Paní doktorko, jak často se v ordinaci setkáváte s týranými dětmi? Jsou to spíš výjimky, nebo jde o čísla, která kvůli své závažnosti jsou alarmující, i když jsou v menšině?
Já osobně jsem ještě fyzické týrání u svého pacienta nezachytila. Spíše spolupracuji s OSPOD (orgán sociálně právní ochrany dětí, pozn. red.) kvůli zanedbávání péče o děti. Obecně jsou ale případy týrání jistě častější, než jsou oficiální statistiky. Problém je, podle mého, více v týrání psychickém, které se dokazuje podstatně hůř než fyzické a jemuž jsou vystavovány děti častěji. Podívejte se například, kolik se rozvádí manželství nebo rozchází partnerů a svoje „dospělé“ problémy si řeší přes děti, aniž by si vůbec připustili, jak moc dětem ubližují.
Máte třeba z terénu nějaké odhady, konkrétní čísla či zkušenosti, zda k odhalení týrání dochází spíše v ordinacích praktiků, nebo v nemocnicích? Případně které instituce mají šanci na tento problém v rodině upozornit?
Osobně si myslím, že častěji mají šanci zachytit takové dítě učitelé v mateřské či základní škole. Dítě tam pobývá dlouho, známkou problému může být změna chování, zhoršení v učení a tak podobně. V našich ordinacích jsme „omezeni“ termíny preventivních prohlídek, od roka a půl nevidíme dítě nijak často, pokud nestůně. Určitě je dobré znát řádně rodinnou anamnézu dítěte, tedy prostředí, ve kterém dítě vyrůstá. Tam můžeme zaznamenat některé rizikové momenty a být obezřetnější.
Pokud je dítě týrané, jde spíš o malé děti, které třeba ještě ani nemluví či neumí svoje pocity dokonale formulovat, nebo o děti větší, které by sice problém uměly popsat, ale mají strach?
Opět by bylo třeba pro přesnou odpověď znát statistiky, ohrožené jsou všechny děti, ale častěji zejména kojenci. A ti navíc skutečně nic nepovědí. Nicméně malé děti jsou zastrašovány pachateli, jsou nuceny udávat jiný důvod úrazu, bojí se. U starších dětí se ještě přidává stud, mají pocity viny, mnohdy myslí, že oni jsou tak špatní, že si mohu za vše sami.
Je něco, co je pro rodinu, kde dochází k týrání, typické? Je něco, co na týrání umí ukázat? Jsou nějaké indicie, kterých je možné si všimnout ihned poté, co dítě s rodičem vejde do ordinace?
Nic takového jednoznačného není. Problém je v tom, že dítě může být týrané i v tzv. „normální“ rodině. Rodiče mohou být vysokoškolsky vzdělaní a mohou mít velmi dobré ekonomické postavení. To znamená, že představa, že se tento problém projeví pouze v rodině sociálně slabé, v rodině, kde dochází například k užívání návykových látek rodiči, je lichá. A tady si většinou společnost dává větší pozor. Fyzické týrání poznáme asi lépe – vždy, když má dítě projevy nějakého úrazu, musí být udaná příčina shodná s projevem. Pokud nejsou známky fyzického násilí, musíme si všímat chování dítěte, jeho změny, fungování v kolektivu a tak podobně. Mezi známky zanedbávání patří například neprospívání dítěte, jeho sociální či mentální zaostalost. Je to poměrně složité.
Pokud se pediatr setká v ordinaci s dítětem, u kterého má podezření, že je týrané, jak by měl postupovat?
Prvotní je řádná anamnéza a přesný zápis do zdravotnické dokumentace. Další postup se odvíjí od tíže problémů a toho, zda jsou známky jasné, či jsme ve stadiu podezření. Situaci je třeba rozebrat. Někdy může být celý problém v nezralosti a malé rodičovské kompetentnosti rodičů, nikoli ve zlém úmyslu. Každý rodič původně také vyrůstal v rodině jako dítě a může si nést výchovné návyky, které mu přijdou jako normální, přestože jsou společensky nepřijatelné. Tam je úloha lékaře výchovná, poradní.
Na druhé straně je třeba si uvědomit, a musí to tak vnímat i veřejnost, že lékař je povinen, pokud pojme takové podezření, věc ohlásit. Lékař nesoudí, od toho jsou orgány sociální právní ochrany dětí či orgány činné v trestním řízení. A na prvním místě je pro dětského praktika zájem dítěte. Tedy tím, komu se primárně ohlašuje, je OSPOD. Policie ČR je namístě v případě jasných známek především fyzického týrání nebo sexuálního zneužití, kde je dokonce povinnost lékaře i přerušit možnost dalšího násilí.
Funguje v tomto směru nějak koordinace či spolupráce se školními a předškolními zařízeními?
Koordinace by byla určitě přínosná, ale bohužel není možná. Škola nesmí lékaře informovat a lékař se nesmí informovat ve škole. V tomto ohledu by byla potřebná změna zákona, ale to je samozřejmě na dlouhé lokte. Jediná možnost spolupráce mezi školou a PLDD (praktický lékař pro děti a dorost, pozn. red.) je v rámci případových konferencí v rámci OSPOD.
Pro lékaře je asi těžké si připustit, že má v rukách týrané nebo zneužívané dítě, nicméně v danou chvíli musí nějak komunikovat s rodičem, jak taková komunikace vypadá?
PLDD se musí chovat profesionálně, i když i on sám může cítit z takové situace úzkost či se může cítit minimálně nepříjemně. Je nutný pozitivní verbální i neverbální přístup, vlídný tón. Cílem rozhovoru jsou informace, které souvisejí se vznikem poranění nebo potíží. Sdělení by mělo přednést dítě, tam, kde to lze, rodiče by měli doplňovat.
Nikdy nesmíme konfrontovat dítě s rodiči. Musíme si všímat chování dítěte i rodičů. Lékař nesmí tvořit „koalici“ s jedním z rodičů. Pokud jsou rodiče nespokojeni, je třeba reagovat racionálně – „plním svou povinnost“. Pokud propouští lékař dítě z ordinace, otevírá možnost spo- lupráce, takovou rodinu je třeba neztratit z dohledu. Jestliže se již dál nedostaví nebo je podezření skutečně důvodné, musí lékař splnit svoji ohlašovací povinnost.
Určitě se v praxi setkáváte i s dětmi šikanovanými ve škole či jiném dětském kolektivu, co vás přivede k myšlence, že dítě je šikanováno? Mívají třeba rodiče sami podezření na probíhající šikanu u svého dítěte?
Oběť šikany může mít samozřejmě známky fyzického násilí. Dochází ke změně chování, k somatizaci – dítě často bolí břicho, hlava, nejčastěji po ránu, nechce jít do školy. Nechce se účastnit školních akcí, přestávky tráví mnohdy mimo kolektiv. Často „ztrácí“ pomůcky, chybí mu oblečení. Horší se v prospěchu, může se z něj stát i záškolák. U starších dětí vídáme mnohdy i sebepoškozování, projevy poruch příjmu potravy. Mohou být poruchy spánku a v těžších případech i sebevražedné myšlenky či dokonce pokusy.
Má lékař nějakou možnost pomoci šikanovanému dítěti?
Dětský praktik se s takovým dítětem setká především právě při somatizaci potíží – dítě přichází do ordinace pro bolesti břicha, hlavy, případně pro jiné potíže. Nebo se samozřejmě může stát, že rodič přichází žádat o radu. PLDD v tomto případě může doporučit psychologickou intervenci a rozhodně řešení na místě, tedy ve škole.
Máte podle zkušeností z praxe pocit, že jsou možnosti, jak může lékař zasáhnout do problému týraného dítěte, případně šikanovaného dítěte, dostatečné? Nebo je něco, co by lékaři uvítali, co by jim v těchto případech pomohlo, nějaká úprava legislativy a podobně?
Pokud se podíváte na definování zákona, kdy má lékař ohlásit, je de facto velmi nejasné. Lékař má ohlásit, pokud „tyto skutečnosti trvají po takovou dobu nebo jsou takové intenzity, že nepříznivě ovlivňují vývoj dětí nebo jsou anebo mohou být příčinou nepříznivého vývoje dětí“.
Co byste českým pediatrům a jejich pacientům přála do roku 2023?
Do roku 2023 přeji všem pevné zdraví, pevné nervy a hromadu štěstí, to je sice obligátní, ale jistě potřebné. Speciálně praktickým dětským lékařům bych přála, aby se stal zázrak a měli jsme zástupy mladých kolegů ke generační výměně. A rodičům dětí přeji, aby všichni našli svého praktického dětského lékaře.
(red)
Foto: Freepik
