Popis případu
Pacient (roč. narození 1969) s bezvýznamnou anamnézou stran prodělaných nemocí či chorobných stavů se dostavil do gastroenterologické ambulance pro dyspepsii a epigastralgie. V roce 1994 byla provedena gastroskopie, zjištěna byla pouze hiátová hernie a mírná refluxní ezofagitida I. stupně dle Savaryho-Millera, jež byla potvrzena histologickým vyšetřením bioptických vzorků. U pacienta byla zavedena režimová a dietní opatření a byla zahájena farmakoterapie omeprazolem v dávce 2× 20 mg denně. Došlo ke zlepšení klinického stavu a při kontrole po 6 týdnech mohla být dávka omeprazolu snížena na 20 mg denně.
Svízelná léčba mimojícnových projevů
Pacient byl nadále asymptomatický stran GERD, při klinických kontrolách si stěžoval pouze na opakovaný výskyt infekcí horních cest dýchacích (IHCD). Opakovaně prodělal zánět paranazálních dutin s nutností podávání antibiotik. Při ORL vyšetření byla zjištěna hypertrofie zadní komisury jako projev mimojícnového refluxu (EER).
Nemocnému byly postupně podávány všechny dostupné typy inhibitorů protonové pumpy (PPI) a blokátorů H 2 receptorů, nebyl však pozorován výraznější efekt na výskyt IHCD. Od roku 1997 byl léčen cisapridem v dávce 50 mg 3× denně s velmi dobrým efektem na projevy GERD i EER. Žádný nežádoucí účinek léčby nebyl v tomto období zaznamenán. Cisaprid byl podáván až do roku 2000, kdy byl léčivý přípravek stažen z trhu.
V následujících letech byly opakovaně podávány PPI, blokátory H 2 receptorů, antacida i dostupná prokinetika –metoklopramid či domperidon. Veškerá léčba však byla bez výraznějšího efektu na opakované a časté projevy EER, zejména recidivující IHCD. Pacientovi byla opakovaně doporučena antirefluxní chirurgická léčba, kterou však odmítal.
Komplikace léčby standardním prokinetikem
Hned po zavedení itopridu do klinické praxe byla v roce 2011 pacientovi tato terapie s velkým očekáváním nasazena. Itoprid byl podáván v dávce 50 mg 3× denně s dobrým efektem na projevy EER. Vymizel chrapot i suchý kašel, nebylo známek IHCD. Při kontrole za 1 měsíc si však pacient stěžoval na tremor, křeče končetin a projevy akatizie. Tyto potíže přetrvávaly i po snížení dávky itopridu na 50 mg 1× denně a proto byl přípravek po dalším měsíci pro extrapyramidové nežádoucí účinky vysazen.
V této době byla provedena i 24hodinová dvoukanálová pH-metrie s nálezem smíšeného jícnového refluxu. Měření pH v orofaryngu nebylo provedeno. V roce 2014 byl nemocný indikován k laparoskopickému antirefluxnímu chirurgickému výkonu. Souhlas s operací však pacient v den plánovaného výkonu odvolal a zákrok tudíž nebyl proveden.
Chirurgické výkony pro komorbidity
V roce 2017 pacient prodělal závažný akutní infarkt myokardu, byla mu provedena angioplastika a zaveden stent do ramus interventricularis anterior. V témž roce byl pacientovi pro AV blokádu III. stupně implantován kardiostimulátor se stimulací v režimu DDD. Od té doby pravidelně užívá denně 100 mg kyseliny acetylsalicylové, 100 mg metoprololu a 40 mg rosuvastatinu. S ohledem na prodělané srdeční příhody se pacient stává velmi rizikovým pro chirurgický výkon (stupeň III dle skóre Americké anesteziologické společnosti). V roce 2019 pacient prodělal závažný zánět paranazálních dutin s následným endoskopickým operačním výkonem.
Současná léčba EER moderním prokinetikem
Doposud poslední gastroskopie (v pořadí osmá) byla provedena v září 2024 s nálezem hiátové hernie a GERD s refluxní ezofagitidou hodnocenou stupněm A dle losangeleské klasifikace. Histologické vyšetření bioptických vzorků diagnózu potvrdilo, metaplastické či dysplastické změny nebyly ve vyšetřovaných vzorcích nikdy nalezeny.
V říjnu 2024 byl pacientovi nasazen cinitaprid v dávce 3× denně 1 mg, opět ihned po jeho zavedení do klinické praxe. Po půlroční léčbě se pacientův stav stran EER výrazně zlepšil, neudává žádné infekční onemocnění, v uvedeném období nemusel užívat antibiotika. Žádné nežádoucí účinky cinitapridu nebyly pozorovány ani pacientem ani při pravidelných klinických kontrolách.
Závěr
I po takto krátké době léčby lze konstatovat, že léčba jícnového refluxu cinitapridem je velkým příslibem i u komplikovaných polymorbidních nemocných, a to především pro dobrou účinnost a bezpečnost v souladu s publikovanými výsledky recentních klinických studií.
MUDr. Michal Konečný, PhD.
z II. interní kliniky gastroenterologické a geriatrické FN Olomouc
Foto: Depositphotos
Zdroj:
- Ren L. H. et al. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis.
World J Gastroenterol 2014; 20 (9): 2412–2419, doi: 10.3748/wjg.v20.i9.2412. - Yamasaki T. et al. The changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease: Are patients getting
younger? J Neurogastroenterol Motil 2018; 24 (4): 559–569, doi: 10.5056/jnm18140. - Hrdlička L. Gapulsid® (cinitaprid) – jedinečné prokinetikum indikované pro léčbu horní funkční dyspepsie i
gastroezofageálního refluxu. Gastroent Hepatol 2024; 78 (4): 343–344, doi: 10.48095/ccgh2024343. - SPC Gapulsid. Dostupné z https://prehledy.sukl.cz/prehledy/v1/dokumenty/63568 [21. 2. 2025]
