, a ti mladí o práci v ambulancích, nebo dokonce o provozování privátních praxí mnoho zájmu nejeví. Tohoto legitimního cíle by však šlo dosáhnout snáze a bez rizika zhoršení kvality a snížení bezpečnosti zdravotní péče jinými, méně revolučními cestami. V první řadě zvýšením počtu lékařů. A máme na stole další otázku. Proč plýtváme talentem a pílí nadaných studentek i studentů? Proč jim neumožníme vystudovat medicínu a stát se lékaři a lékařkami, a místo toho se nám do systému dostávají oklikou přes jiná povolání a na doktory si chtějí hrát? Že by ve skutečnosti na zvládnutí cesty k lékařské promoci a atestacím schopnosti neměli?
Ale jsou i další legitimní otázky. Vedení České asociace sester by rádo zákonem svoji organizaci proměnilo v profesní komoru zdravotních sester, pokud možno s povinným členstvím. Pomiňme problém nehomogenity zdravotnických povolání, kterých je několik desítek, a asi stěží by se všechna chtěla podřizovat dominanci úzké skupiny sester s magisterskými tituly, která volá po komoře, aby měla větší sílu v boji za své platy. Dobrá, ale opravdu stojí zdravotní sestry o absolutní odpovědnost, kterou dnes nesou lékaři, opravdu chtějí budovat samosprávu s disciplinárními orgány a kárným řízením? O tom dost pochybuji.
Pan ministr Vojtěch označuje posilování kompetencí vysokoškolsky vzdělaných sester, které by měly částečně nahrazovat lékaře a lékařky, za jednu ze svých priorit. Těžko odhadovat, jakou roli v tom hrají jeho zkušenosti, které nasbíral jako velvyslanec České republiky ve Finsku, co může pramenit z přirozené nedůvěry, kterou jako právník v čele resortu pociťuje vůči lékařům, jejichž práci při nejlepší snaze nemůže rozumět, a jaký podíl mají spolupracovníci, kteří v naprosté většině také nejsou lékaři. V každém případě bych jako prezident lékařské komory doporučoval pečlivě se seznámit se zkušenostmi ze zahraničí, abychom neopakovali chyby, kterých se dopustili tam, kde, tak jako dnes na našem ministerstvu zdravotnictví, v minulosti možná také měli nesplnitelná očekávání, když si namlouvali, že drahou práci kvalifikovaných lékařů dokáže nahradit někdo levnější a snáze ovladatelný.
Závěrem mi pak dovolte položit otázku ze všech nejzásadnějších. Přejí si pacienti, aby je místo lékařů léčili lékárníci nebo zdravotní sestry? Přejí si ty nejrůznější on line „pohotovosti“ a léčení od AI? Jsem přesvědčen, že určitě ne!
(red)
Ilustrační foto: Shutterstock
