Chronická myeloidní leukemie (CML) je onemocnění, při kterém dochází k nadměrné tvorbě granulocytů v kostní dřeni a zvýšené akumulaci v krvi těchto buněk i jejich prekurzorů, ale na rozdíl od dějů při akutní leukemii jde o relativně pomalý proces. Nemoc vzniká v důsledku získané genetické změny známé jako Philadelphia chromosom, nazvané podle města svého objevení. K němu došlo v roce 1960 a za zmínku určitě stojí, že právě filadelfský chromozom byl i jedním z prvních důkazů spojení genetických změn a rakoviny. Jde vlastně o abnormální, zkrácený chromozom 22, který vzniká chromozomovou translokací, při níž se část chromozomu 9 (gen ABL1) spojí s částí chromozomu 22 (gen BCR). Touto translokací vznikne fúzní gen BCR-ABL1. Právě tento abnormální gen pak začne produkovat neustále aktivní onkogenní protein, který způsobuje nekontrolovaný růst (a dělení!) leukocytů. Touto přestavbou vzniklý fúzní gen podmiňuje vznik vlastního onemocnění.
Příznaky se projeví až u rozvinutého onemocnění
Jak naznačuje i sám název onemocnění, oproti akutní leukemii CML obvykle postupuje pomalu a v počátečních fázích může probíhat bez zjevných příznaků. V preklinické fázi se na CML může přijít náhodně, zpravidla na základě výsledků celkového krevního rozboru, provedeného z jiných důvodů, ve kterém se najde snížené množství trombocytů a erytrocytů. Při podezření na CML se provádí punkce kostní dřeně. Základem diagnostiky CML je detekce chromozomu Philadelphia v buňkách, což lze provést pomocí cytogenetického nebo molekulárněgenetického testování.
Spolu s rozvojem onemocnění se objevují příznaky, jako je dušnost, zvýšená únava, bledost, ztráta chuti k jídlu a úbytek hmotnosti, noční pocení a pocit tlaku v levé horní straně břišní dutiny, který způsobuje zvětšená slezina. V důsledku nahromadění blastických buněk se může objevit i horečka a bolesti kloubů. Problémy se pozvolna zvyšují. Nejzávažnější fází, ke které může dojít akcelerací u pokročilého stadia onemocnění, je blastická krize, jejíž projevy se podobají agresivní akutní leukemii.
U dospělých je CML jedním z nejčastějších typů leukemie, v globálním průměru jsou registrovány 1–2 případy na 100 tisíc obyvatel. V roce 2023 žilo v Česku 1 899 pacientů s CML. Ročně je nově diagnostikováno zhruba 150–180 pacientů, nejčastěji ve věku 55–65 let. Více než 44 procent pacientů však nemoc postihne v nižším věku než 65 let, nejedná se o onemocnění pouze starší generace. Málokdy se ale vyskytuje v dětské populaci, konkrétně jde jen o přibližně 3 procenta všech případů tohoto onemocnění. Zajímavé je, že muži mívají CML o něco častěji než ženy. Výskyt CML se zvyšuje s věkem a častěji než v ostatní populaci se vyskytuje u lidí vystavených ionizujícímu záření. Zdá se, že faktory, jako je dědičnost nebo výživa, pro vznik onemocnění nehrají významnou roli. Závažnou okolností je, že průměrně 15 procent všech nových onemocnění CML je diagnostikováno u pacientů již dříve léčených pro jiný zhoubný nádor.
Zabránit progresi do pokročilých fází
Přes mírný nárůst nových případů prevalence CML roste. Důvodem není ani tak vyšší výskyt nemoci jako pokles mortality a dlouhodobá kontrola onemocnění díky dostupnosti cílené léčby. „Dostupnost inovativní léčby zásadně změnila prognózu pacientů s chronickou myeloidní leukemií. V datech jasně vidíme, že mortalita dlouhodobě klesá a pacienti žijí déle a kvalitněji. Dosahované 5leté relativní přežití je nyní téměř 85 procent, což znamená úžasný nárůst o více než 47 procent od počátku století. Díky tomu roste prevalence, ale rozhodně to není známkou epidemického šíření nemoci, nýbrž důsledek medicínského pokroku,“ říká prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Cenou za úspěšnost jsou náklady za velmi dlouhou dobu léčby.
Hlavním cílem léčby pacientů s CML je prevence progrese do pokročilých fází, dosažení přežití, jehož délka ani kvalita se nebudou odlišovat od celkové populace, a v optimálních (zatím ale minoritních) případech možnost léčbu ve vhodném okamžiku ukončit, aniž by následně došlo k návratu onemocnění. Skutečností už naštěstí je, že prognóza pacientů diagnostikovaných v chronické fázi myoblastické leukemie se co do přežití téměř vyrovnala celkové populaci díky zavedení ATP kompetitivních inhibitorů BCR-ABL1 tyrosinkinázy (tyrosine kinase inhibitor – TKI), podávaných v podobě tablet prakticky výhradně v ambulantním režimu. Rezervní možností v situaci, kde selhává více linií TKI či dojde k progresi do pokročilých fází onemocnění – akcelerované fáze, zejména pak blastické fáze, jejíž projevy a prognóza se blíží spíše akutní leukemii, je alogenní transplantace krvetvorby. Léčba CML je tedy trvalá a nákladná, ale nejen že už pacienti s CML v důsledku své nemoci zpravidla neumírají, ale ti v produktivním věku se většinou vracejí do pracovního procesu.
Jak bezpečně vysadit zatěžující léčbu
CML se stala díky moderní léčbě dobře zvladatelným chronickým onemocněním, nezkracujícím přirozenou délku života, ale současně zatíženým břemenem dlouhodobého podávání terapie se všemi důsledky, ať již v podobě rizika nežádoucích účinků, nebo ekonomické náročnosti. Díky rozšiřující se nabídce již celkem 6 TKI s odlišnými bezpečnostními profily je možno jak v úvodu léčby, tak v dalších liniích vybrat nejvhodnější přípravek s ohledem na vlastnosti samotného onemocnění, ale i na rizikové faktory a případná onemocnění na straně pacienta. Dalším krokem k naplnění ideálního cíle úspěšné protinádorové léčby je její bezpečné vysazení, rezervované zatím pro minoritu pacientů.
Významným příspěvkem k naplnění tohoto cíle je celonárodní studie HALF, hodnotící ve fázi II účinnost a bezpečnost vysazení TKI po předchozí dvoustupňové redukci dávky. Studie HALF je řízena z Interní hematologické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Brno. Studie HALF, respektive její výsledky, by mohla být jedním z klíčů k řešení rozporu mezi dlouhodobou zatěžující léčbou a jejím náhlým a co do efektu nejistým vysazením, kdy nelze vyloučit, že právě odstupňovaná redukce dávky TKI, stále ještě účinná a současně bezpečná, bude onou zlatou střední cestou pro většinu pacientů.
„Nově stanovená diagnóza CML může být pro pacienty zátěžovým momentem podobně jako u jiných nádorových onemocnění. Moderní medicína však dnes nabízí možnosti, díky nimž lze žít dlouhý a plnohodnotný život. Po téměř 25 letech od zavedení první cílené léčby máme k dispozici řadu ještě účinnějších a bezpečnějších přípravků. U mnoha pacientů dosahujeme hluboké molekulární odpovědi, tedy velmi nízké aktivity leukemických buněk, což u části z nich umožňuje léčbu řízeně vysadit a nemoc nadále pouze sledovat. Pravidelné kontroly a dlouhodobé sledování jsou však nezbytnou součástí péče, a to jak u pacientů, kteří léčbu ukončili, tak i u naprosté většiny, která je na ni odkázána dlouhodobě, až celoživotně,“ řekla doc. MUDr. Daniela Žáčková, Ph.D., (na úvodní fotografii) zástupkyně přednosty Interní hematologické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Brno.
Centrová léčba je jen v šesti krajích
V roce 2023 bylo ve specializovaných centrech léčeno 85 procent pacientů s CML. Právě u nich je patrný nižší počet hospitalizací, méně nákladných ošetřovacích dnů i celkově nižší zátěž zdravotního systému. Z dat projektu také vyplývá, že jednotkové náklady na léčbu klesly od roku 2015 o 70 procent, přestože se počet dostupných inovativních přípravků zvýšil o 33 procent.
Z dat projektu Inovace pro život II ale vyplývá, že moderní péče o pacienty s CML není v Česku dostupná rovnoměrně. Centrová léčba je poskytována pouze v šesti krajích, což znamená, že více regionů specializované pracoviště nemá. Výrazná část pacientů tak musí za terapií a pravidelným sledováním dojíždět – často opakovaně a na velké vzdálenosti. Tento nerovnoměrný přístup se odráží i v koncentraci péče: více než 40 procent všech pacientů s CML je léčeno v Praze, která dlouhodobě přebírá velkou část pacientů z celé republiky.
„Aby moderní léčba skutečně pomáhala, musí být také dostupná. Naším cílem je, aby pacienti s CML měli stejnou příležitost dostat se k účinné terapii bez ohledu na to, kde žijí. Inovativní léky jsou investicí s vysokou návratností. Právě díky moderním lékům dnes umíme dobře léčit onemocnění, která ještě před pár lety měla negativní prognózu. Pacienti jsou mnohdy schopni vrátit se zpět do práce a být ekonomicky aktivní, dokážou se o sebe sami postarat, nepotřebují péči rodiny či přátel a i přes vážné onemocnění mohou žít život ve výrazně vyšší kvalitě než v minulosti. Zároveň obvykle čerpají méně sociálních dávek, čímž šetří prostředky v systému sociálního zabezpečení. V Asociaci inovativního farmaceutického průmyslu zároveň pracujeme na tom, aby se inovativní léčiva k českým pacientům dostávala co nejrychleji a aby byly nové možnosti terapie včas a bezpečně začleněny do systému péče,“ řekl Mgr. David Kolář, výkonný ředitel AIFP.
David Kolář také připomněl cíle projektu Inovace pro život II, který AIFP realizuje společně s ÚZIS: „Inovativní léčba má sílu změnit lidské životy – a nejen to. Pomáhá také celé společnosti tím, že přináší úspory veřejným rozpočtům a zvyšuje kvalitu života pacientů. Společně přetváříme zdravotnická data do širšího zdravotně-sociálního kontextu a ukazujeme, jak zásadní dopad mají moderní terapie nejen na zdraví, ale i na ekonomiku. Projekt jsme spustili v roce 2019 analýzou devíti terapeutických oblastí – a výsledky byly jasné: inovativní léčiva nejsou náklady, ale investice, která se státu dlouhodobě vyplácí. Na úvodní studii jsme navázali další fází, projektem Inovace pro život II, v němž se zaměřujeme na efektivitu centrové léčby u konkrétních onemocnění.“
(JJ)
Foto: AIFP
