Klinika ušní, nosní a krční v motolské nemocnici patří k předním pracovištím v péči o děti v Česku. Jaké spektrum léčby nemocí u dětí pokrývá?
Naše klinika poskytuje komplexní péči dětským pacientům, a to od novorozenců až po adolescenty. Kromě léčby běžných ORL onemocnění se zaměřujeme i na vysoce specializované výkony. Jedním z hlavních pilířů je implantační program, v jehož rámci provádíme chirurgickou léčbu sluchových vad pomocí kochleárních implantátů. Máme však i zkušenosti s implantací kmenových implantátů. Disponujeme také centrem endoskopie, které se specializuje na endoskopickou léčbu různých anomálií v oblasti dolních dýchacích a polykacích cest. Dále zajišťujeme operace štítné žlázy, což představuje v dětské populaci unikátní program, a věnujeme se i léčbě vybraných nádorových onemocnění. Součástí našeho pracoviště je rovněž rozštěpový program zaměřený na léčbu rozštěpových vad. Nově jsme založili specializovaný program pro diagnostiku a léčbu závratí a poruch rovnováhy u dětí, který je v rámci světového kontextu skutečně výjimečný. Významnou roli na klinice hraje také foniatrická sekce, jež se věnuje komplexnímu vyšetření a terapii poruch sluchu. Ačkoli je dětská otorinolaryngologie úzce specializovaný obor, naše pracoviště nabízí mimořádně široké spektrum výkonů.
Na co jste jako pracoviště pyšní?
To, co je pro nás v tuto chvíli top, je samozřejmě náš implantační program. Jsme pyšní na to, že jsme byli schopni zavést program pro kmenové sluchové implantáty. Pacienti, kteří nemohou mít klasický kochleární implantát, jsou rehabilitováni tímto implantátem, kde se nezavádí elektroda do hlemýždě, ale přímo do mozkového kmene. Dále máme endoskopický program pro děti s různými anomáliemi dolních cest dýchacích. Jsme velmi rádi a pyšní, že jsme zavedli program, který se zabývá diagnostikou a léčbou poruch rovnováhy u dětí. Jak už jsem říkal, je to vysoce specializovaný program, který v této komplexnosti a s moderními diagnostickými přístupy jinde v regionu nenajdete. V současné době rozvíjíme i vědecký program, a to především navýšením počtu postgraduálních studentů, kteří zajišťují vědecký pokrok kliniky. To jsou v tuhle chvíli top programy, na které jsme nejvíc zaměřeni.
Jaké vady se u dětí v Česku vyskytují nejčastěji a mění se v posledních letech spektrum ORL diagnóz u dětí?
Mezi nejčastější dětská ORL onemocnění patří typicky sezónní problémy, jako jsou záněty středního ucha, potíže spojené se zvětšenou nosní mandlí nebo poruchy sluchu, které často vedou i k poruchám vývoje řeči. V poslední době však pozorujeme větší nárůst případů spánkových apnoí, alergických onemocnění, ale také poruch rovnováhy.
Zaznamenáváme také důsledky postcovidového období. Setkáváme se například s vyšším počtem komplikovaných zánětů středního ucha, kdy se infekce rozšíří až do vnitřního ucha, a dokonce jsme zaznamenali i případy intrakraniálních komplikací zasahujících mozek. Stále častěji se objevují náhlé ztráty sluchu, v některých případech přímo související s prodělanou infekcí.
Jak důležitá je včasná spolupráce rodičů při diagnostice a léčbě dětských pacientů?
Spolupráce s rodiči je naprosto zásadní. Děti často nedokážou své potíže popsat nebo si je ani neuvědomují. Typickým příkladem jsou závratě. Dítě neřekne, že má pocit nestability, ale rodič si může všimnout, že začne například více vybočovat na jednu stranu nebo působí nejistě při chůzi, jako by naráželo do překážek. Právě proto hraje rodič klíčovou roli při stanovení anamnézy. Většina informací vychází právě z jeho pozorování. Rodiče se navíc často do diagnostiky aktivně zapojují, někdy až příliš, což bývá spojeno s množstvím informací dostupných na internetu. Přesto je jejich spolupráce nepostradatelná. Naší úlohou je rodiče vést tak, aby byli pozornými pozorovateli, a zároveň se nebáli své postřehy sdílet.
Setkáváte se s tím, že rodiče podceňují například opožděný vývoj řeči nebo problémy se sluchem či rovnováhou?
Spíše se setkáváme s tím, že rodiče lavírují nad doporučenou léčbou. Spíše než nad diagnózou je tendence diskutovat nad indikací. Typické je to u nosních a krčních mandlí, kdy lékař výkon doporučí a rodiče začnou polemizovat, jestli je nutný. Někdy se diskutuje i nad rozsahem výkonu. Naším úkolem je věcně a srozumitelně vysvětlit rizika neléčení a doložit to fakty a objektivními nálezy z vyšetření. Většinou když rodič pochopí, že jde o zdraví a vývoj dítěte, nakonec s léčbou souhlasí.
Specializujete se na poruchy rovnováhy u dětí, nedávno vám vyšla publikace na toto téma. Jsou poruchy rovnováhy u dětí časté?
Nejsou tak časté jako u dospělých, kde je to druhý nebo třetí nejčastější důvod návštěvy u lékaře, po bolesti. Nicméně když jsem zakládal tuto ambulanci před těmi třemi roky, myslel jsem si, že pacientů moc nebude, a mýlil jsem se, pacientů máme relativně dost. Poměr dospělých pacientů vůči dětským je zhruba dva a půl až tři dospělí na jedno dítě. Navíc existují statistiky, co se týká incidence závratí v dětské populaci. Uvádí se, že ve věku 5 až 15 let se výskyt poruchy rovnováhy různého charakteru vyskytuje u pěti až šesti procent dětí. Domníváme se, že spousta těchto vad je stále poddiagnostikována, protože rodiče a pediatři si je často neuvědomují.
Jsou nějaké novinky v této oblasti?
Ano, došlo k obrovské revoluci. Dříve jsme měli velmi omezené přístrojové vybavení, a to i pro dospělé. Dnes jsme ale na takové úrovni, že dokážeme vyšetřit prakticky jakoukoliv strukturu ve vnitřním uchu. A tím myslím skutečně jakoukoliv. Ve vnitřním uchu jsou na každé straně tři kanálky a dva váčky, přičemž každá z těchto struktur má svou specifickou funkci. Zatímco dříve jsme byli schopni vyšetřit jen jednu jejich část, dnes dokážeme otestovat všechny. To představuje obrovskou změnu. Máme k dispozici moderní přístroje, například vHIT (video Head Impulse Test), který umožňuje testování jednotlivých kanálků, nebo VEMP testy, jimiž vyšetřujeme zmíněné váčky. V minulosti bylo provádění těchto testů u dětí velmi obtížné, často dokonce nemožné. Dnes už ale existují dětské normativní databáze a upravené postupy, díky nimž dokážeme spolehlivě vyšetřit i nejmladší pacienty. V podstatě jde o revoluci posledních deseti let, nyní umíme diagnostikovat poruchy rovnováhy u dětí s přesností, jakou jsme dříve vůbec neměli.
Jaké příznaky doprovázejí tuto poruchu?
První příznaky bývají často velmi nespecifické a rodiče je zpočátku přisuzují spíše nešikovnosti nebo lenosti. U batolat se mohou projevovat opožděným vývojem motoriky, dítě začne později lézt, později chodit, působí neobratně. U starších dětí se objevuje nejistá chůze, časté zakopávání a nechuť k pohybovým aktivitám, které vyžadují rychlé změny polohy. Typická závrať ve smyslu rotace, jak ji známe u dospělých, je u dětí poměrně vzácná. Často ji popisují spíše jako nevolnost, pocit houpání nebo jen „divný pocit v hlavě“. Diagnostika začíná detailní anamnézou od rodičů, po níž následuje komplexní klinické vyšetření a objektivní vestibulární testy – vHIT, cVEMP a oVEMP. Ty nám pomohou určit, která část rovnovážného ústrojí ve vnitřním uchu nefunguje správně. Zobrazovací metody, jako například magnetická rezonance (MR), slouží k vyloučení centrální příčiny, například nádorů nebo vývojových vad v mozku či mozkovém kmeni, které by mohly tyto potíže způsobovat.
Jsou poruchy rovnováhy pro dítě nebezpečné?
Primární nebezpečí spočívá v riziku úrazu, děti s poruchou rovnováhy jsou náchylnější k pádům. Z dlouhodobého hlediska je však ještě závažnější dopad na neurovývoj. Rovnovážné ústrojí je úzce propojeno se zrakem, sluchem i s vývojem řeči. Dítě, které má problémy s rovnováhou, se často vyhýbá pohybu, straní se kolektivu a odmítá sportovní aktivity. To se negativně odráží na jeho sociálním i fyzickém vývoji. Může mít horší prostorovou orientaci a celkově narušenou psychomotorickou zralost. Tyto obtíže se mohou promítnout do horšího školního prospěchu, sníženého sebevědomí a celkového zhoršení kvality života. Právě proto je včasná diagnostika a následná rehabilitace zásadní.
Jaký je typický léčebný postup u dítěte s poruchou rovnováhy?
Léčebný postup závisí na konkrétní příčině. Pokud je spouštěčem například infekce, migréna nebo epilepsie, nasazujeme medikamentózní terapii. Zásadní součástí léčby především u poruch rovnováhy postihujících stoj a chůzi je důležitá vestibulární rehabilitace. Díky přesnému určení postižené části rovnovážného ústrojí můžeme pomocí cílené fyzioterapie vést mozek k tomu, aby chybějící funkci kompenzoval. Fyzioterapeuti v tomto procesu hrají klíčovou roli. Různé pomůcky používáme jen výjimečně, spíše jako součást rehabilitace. Největší důraz klademe na edukaci rodičů. Ti musí pochopit princip kompenzace a nesmějí dítě nadměrně chránit před aktivitami, jako je sport, právě ty totiž podporují kompenzační mechanismy. Učíme je také, jak s dítětem cvičit doma. Bez aktivního zapojení rodiny je rehabilitace neúčinná.
Existují preventivní opatření, která mohou snížit riziko rozvoje rovnovážných poruch u dětí?
Preventivní opatření jsou velmi důležitá. Za prvé, včasná a adekvátní léčba ORL infekcí, zejména zánětů středního ucha, které se mohou šířit do vnitřního ucha a poškodit rovnovážné ústrojí. Za druhé, ochrana hlavy a prevence otřesů mozku, které jsou také příčinou vestibulárních poruch. Je nutné dbát na bezpečnostní prvky při sportu a v běžném životě. A za třetí, správná diagnostika a řešení sluchových vad, protože sluch a rovnováha jsou anatomicky propojeny ve vnitřním uchu, a pokud máme sluchovou vadu, musíme vždy myslet i na vestibulární systém.
Co byste doporučil rodičům, kteří mají podezření, že jejich dítě má poruchu rovnováhy?
Rodičům doporučuji své dítě pozorně sledovat: zda častěji nepadá, nemá tendenci zakopávat, vyvíjí se motoricky tak, jak by mělo, nebo zda se například nezhoršuje školní prospěch. V takových případech je zásadní obrátit se na pediatra, který by měl vědět, kam dítě dále odeslat. Ideálně k dětskému ORL specialistovi, neurologovi nebo do centra, které se touto problematikou systematicky zabývá a disponuje odpovídajícím vybavením. Včasná intervence, zejména rehabilitace, je u dětí nejúčinnější a může zásadně ovlivnit kvalitu jejich života.
Jaké jsou aktuální trendy v diagnostice sluchových vad u novorozenců a batolat?
Trendem je maximální zrychlení a zpřesnění diagnostiky. Díky celoplošnému novorozeneckému screeningu sluchu, který probíhá v porodnicích, dokážeme odhalit závažnou sluchovou vadu již v prvních dnech života. Cílem je mít kompletní diagnózu a zahájit léčbu, popřípadě implantaci, ideálně do šestého měsíce věku, nejpozději do jednoho roku. Čím dříve se sluchová dráha aktivuje, tím lepší jsou výsledky pro vývoj řeči a integraci. Aktuální trendy zahrnují používání objektivních metod, jako jsou kmenové sluchové evokované potenciály (BERA) a testy otoakustických emisí (OAE), které nevyžadují spolupráci dítěte a umožňují nám určit práh sluchu s vysokou přesností velmi brzy. Velký důraz je kladen i na genetickou diagnostiku, abychom pochopili příčinu hluchoty.
Ročně provedete kolem 50 implantací kochleárních implantátů u dětí, což z vás činí nejvýkonnější pracoviště v Česku. Je tato léčba dostupná pro všechny děti, které ji potřebují?
Ano, provádíme ročně okolo 50 až 60 implantací, včetně oboustranných, což z nás činí největší centrum pro kochleární implantace dětí v Česku. Tato léčba je plně dostupná a plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění pro všechny děti, které splňují indikační kritéria. Děti s těžkou a oboustrannou hluchotou mají nárok na tuto léčbu.
Co vše musí splňovat dítě, rodina i samotné pracoviště, aby implantace měla co nejlepší výsledek?
Nejlepší výsledek je vždy výsledkem týmové práce. U dítěte je klíčová co nejvčasnější implantace. U rodiny je nejdůležitější ochota a aktivní zapojení do pooperační rehabilitace. Jde o intenzivní logopedickou péči, pravidelné foniatrické kontroly, a hlavně trvalou sluchovou stimulaci v domácím prostředí. A konečně pracoviště musí poskytnout komplexní, multioborový tým.
Provádíte i oboustranné implantace, jaká jsou rizika, výhody, náklady, dopad na kvalitu sluchu a řeči u těchto výkonů?
U dětí s poruchou rovnováhy, zejména u těch před rozvojem řeči, je důležité zahájit léčbu co nejdříve. Mozek malých dětí má mimořádnou schopnost plasticity a dokáže kompenzovat i oboustranné postižení vestibulárního aparátu, které se může v některých případech objevit například v důsledku vrozené vady nebo onemocnění vnitřního ucha či samotné operace kochleárních implantátů. Pokud k takovému oslabení dojde, může dítě při správně vedené rehabilitaci a dostatečné pohybové stimulaci nahradit chybějící funkci jinými smyslovými vstupy, především zrakem a propriocepcí. Je proto nezbytné využít toto období plasticity včas. Brzká diagnostika společně s vestibulární rehabilitací vede k lepším výsledkům. Děti pak chodí stabilněji, rychleji dohánějí psychomotorický vývoj a snadněji se začleňují do kolektivu. Stejně jako u jiných smyslových poruch platí, že rozhodující je čas. Přestože péče o tyto děti může být náročnější, dlouhodobý dopad na jejich soběstačnost, sebevědomí a celkovou kvalitu života je velmi pozitivní. Náklady na včasnou rehabilitaci jsou navíc mnohem nižší než následky neléčené poruchy rovnováhy v pozdějším věku.
Jak se díváte na budoucnost ORL péče o děti? Je něco, co byste na klinice rád zavedl?
Z technologií bych rád zavedl rutinní využití robotiky pro mikrochirurgické výkony, což by zvýšilo přesnost a snížilo invazivitu, zejména u kochleárních implantací. Velký potenciál vidím také v genové terapii pro léčbu geneticky podmíněné hluchoty, kde se možná už brzy dostaneme do velmi zajímavé fáze. V oblasti endoskopie je to lepší využití laseru a zlepšení kvality stentů neboli výztuží pro rekonstrukci dýchacích cest. Co se týče financování, je nezbytné zajistit stabilní a dostatečné prostředky pro specializované programy, jako je náš implantační program, aby se nerozpadl excelentní multioborový tým, který se buduje řadu let. V oblasti vzdělávání je potřeba posílit výuku dětské ORL jako samostatného, vysoce specializovaného oboru už na lékařských fakultách.
Ještě něco by vás napadlo?
Rád bych u nás rozvinul genetickou diagnostiku hluchoty. Genetické vyšetření již dnes provádíme u všech dětí s kochleární implantací, ale přesto zůstává část pacientů, u kterých příčinu nedokážeme určit. Je to dáno tím, že ne všechny geny spojené s poruchou sluchu jsou známé. Do budoucna bych chtěl tento proces více sjednotit a rozšířit o nové genetické panely tak, aby se zvýšila úspěšnost odhalení příčiny tam, kde je to dnes ještě nejasné. Tyto informace jsou důležité nejen pro stanovení prognózy, ale také pro poradenství rodinám. Další oblastí je rozvoj našeho endoskopického programu v oblasti rekonstrukcí hrtanu a průdušnice u dětí s vrozenými nebo získanými zúženími. Využití nových miniaturních instrumentů a navigačních systémů by nám umožnilo více omezit potřebu rozsáhlých a invazivních otevřených operací.
Jak se v posledních letech proměnila vzdělávací složka: výuka ORL specializace, výcvik ve vestibulární diagnostice, operačních technikách pro mladé lékaře?
Dětská otorinolaryngologie je velmi úzce specializovaný obor, který vyžaduje specifické anatomické znalosti a chirurgické dovednosti. Vzdělávání se v posledních letech proměnilo v aktivní, praktický výcvik s výrazně lepším přístupem k simulátorům a kadaverózním kurzům. Snažíme se mladé lékaře vést k tomu, že dětská ORL není jen zmenšená verze dospělé, že je to samostatný a komplexní obor, který vyžaduje specifický mentorship. Zároveň ale platí, že zkušenost s dospělými pacienty je jednoznačně přínosná. Porovnání obou věkových skupin dává lékaři lepší perspektivu a přináší hlubší porozumění vývoji i patologii. Proto má propojení dětské a dospělé ORL vždy smysl.
Museli jste někdy v rámci léčby zvolit netradiční nebo inovativní řešení?
U dětí je nutné spoustu věcí individualizovat, protože závažných případů není tolik a neexistují na ně vždy jasně definované postupy. Nedávno jsme například ošetřovali tříměsíčního pacienta s rozsáhlou traumatickou perforací v oblasti hltanu a jícnu, kde bylo nutné zašít velký defekt. V takové situaci jsme museli upravit přístup, který znám z dospělé ORL, a přizpůsobit ho dětské anatomii.
prof. MUDr. Zdeněk Čada, Ph.D.
- Působí jako přednosta Kliniky ušní, nosní a krční 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole.
- Je přední odborník v oblasti dětské ORL, ušní chirurgie, neurootologie, onkologie hlavy a krku a chirurgie spodiny lební.
- Ve své klinické praxi se zaměřuje na pokročilé ušní a kochleární implantace, poruchy rovnováhy a sluchu a na komplexní onkologické zákroky v oblasti hlavy a krku, včetně přístupů ke spodině lební.
- Kromě akademické a klinické činnosti pravidelně vede humanitární chirurgické mise v Zambii, kde poskytuje specializovanou ORL péči v méně dostupných oblastech Afriky.
Petra Hátlová
Foto: archiv Zdeňka Čady
