Úvod
Polykání je základní fyziologickou funkcí nezbytnou pro zajištění dostatečného příjmu potravy a tekutin. Jde o komplexní neuromuskulární proces, který vyžaduje přesnou koordinaci struktur dutiny ústní, hltanu, hrtanu a jícnu. Cílem je bezpečný transport potravy a tekutin z dutiny ústní do žaludku při současné ochraně dýchacích cest. Proces polykání probíhá ve třech fázích – (z patofyziologického hlediska rozlišujeme tři fáze polykání) – orální, faryngeální a ezofageální. Orální fáze připravuje a formuje sousto, faryngeální fáze chrání dýchací cesty a zajišťuje transport sousta hltanem a ezofageální fáze zajišťuje pomocí peristaltiky transport do žaludku. Porucha vznikající ve kterékoliv z těchto fází se označuje jako dysfagie. Z praktického hlediska dělíme dysfagii na orofaryngeální a ezofageální. Orofaryngeální dysfagie je primárně vyšetřována ORL lékařem ve spolupráci s logopedem, zatímco ezofageální dysfagie spadá do rukou gastroenterologa.
Dysfagie má nejen zdravotní, ale psychosociální dopad na život nemocného. Obtíže při příjmu potravy mohou vést k omezení běžných denních aktivit, sociální izolaci, úzkosti spojené s jídlem a postupnému zhoršení kvality života. Z klinického hlediska je však nejzávažnějším rizikem aspirace potravy či tekutin do dýchacích cest, která může vést k opakovaným respiračním infekcím a aspirační pneumonii.
Etiologie a klinický obraz
Dysfagie může vzniknout v důsledku širokého spektra onemocnění. U dospělých pacientů dominují především neurologické příčiny. Cévní mozková příhoda představuje jednu z nejčastějších příčin náhle vzniklé orofaryngeální dysfagie. Porucha polykání se však objevuje i u neurodegenerativních onemocnění, jako je Parkinsonova choroba, amyotrofická laterální skleróza nebo roztroušená skleróza, kde má obvykle progresivní charakter. Další skupinu tvoří pacienti po těžkých kraniotraumatech.
Onkologická onemocnění v oblasti hlavy a krku představují další významnou skupinu. Nádor může mechanicky bránit průchodu sousta nebo narušovat hybnost polykacích struktur. Neméně významný je vliv chirurgické léčby a radioterapie v oblasti hlavy a krku, které mohou vést k jizevnatým změnám, které zhoršují elasticitu tkání a způsobují poruchy citlivosti, což vede k problémům s polykáním. Při ezofageálním typu dysfagie se uplatňují poruchy peristaltiky, stenózy jícnu, divertikly – zejména Zenkerův divertikl, a další mechanické obstrukce. Dysfagie se rovněž objevuje s přibývajícím věkem. U starších pacientů se dysfagie často rozvíjí postupně. Je podmíněna kombinací více faktorů. Podílí se na ní přirozené změny spojené se stárnutím – snížení svalové síly, změny senzitivity, zpomalení reflexů, dále také polymorbidita a polypragmazie. V některých případech se však ani nepodaří rozpoznat jasnou organickou příčinu dysfagie. U dětských pacientů bývá dysfagie častěji funkční či vývojová. U dětských pacientů se častěji setkáváme s odmítáním potravy či obtížemi s přijímáním určitých konzistencí. V případě poruch polykání jsou rizikovou skupinou předčasně narozené děti, děti s neurologickým onemocněním, kraniofaciálními vadami a genetickými syndromy.
Klinické projevy dysfagie jsou variabilní a liší se v závislosti na věku pacienta, vyvolávající příčině a postižené fázi polykacího mechanismu. Patří mezi ně obtížné nebo bolestivé polykání, pocit uvíznutí sousta, kašel nebo dávení při jídle, návrat potravy do dutiny ústní, chrapot po polknutí či opakované respirační infekce. Často se přidává nechtěný úbytek hmotnosti, známky malnutrice a dehydratace. Některé projevy, zejména tichá aspirace, mohou zůstat dlouhodobě nerozpoznány. U dětí bývá navíc prodloužená doba krmení, zvracení při krmení, vyšší slinění, zvracení potravy a celkové neprospívání.
V rámci diagnostiky je nutné myslet také na diferenciální diagnostiku obtíží, které mohou dysfagii napodobovat. Mezi ně patří například globus pharyngeus, gastroezofageální reflux bez skutečné poruchy polykání, funkční poruchy jícnu či úzkostné a psychogenní obtíže. U některých pacientů se obtíže objevují pouze při stresu nebo v určitých situacích a nejsou provázeny objektivním nálezem při instrumentálním vyšetření. Správné rozlišení těchto stavů je klíčové pro volbu dalšího postupu a zamezení zbytečných vyšetření.
Diagnostika
Diagnostika poruch polykání začíná klinickým vyšetřením. Součástí je anamnéza se zaměřením na charakter obtíží, jejich vývoj, vztah ke konzistenci potravy a přítomnost varovných symptomů. Klinické ORL zahrnuje vyloučení strukturální patologie dýchacích nebo polykacích cest pomocí rigidní nebo flexibilní laryngoskopie. Logoped vyšetřením zhodnotí stav orofaciální oblasti, hybnosti rtů, jazyka a patra, citlivost dutiny ústní a hltanu, kvalitu hlasu a orientační zkoušku polykání. Na klinické vyšetření navazují instrumentální metody.
Za zlatý standard v instrumentální diagnostice poruchy polykání je považováno VFSS neboli videofluoroskopické vyšetření polykání. Jedná se o metodu, která se provádí pod dohledem rentgenologa a logopeda a umožňuje dynamické zobrazení všech fází polykání. Pacient polyká sousta různé konzistence smíchaná s kontrastní látkou, nejčastěji baryem, a průběh polykání je zaznamenáván skiaskopicky. VFSS umožňuje hodnocení koordinace všech fází polykání, detekci aspirace a penetrace a testování kompenzačních manévrů. Nevýhodou je radiační zátěž, nutnost transportu pacienta na rtg pracoviště a omezená dostupnost u imobilních pacientů. Videofluoroskopie je ale dobře tolerována u dětských pacientů.
Flexibilní endoskopické vyšetření polykání (FEES) se provádí transnazálně pomocí flexibilního endoskopu nad úrovní hrtanu a zaměřuje se zejména na faryngeální fázi. Metoda umožňuje přímé pozorování anatomických struktur, detekci reziduí potravy či aspirace a sledování efektivity léčby. Výsledek se hodnotí podle penetračně-aspirační škály (PAS) – viz tabulka. Výhodou metody FEES je, že není zatížena radiační zátěží a je možné ji provést u lůžka pacienta. Je mimo jiné vhodná pro opakované vyšetření a umožňuje sledovat vývoj polykání v průběhu rehabilitace a objektivně hodnotit její efekt. Nevýhodou je nemožnost zobrazení orální a ezofageální fáze a nutnost spolupráce pacienta, což může být problém u dětí.
Výsledky těchto vyšetření polykání mají dopad na další terapeutický postup. Umožňují nejen potvrdit přítomnost dysfagie, ale i objektivně zhodnotit riziko aspirace a navrhnout bezpečnou formu příjmu potravy a tekutin. Na základě nálezu lze cíleně indikovat logopedickou terapii, upravit konzistenci stravy, doporučit režimová a polohovací opatření nebo rozhodnout o dočasném či dlouhodobém zajištění enterální výživy. Na základě klinického nálezu je často indikováno i neurologické vyšetření či další zobrazovací vyšetření dle klinického podezření.
Role praktického lékaře v problematice dysfagie je klíčová pro včasné rozpoznání poruchy polykání, neboť právě praktický lékař či pediatr bývá prvním odborníkem, ke kterému se pacient nebo rodiče dítěte s obtížemi obrací. Lékař by měl pátrat po symptomech, jako je obtížné polykání potravy a tekutin, kašel při jídle, pocit zadrhávání sousta, bolest při polykání (odynofagie), nechtěný úbytek hmotnosti a známky malnutrice či dehydratace, event. opakované pneumonie. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat také pacientům po radioterapii nádorů hlavy a krku, u nichž se porucha polykání může rozvíjet postupně a s časovým odstupem. Na základě klinického obrazu by měl praktický lékař nasměrovat pacienta ke specialistovi k dalšímu vyšetření.
Tab. PAS skóre – penetračně aspirační škála
Léčba
Léčba dysfagie vyžaduje multidisciplinární přístup a odvíjí se od vyvolávající příčiny poruchy polykání. Pokud je to možné, je prioritou kauzální léčba základního onemocnění, která může vést k částečné nebo úplné úpravě polykacích obtíží. U příčin dysfagie, jako jsou nádory hlavy a krku, stenózy jícnu nebo Zenkerův divertikl, přichází v úvahu chirurgická, onkologická či endoskopická léčba. U zánětlivých onemocnění, například refluxní ezofagitidy, může adekvátní medikamentózní léčba vést ke zlepšení polykání. V některých případech, zejména u neurologicky podmíněných dysfagií nebo pokročilých neurodegenerativních onemocnění, však kauzální léčba není možná a dysfagie přetrvává. V těchto situacích je terapie zaměřena na řešení samotných polykacích obtíží a jejich komplikací. Toho docílíme prostřednictvím rehabilitace polykání vedené logopedem, dále také úpravou konzistence stravy a tekutin, režimovými opatřeními a správným polohováním pacienta při jídle. Je možné využít i kompenzační pomůcky, např. hrnky s regulovaným průtokem, speciální příbory či talíře.
Závěr
Dysfagie je závažný klinický symptom, který může být projevem řady onemocnění a výrazně ovlivňuje zdravotní stav i kvalitu života pacienta. Včasné rozpoznání, pečlivá diagnostika a mezioborová spolupráce zajistí bezpečný příjem potravy a tekutin a prevenci komplikací. Klíčovou roli v diagnostice hraje klinické vyšetření doplněné instrumentálními metodami, zejména VFSS a FEES, které umožňují objektivní posouzení polykacího aktu a rizika aspirace. Úkolem praktického lékaře je především včasné zachycení příznaků dysfagie a správné odeslání pacienta ke specialistovi.
MUDr. Lucie Hajná
Ilustrační foto: Shutterstock
