Cievne mozgové príhody (CMP) sú na celom svete jednou z najčastejších príčin morbidity a mortality, ale tiež dlhodobej invalidity (Herzig, 2014). Ide o ochorenie mozgu spôsobené náhle vzniknutou poruchou cievneho zásobenia (Tomek, 2021). Svetová zdravotnícka organizácia (podľa Herziga, 2014, s. 7) definuje cievnu mozgovú príhodu ako „rýchlo rozvinuté klinické známky fokálnej cerebrálnej dysfunkcie, trvajúce dlhšie ako 24 hodín alebo vedúce k smrti, a to bez prítomnosti inej zjavnej príčiny ako cerebrovaskulárneho postihnutia“.
Rozoznávame dva základné typy CMP:
- ischemická (pri uzávere mozgovej tepny),
- hemoragická (pri ruptúre mozgovej tepny), ktorá sa ďalej delí podľa lokalizácie vzniku krvácania na intracerebrálne (parenchýmové) a extracerebrálne (subarachnoidálne) (Tomek, 2021).
Najmenej častou príčinou lokalizovaného postihnutia cievneho zásobenia mozgu je trombóza mozgových splavov, kde sa pri zhoršenom odtoku krvi a kongescii môže prejaviť súčasne ako ischémia, tak aj krvácanie lokalizované intracerebrálne, subarachnoidálne i subdurálne (Tomek, 2021).
Klinický obraz náhlej cievnej mozgovej príhody je variabilný a je závislý od typu poruchy mozgovej cirkulácie, jej lokalizácie a rozsahu postihnutia mozgového tkaniva (Kožuchová, 2022). V mnohých prípadoch je rozpoznanie ischemického a hemoragického iktu podľa klinických príznakov nemožné (Fiksa, 2016). Podľa Mesárošovej (2013) sú najčastejšími príznakmi CMP porucha hybnosti končatín na jednej polovici tela (no poruchy hybnosti môžu byť aj na všetkých končatinách), porucha citlivosti, porucha tvorby a porozumenia reči a porucha schopnosti čítať, písať a počítať.
Môžu sa pripojiť aj poruchy zraku, poruchy hlavových nervov, poruchy prehĺtania, výslovnosti a poruchy pamäti a správania. V závislosti od miesta a rozsahu postihnutia sa môže objaviť rôzny stupeň kvantitatívnej poruchy vedomia. Fiksa (2016) uvádza, že len subarachnoidálne krvácanie má špecifický klinický obraz. V úvode môže byť krátka porucha vedomia, takmer vždy nastupuje prudká bolesť hlavy, často so zvracaním. Postupne dochádza k stuhnutiu šije a pozitívnym meningeálnym príznakom.
Vzhľadom na bohatú symptomatológiu ochorenia uvádzame niektoré špecifiká, ktoré je potrebné zohľadňovať v podmienkach komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s cievnou mozgovou príhodou.
Vitálne funkcie a ich interpretácia
Pri ischemických cievnych mozgových príhodách dochádza v prvých dňoch k zvýšeniu tlaku krvi (TK), ktorý môže po niekoľkých dňoch klesať spontánne na pôvodné hodnoty (Widimský, 2015). U väčšiny pacientov v akútnej fáze mozgového infarktu zisťujeme vzostup TK nad 160/90 mmHg (Aulický, Mikulík, 2009, s. 247). Pokiaľ nie sú hodnoty tlaku krvi enormne vysoké (viac ako 200/120 mmHg), alebo pokiaľ nie je iktus sprevádzaný ďalšími závažnými stavmi (aortálna disekcia, zlyhanie srdca, akútny koronárny syndróm), s antihypertenznou liečbou sa radšej vyčkáva. Liečba je indikovaná v prípade plánovanej trombolytickej liečby pri tlaku krvi viac ako 180/110 mmHg (Fiksa, 2016). Podľa Kočí (2021) je cieľom liečby udržať u pacienta miernu hypertenziu, ktorá je vhodná pre zachovanie náležitej perfúzie pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku spôsobenom edémom v okolí mozgového infarktu.
Ako uvádza Fiksa (2016) príliš razantné znižovanie tlaku krvi pri akútnej ischemickej cievnej príhode nie je prospešné. Podľa Kalitu (2004, s. 161) sa terapeutické zníženie tlaku krvi bezprostredne po ikte považuje za škodlivé a jeho výrazné zníženie môže byť príčinou nielen tichých infarktov, ale aj symptomatických ischemických príhod. Tomek (2021) uvádza, že v rámci sekundárnej prevencie ischemickej CMP je redukcia TK pod 140/90 mmHg, u pacientov s lakunárnymi iktami pod 130 mmHg systolického tlaku.
Pri mozgovom krvácaní znižujeme tlak krvi už od hodnôt 180/105 mmHg (Widimský, 2015). Vysoké hodnoty krvného tlaku sprevádzajú väčšinu hemorágií a ich normalizácia je jedným z hlavných problémov akútneho štádia. Cieľom je zníženie hodnoty systolického TK pod 140 mmHg, s dlhodobým cieľom udržať hodnoty do 130/80 mmHg (Šrámek, 2017, s. 95). Ojedinele sa u pacientov s ložiskovou ischémiou alebo krvácaním vyskytuje hypotenzia, prakticky výlučne v rámci iných komplikácií (hypovolémia, kardiálne zlyhanie) (Šrámek, 2017, s. 95; Vestenická, 2002, s. 297).
Za neuroprotektívny postup je považované udržiavanie normotermie (Kalina a kol., 2008). Zvýšená telesná teplota pravdepodobne zväčšuje rozsah mozgovej ischémie a zhoršuje výsledný stav pacienta (Aulický, Mikulík, 2009, s. 248). Cieľom sú hodnoty telesnej teploty do 37,5 °C (Fiksa, 2016), pri teplote nad 38,5 °C je na mieste fyzikálne chladenie (Kalina, 2008). U pacientov s mozgovým infarktom je potrebné zaistenie adekvátnej oxygenácie. Oxygenoterapia je indikovaná pri saturácii krvi kyslíkom pod 95 % (Aulický, Mikulík, 2009, s. 246).
Výživa a stravovanie
Častým problémom pacientov s CMP býva dysfágia, ktorá znemožňuje orálnu výživu (Aulický, Mikulík, 2009, s. 248). Prvé jedlá musia byť vlhké, musia mať takú konzistenciu, aby sa nemuseli hrýzť, a mohli byť pomaly a hladko transportované, najlepšie kašovité pokrmy (Lippertová-Grünerová, 2015). Z hľadiska prevencie aspirácie je potrebné pred podávaním stravy a tekutín zvýšiť polohu pacienta, zaistiť neutrálnu pozíciu hlavy, podávať stravu do nepostihnutej strany úst, slovne stimulovať pacienta k prehĺtaniu, podávať stravu po malých sústach, skontrolovať dutinu ústnu pred ďalším podaním sústa, nerozvíjať s pacientom počas stravovania rozhovor (Kožuchová a kol., 2022; Kočí, 2021). Podľa Aulického a Mikulíka (2009, s. 248) sa dysfágia obvykle do týždňa upravuje, no toto obdobie je niekedy potrebné preklenúť zavedením nazogastrickej sondy. Lippertová-Grünerová (2015) uvádza, že u každého pacienta, u ktorého je predpoklad dlhodobejšej poruchy prehĺtania by mala byť včasne zavedená perkutánna endoskopická gastrostómia, nakoľko transnazálna výživová sonda terapiu prehĺtania značne obmedzuje.
Manipulácia s pacientom a prostredím pacienta
U pacientov s hemiparézou je potrebné venovať pozornosť umiestneniu postele a usporiadaniu predmetov pacientovho záujmu v miestnosti tak, aby sa nachádzali na postihnutej strane (Komačeková, 2006). K pacientovi čo najviac pristupujeme z paretickej strany, čím ho stimulujeme. Stolík pacienta umiestňujeme z paretickej strany, pretože na paretickú stranu je ľahšie sa otočiť. Oblasť zo zdravej strany by bola pre účely sebaobsluhy nevyhovujúca (Křižová, 2021). Aj návštevy by sa mali usádzať na poškodenej strane, aby bol pacient nútený otáčať sa k nim a sledovať ich, pretože hemiparetici viacmenej zanedbávajú priestor, osoby a predmety na poškodenej strane tela (Komačeková, 2006).
Pri obliekaní sa dáva do rukáva najprv postihnutá končatina a následne zdravá, ktorá sa lepšie prispôsobí pohybu (Křížová, 2021). Pri zobliekaní postupujeme spôsobom opačným (Kachlová, Plevová, 2023). Rovnaký postup volíme pri dolných končatinách (Křížová, 2021).
Pri všetkých činnostiach je potrebné sa vyvarovať ťahu za postihnuté končatiny (Křížová, 2021). Pri podozrení na mozgový edém uložíme pacienta na lôžko s podhlavníkom zdvihnutým o 30° s hlavou a krkom v neutrálnej polohe, čo podporuje návrat žilovej krvi z oblasti hlavy (Kočí, 2021). Pacienti sú náchylní na vznik komplikácií spojených s inaktivitou. Z hľadiska ich prevencie sestra realizuje ošetrovateľskú rehabilitáciu, ktorá zahŕňa aj polohovanie pacienta s dôrazom na správne (fyziologické) postavenie kĺbov na končatinách (Kožuchová, 2021). Podľa Křížovej (2021) sa snažíme o tzv. antispastické polohy. Komačeková (2006) uvádza, že najvýhodnejšou polohou pre pacienta, v ktorej by mal zotrvávať čo najviac času počas 24 hodín, je ľah na paretickom boku, ktorý povzbudzuje vnímanie ochrnutej polovice tela. Najmenej žiadúca je poloha v ľahu na chrbte, v ktorej sa zvyšuje spasticita a riziko vzniku dekubitov. Křížová (2021) ďalej uvádza, že niektorí pacienti po CMP vykazujú zvláštne motorické správanie prejavujúce sa aktívnym odtláčaním tela na paretickú stranu, čo vedie k posturálnej nerovnováhe (pusher syndróm). Personál by mal pochopiť, že mnohokrát pacient nie je schopný tento stav ovplyvniť, a hoci sa o to snaží, jeho snaha nemusí byť patričná.
Pacienti sú v dôsledku prítomnosti motorických, senzitívnych a senzorických deficitov náchylní k pádom, preto je potrebné realizovať opatrenia na ich prevenciu (Kožuchová, 2021). Podľa Kožuchovej (2021) podporu sebestačnosti v oblasti pohybu je možné docieliť používaním kompenzačných pomôcok (členkovo-nožná ortéza, palica, chodúľka, G-aparát, rolátor, vozík). Ich používanie je jednou z intervencií v rámci prevencie pádov. No podľa Křížovej (2021) sa chôdza s chodúľkou hemiparetikom neodporúča, ale pokiaľ nie je iná možnosť, je pre pacienta dôležitý i tento variant.
Komunikácia
Poruchy reči sú u pacientov po cievnej príhode veľmi časté a komunikácia s okolím má už od rannej fázy ochorenia pre pacienta vysokú prioritu. Strata možnosti komunikácie znamená stratu kontaktov, životnej kvality a narastajúcu sociálnu izoláciu. Najčastejšími poruchami sú rôzne typy afázie (Lippertová-Grünerová, 2015). Z pohľadu ošetrujúceho personálu je najmenším obmedzením pri starostlivosti motorická forma, pretože pacient rozumie, vyhovie a môže spolupracovať, no nedokáže vyjadriť svoje požiadavky a neporozumenie personálom často vedie k stavom hnevu až agresivity (Křížová, 2021).
V prístupe k pacientovi s fatickou poruchou by si mala sestra uvedomiť, že v mnohých prípadoch pacient počuje, rozumie, aj keď sám nerozpráva. Musí kontrolovať svoje správanie a konanie, neviesť rozhovor o ňom bez neho (Kristová, 2009). Dôležité je, aby sme hovorili pomaly, jasne a zrozumiteľne vyslovovali slová, hovorili v krátkych vetách a eliminovali rušivé faktory prostredia počas rozhovoru. Dbať na to, aby sme nehovorili s pacientom infantilne. Pacientovi je potrebné dopriať čas na porozumenie hovorenému, robiť medzi vetami krátke prestávky a monitorovať spätnú väzbu. Pri hovorení nie je vhodné pacienta prerušovať a komentovať hovorené slovo (Kožuchová a kol., 2022). Možnosťou je aj písomná príprava zoznamu slov, slovných fráz a spojení, ktoré súvisia s komunikáciou a okolím (Kožuchová a kol., 2022). Vhodné je hľadať akúkoľvek formu porozumenia, zaviesť tzv. komunikačné pravidlo (napríklad na vyjadrenie súhlasu alebo nesúhlasu), umožniť alternatívny spôsob komunikácie prostredníctvom symbolov alebo obrázkov vyjadrujúcich najčastejšie potreby a želania (Kristová, 2009).
Ďalšie špecifiká
V akútnej fáze počas intravenóznej trombolytickej terapie a do 60 minút po jej ukončení nezavádzame permanentný močový katéter, neaplikujeme intramuskulárne injekcie, nezavádzame nazogastrickú sondu ani centrálny žilový katéter. Nerealizujeme arteriálnu punkciu počas intravenóznej trombolýzy, a to až do doby normalizácie koagulačných parametrov (Kočí, 2021). Kováč a kol. (2021) neodporúča odoberanie krvi z paretickej končatiny. Pri starostlivosti o pacienta sa vyhýbame meraniu tlaku krvi a zavádzaniu periférnych žilných vstupov do postihnutej končatiny.
Záver
Cievna mozgová príhoda vzhľadom na svoju variabilitu v množstve a intenzite symptómov vyžaduje od ošetrujúceho personálu komplexný a multidisciplinárny prístup. Opísali sme najmarkantnejšie špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s cievnou mozgovou príhodou, no vzhľadom na spomínanú variabilitu symptomatológie cievnych príhod určite nie všetky.
Na tieto špecifické oblasti v starostlivosti je potrebné myslieť naprieč všetkými krokmi ošetrovateľského procesu, či už v rámci cieleného posúdenia potrieb pacienta, diagnostiky aktuálnych a potenciálnych problémov v potrebách, plánu starostlivosti, realizácie nezávislých, súčinných a závislých ošetrovateľských intervencií a v neposlednom rade v rámci vyhodnotenia cieľov ošetrovateľskej starostlivosti. Na súpis menovaných špecifík v rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti je nutné prihliadať v kontexte individualizovaného prístupu ku každému pacientovi, pretože nie pri každom je vyhovujúce alebo realizovateľné všetko. Je potrebné si uvedomiť, že starostlivosť o pacienta s cievnou mozgovou príhodou je častokrát behom na dlhé trate.
PhDr. Matej Csisko, Vladimír Lux Neurologické oddelenie, NsP sv. Barbory
Rožňava, a. s. (Literatura u autorů)
