Úvod a etiologie
Cizí těleso (zkr. CT) obecně označuje jakýkoliv předmět, který se dostane do ORL oblasti (uší, nosu, polykacích či dýchacích cest) a není součástí těla. Bývají to nejčastěji běžně dosažitelné předměty jednak anorganické povahy – části hraček, kuličky, korálky, mince, baterie, ostré předměty – ale také organické povahy – nejvíce potraviny, zbytky jídla, květy, pecky apod. Nejproblematičtějšími cizími tělesy jsou jednoznačně ostré předměty (sklo, špendlíky apod.), magnety a v neposlední řadě také ploché baterie. Požité baterie mohou již během několika hodin způsobit nekrózu tkání působením unikajícího alkalického elektrolytového roztoku v kombinaci s přímým útlakem. To může vést ke vzniku perforace.
K požití cizích těles může dojít v jakémkoliv věku, avšak nejčastěji k tomu dochází u předškolních dětí. Specifickou skupinou jsou pak také psychiatričtí pacienti nebo pacienti se suicidálním úmyslem.
Děti si nejčastěji dávají různé potraviny (hrášek či kukuřici) do nosu či uší. Nejčastěji spolknutými předměty jsou mince a již zmíněné nebezpečné ploché baterie, které bývají součástí hraček. U dospělých pacientů převládají cizí tělesa v zevním zvukovodu zavedená při nevhodné ušní hygieně (zalomené štětičky, vata apod.). Mezi nejčastěji spolknutá a zaklíněná cizí tělesa u dospělých patří zubní protézy, rybí a kuřecí kosti nebo také nedostatečně rozžvýkaný kus masa.
Symptomatologie
Symptomy se odvíjí od lokalizace zaklínění cizího tělesa. V oblasti ucha se cizí tělesa nacházejí nejčastěji v zevním zvukovodu – zalomené štětičky, párátka, vata apod. Dále se v zevním zvukovodu může objevit také hmyz. Ve středouší se cizí tělesa vyskytují spíše výjimečně, a to při úrazech či defektech bubínku. Iatrogenně vzniklé cizí těleso může vzniknout například zapadnutím ventilační trubičky do středouší.
Cizí tělesa zaklíněná v nosu jsou nejčastěji kuličky, korálky, části hraček, potraviny jako například hrách, kukuřice, dále kamínky, papír a podobné předměty. Zprvu cizí těleso nemusí v nose způsobovat žádné problémy, ale po několika hodinách se v okolí tělesa tvoří reaktivní otok a následuje nadměrná (obvykle jednostranná) sekrece. Chronická cizí tělesa se v nosní dutině projevují nosní neprůchodností a často jednostrannou zapáchající sekrecí, eventuálně příměsí krve.
V polykacích cestách mohou být CT lokalizovaná v dutině ústní, hltanu, jícnu nebo až v žaludku. V dutině ústní jsou to ve většině případů rybí kosti zabodnuté v patrové mandli nebo v kořeni jazyka, které však lze dobře odstranit nástrojem.
Velká část požitých cizích těles projde trávicím traktem bez povšimnutí a odejdou přirozenou cestou bez komplikací. Některá se však mohou zaklínit v přirozených zúženích jícnu – nejčastěji v jeho horní třetině. Tato tělesa se mohou zaklínit i nad patologickými strukturami či stenózami.
Klinické příznaky uvíznutí požitých CT mohou být rozmanité. Obvykle se projevují výraznou bolestí, směřující do místa, kde sousto uvízlo (nejčastěji pacienti ukazují na horní okraj hrtanu či za hrudní kostí), zvýšeným sliněním, bývá přítomna nauzea a dávení se. Při částečné obturaci jícnu je pacient schopen spolknout tekutiny, tekutější stravu či drobná sousta. Při plné obturaci jícnu není pacient schopen polknout ani vodu a dochází k jejímu návratu do dutiny ústní. Může dojít také k zatékání slin do hrtanu a dráždění ke kašli. Pokud se jedná o ostré cizí těleso, které poraní jícen, může být ve slinách přítomna i krev. Poranění jícnu může pacienta ohrozit vznikem mediastinitidy a rozvojem sepse.
Vdechnutí cizího tělesa může být život ohrožující stav. Nejčastěji dojde ke vdechnutí cizího tělesa např. při mluvení při jídle, hlubokém vdechu při leknutí, nečekaném pádu, smíchu či pláči. Vdechnuté těleso se projevuje bezprostředně po vdechnutí prudkým kašlem. Cizí tělesa větší velikosti, která neprojdou mezi hlasivkami, se mohou zaklínit v oblasti nad hlasivkami (tzv. supragloticky) a nejsou-li vykašlána, způsobí akutní dušnost. Pokud je těleso menší velikosti, zpravidla se dostává níže až do hlavních bronchů (více do pravého vzhledem k jeho menšímu odklonu od průdušnice) a může ho uzavřít. To se projeví atelektázou plic za cizím tělesem, která je dobře viditelná na rtg snímku plic.
Diagnostika
Z hlediska diagnostiky jsou důležité anamnestické údaje – typ cizího tělesa, doba pozření, klinické příznaky. Dále navazujeme podrobným ORL vyšetřením s eventuálním nálezem či vyloučením cizího tělesa. V nepřímé laryngoskopii bývají někdy známky poranění hypofaryngu, přítomnost krve nebo sliny nahromaděné v piriformních recesech. ORL vyšetření doplníme rentgenologickým vyšetřením podle toho, zda se jedná o rentgen-kontrastní či nekontrastní cizí těleso. U kontrastních těles postačí nativní rtg snímek hypofaryngu a jícnu v boční a předozadní projekci, který umožní rozpoznat a lokalizovat kontrastní cizí těleso. V případě nekontrastních cizích těles s klinickými příznaky lze využít metodu rtg pasáže jícnem vodnatou kontrastní látkou či eventuálně CT vyšetření. U vdechnutých cizích těles je metodou volby také rtg snímek, kde jsou nejčastější emfyzematozní změny, atelektáza. Rtg senzitivita je však závislá na době provedení snímku. S odstupem 24 hodin jsou pozitivní změny na rtg snímku častější, a proto jeho negativita v době do 24 hodin po vdechnutí nevylučuje přítomnost cizího tělesa.
Léčba
Při podezření na přítomnost cizího tělesa v oblasti hlavy a krku je nutné vyhledat lékařskou pomoc. Zejména pokud došlo k rozvoji klinických příznaků nebo se jedná o nebezpečné předměty jako ploché baterie! První pomoc bezprostředně po spolknutí ploché baterie je podávání včelího medu po lžičkách. O této možnosti první pomoci se však příliš neví. Včelí med obalí baterii, a tím sníží riziko poleptání sliznice. Navzdory podávání medu není radno otálet s vyhledáním lékařské pomoci. Med může poleptání baterií zmírnit, ale ne mu zcela zabránit. Proto je ideální krmit dítě medem do doby lékařského ošetření. Naopak se nedoporučuje spolknutou baterii zapíjet či zajídat a ani nevyvolávat zvracení.
Rovněž je důležité se nepokoušet o odstranění relativně přístupných a okem dohlédnutelných CT samostatně doma. Může dojít k jejich hlubšímu zaklínění, a tím zhoršené extrakci a eventuální nutnosti jejich odstranění v celkové anestezii.
V případě, že došlo k pozření CT, které není nebezpečné a pacient je klinicky bez obtíží, je možné vyčkat. Nicméně všechna zaklíněná cizí tělesa, které vyvolávají klinické příznaky, je důležité odstranit. Některá CT lze při dobré spolupráci pacienta odstranit i ambulantně – především ty ze zevního zvukovodu, nosu či dutiny ústní. Spolknutá či vdechnutá cizí tělesa je nutné odstranit v celkové anestezii za hospitalizace. Většinu CT v polykacích cestách lze odstranit endoskopicky – s výhodou využití rigidní ezofagoskopie.
V případě menších a nekomplikovaných CT – např. mince apod. – lze přistoupit k flexibilní gastroezofagoskopii. U dětí se tento výkon provádí v celkové anestezii, zatímco u dospělých při vědomí, eventuálně po předchozí analgosedaci. K odstranění větších a nebezpečných těles provádíme s výhodou spíše rigidní ezofagoskopii v celkové anestezii s relaxací. K chirurgickému odstranění se přistupuje pouze u velkých a komplikovaných cizích těles. Cizí tělesa z dýchacích cest jsou extrahována pomocí rigidní či flexibilní tracheobronchoskopie.
Poleptání
V souvislosti s problematikou cizích těles v ORL oblasti pokládám za důležité zmínit i poleptání dýchacích a polykacích cest. Poleptání způsobuje požití kyselin nebo louhů. Poleptání louhy převažuje kvůli větší komerční dostupnosti. Oba typy látek jsou běžnou součástí úklidových a pracích prostředků používaných v domácnosti. Jak kyseliny, tak louhy vedou ke vzniku nekrózy – v případě kyselin k nekróze koagulační, u louhů ke kolikvační. Rozsah poškození je dán množstvím vypité látky, její koncentrací a délkou expozice. U většiny pacientů jsou změny v maximu v dutině ústní a směrem aborálně ubývají. U menší skupiny pacientů jsou stejnoměrně postiženy všechny části polykacích cest. Případy s minimálním nebo žádným postižením dutiny ústní vídáme nejméně.
Riziková je nedostatečná znalost ohledně účinků kyselin a louhů. Navíc prostředky s obsahem těchto látek bývají často v dosahu dětí, což se může stát osudným. Klinicky se poleptání projevuje výraznou lokální bolestí nejčastěji za sternem nebo v nadbřišku, dochází ke zvracení, hemateméze, dále mohou být přítomny příznaky obstrukce dýchacích cest, chrapot. Příznaky nemusí korelovat se stupněm poleptání. Může také dojít k rozvinutí šoku.
Jako první pomoc není vhodné vyvolávat zvracení, event. lze vykloktat, zapít vodou či mlékem nebo použít antacida. Zcela zásadní je však poleptanou osobu urychleně transportovat do nemocnice k dalšímu ošetření! Pokud jsou rozpaky nad pozřenou látkou, v Česku existuje infolinka Toxikologického informačního střediska, která funguje nepřetržitě.
ORL vyšetření prokáže či vyloučí poleptání tkání. Pacient je hospitalizován k observaci, zůstává lačný a zpravidla se provádí buď flexibilní, či rigidní ezofagoskopie dle zvyklostí a možností daného pracoviště. Ezofagoskopie se provádí standardně s odstupem cca 12–24 hodin z důvodu dostatku času k rozvinutí změn na sliznici a tím posouzení stupně poškození. Pokud je jícen poleptán výrazně, zavede se i nazogastrická sonda. Akutně pacienta ohrožuje vznik perforace a mediastinitidy, chronicky vznikem striktur a stenóz jícnu či hrtanu. Hojení sliznice probíhá v řádech týdnů.
Závěr
Cizí tělesa v oblasti hlavy a krku jsou častým ORL problémem, a to zejména u dětí v předškolním věku. Nevyhýbají se však ani dospělým. Jedná se zpravidla o běžně dostupné předměty. Většina z nich projde trávicím traktem volně a bez komplikací. Zaklíněná tělesa je však nutné odstranit – buď ambulantně, či endoskopicky za hospitalizace pacienta. CT větší velikosti mohou způsobit obstrukci hrtanu a tím život ohrožující dušnost. Ostrá cizí tělesa mohou perforovat jícen, a ploché baterie mohou navíc způsobit poleptání. K poleptání může dojít mimo jiné i při požití prostředků obsahujících kyseliny či louhy. V tomto případě je zcela zásadní pacienta urychleně transportovat do nemocnice.
Nejlepší metodou, jak těmto stavům předejít, je dbát u dětí zvýšené pozornosti a nenechávat drobné předměty a prostředky s chemikáliemi v dosahu dětí. Baterie je nutné skladovat na bezpečném místě. Hračky a přístroje, ve kterých se nacházejí, by měly být důkladně uzavřené a chráněné.
MUDr. Lucie Hajná
Foto: 123rf.com
