V červnu roku 2023 byly v časopise New England Journal of Medicine uveřejněny výsledky studie TRAVERSE (Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long-term Vascular Events and Efficacy ResponSE in Hypogonadal Men Study) ve vztahu k riziku substituční léčby testosteronem na kardiovaskulární systém.(2) Tato studie hodnotila riziko dlouhodobých kardiovaskulárních příhod u mužů s hypogonadismem při substituční terapii testosteronem. Jednalo se o dlouhodobě probíhající multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii s noninferioritou. Autoři do ní zařadili muže ve věku 45 až 80 let, kteří měli vysoké riziko kardiovaskulárního onemocnění nebo ho již v době zařazení do studie měli prokázané a v minulosti ho prodělali. Zařazeni byli muži, kteří udávali minimálně dva symptomy snížené hladiny testosteronu. Hypogonadismus byl u nich laboratorně prokázán na základě dvou měření. Hladina testosteronu v séru na lačno musela být menší než 300 ng/dl (10,4 nmol/L). Celkem bylo randomizováno 5246 mužů, ale následně 20 z nich bylo vyloučeno z finální analýzy. Randomizace byla provedena v poměru 1 : 1. První skupina mužů užívala denně gel s transdermálním podáním obsahujícím 1,62% testosteronu (n = 2 596) a druhá odpovídající placebo (n = 2 602). Primárním cílem bylo zjištění kardiovaskulární bezpečnosti a stanovení doby od randomizace do prvního výskytu jakékoli složky závažných nežádoucích srdečních příhod (major adverse cardiac events – MACE). Tento parametr byl hodnocen jako kombinace následujících událostí:
1. úmrtí z kardiovaskulárních příčin,
2. infarkt myokardu bez fatálního následku,
3. mozková příhoda bez fatálního následku.
Tento primární kardiovaskulární cílový parametr se vyskytl u 182 pacientů (7,0 %) ve skupině léčené testosteronem a u 190 pacientů (7,3 %) ve skupině léčené placebem.
Graf 1 Odhadovaná kumulativní incidence kardiovaskulární primární a sekundární příhody – na základě výsledků v závislosti na čase od baseline
Tato randomizovaná, placebem kontrolovaná studie byla provedena s cílem vyloučit nejistotu, zda substituční terapie testosteronem u mužů středního a vyššího věku s hypogonadismem zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod. Závěrem studie je, že u mužů s hypogonadismem a již existujícím kardiovaskulárním onemocněním nebo jeho vysokým rizikem nebyla podle analýzy z hlediska MACE substituční terapie testosteronem více riziková než terapie placebem.
Graf 2 Odhadovaná kumulativní incidence primární a sekundární urologické příhody – na základě výsledků v závislosti na čase od baseline
V prosinci roku 2023 byl publikován článek Prostate Safety Events During Testosterone Replacement Therapy in Men With Hypogonadism.(3) I tato práce hodnotila stejný soubor pacientů – tedy 5246 mužů ve věku 45 až 80 let. Muži měli dvakrát za sebou potvrzenou hladinu testosteronu nižší než 300 ng/dl, hypogonadální příznaky a v anamnéze kardiovaskulární onemocnění nebo zvýšené riziko kardiovaskulárního onemocnění. Vyloučeni byli muži s koncentrací prostatického specifického antigenu (PSA) vyšší než 3,0 ng/ml a mezinárodním skóre prostatických symptomů (IPSS) vyšším než 19 bodů. Hlavním cílem této práce bylo zjištění incidence vysoce rizikového karcinomu prostaty (high-grade prostate cancer). Dalšími cíli pak bylo zjištění incidence karcinomu prostaty jakéhokoli stupně (low-grade i high-grade), rizika močové retence, nutnosti podstoupit operaci prostaty, biopsii prostaty či nutnosti nasadit farmakologickou léčbu pro benigní hyperplazii prostaty.
Vysoce rizikový karcinom prostaty byl zjištěn u 12 pacientů (0,5 %) ve skupině léčených testosteronem a u 11 pacientů (0,4 %) ve skupině léčených placebem. Výskyt high-grade karcinomu prostaty se mezi skupinami tedy nelišil. Výskyt karcinomu prostaty jakéhokoli stupně, akutní retence moči, počet vynucených invazivních chirurgických zákroků, biopsií prostaty nebo nově nasazených farmakologických terapií se rovněž významně nelišily. Změna IPSS (mezinárodní skóre prostatických symptomů) se mezi skupinami také nelišila. Hladiny PSA se zvýšily více u mužů léčených testosteronem než u mužů užívajících placebo.
Závěr studie udává, že v populaci mužů středního a staršího věku s hypogonadismem byla incidence karcinomu prostaty vysokého stupně nebo jakéhokoli karcinomu prostaty a dalších příhod souvisejících s prostatou nízká a významně se nelišila mezi pacienty léčenými testosteronem a placebem.
Na základě těchto analýz a výsledků lze konstatovat, že substituční terapie testosteronem je bezpečnou a účinnou metodou léčby hypogonadismu. Studie nenašla přesvědčivé důkazy o zvýšeném riziku kardiovaskulárních komplikací nebo onemocnění prostaty u jedinců podstupujících tuto terapii. Naopak výsledky studií ukazují, že substituční terapie testosteronem může přinést významné zlepšení kvality života pacientů trpících hypogonadismem.
MUDr. Marek Broul, Ph.D., MBA, FECSM
Sexuologické oddělení, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.,
Urologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s., Nemocnice Litoměřice, o. z.,
Výzkumné centrum Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Ilustrační foto: 123rf.com
Literatura
1. AbbVie. Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long-Term Vascular Events and Efficacy ResponSE in Hypogonadal Men (TRAVERSE) Study. clinicaltrials.gov; 2023. Accessed January 1, 2023. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03518034
2. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine. Published online June 16, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2215025
3. Bhasin S, Travison TG, Pencina KM, et al. Prostate Safety Events During Testosterone Replacement Therapy in Men With Hypogonadism: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023;6(12):e2348692. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.48692
