Platí stále, že kardiologická onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí?
Je to tak, stále platí, že přes 40 procent naší populace umírá na kardiovaskulární choroby. Samozřejmě prvenství mezi příčinami úmrtí už ve všech věkových kategoriích kardiovaskulární choroby nemají, platí to především u lidí ve věku 50+. Nicméně platí to i celkově. Za posledních 40 let kardiovaskulární mortalita stále klesala, ale ani tak jsme v Česku nedosáhli úrovně západních zemí. Ve srovnání se západem jsme stále zemí s vysokou proporcí kardiovaskulární úmrtnosti i nemocnosti. Vysoká úmrtnost by se dala vysvětlit tím, že jsme zvyklí jako příčinu úmrtí uvádět kardiovaskulární choroby, ovšem nemocnost je jednoznačně dána. Tu definují výkazy směřující na pojišťovny s danými diagnostickými kódy a ty ukazují, že Česká republika stále patří k zemím s nejvyšším výskytem kardiovaskulárních chorob. Minimálně patříme k zemím s vysokým rizikem. Jsou i země s velmi vysokým rizikem, ty leží na východ od nás, ale k těm se nechceme řadit.
Jaká jsou nejčastější kardiovaskulární onemocnění, se kterými se setkáváte?
Nejčastěji je vykazována ischemická choroba srdeční, to je taková univerzálně vykazovaná diagnóza. Je ale třeba říct, že mezi tuto skupinu onemocnění řadíme i infarkt myokardu, jehož výskyt v posledních letech neustále klesá. Celkem ischemické choroby srdeční trochu ubývá, ale i tak to je nejčastěji vykazovaná diagnóza. Není divu, protože v České republice se hodně diagnostikuje a provádí se celá řada invazivních intervenčních výkonů, v tom patříme k nejaktivnějším v Evropě i ve světě, takže je celkem logické, že se po těchto chorobách pátrá. To, co nám přibývá, je srdeční selhání, kterého přibývá podle různých statistik různě. Důvodů je vícero, například se několikrát změnilo vykazování diagnóz, třeba příčina úmrtí, kde víme, že se kodifikace měnila, ale je nepochybné, že srdečního selhání přibývá a pesimistické odhady jsou, že nám každý rok přibývá asi padesát tisíc pacientů. Proti roku 2012 tato diagnóza narostla o třetinu až o čtyřicet procent, ta data máme velmi pečlivě zmapovaná.
Zatím jsme se nezmínili o genetických faktorech. Máte nějak statisticky ověřeno, do jaké míry hraje roli genetika? Jsou třeba rodiny s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění?
Kdybychom toto zredukovali ad absurdum, tak dojdeme k tomu, že genetika vlastně může za všechno. Ale my víme, že srdečního selhání z genetických příčin není ohromující množství. Tím mám na mysli monogenní formy onemocnění vedoucí ke kardiomyopatiím, což není v množství zanedbatelná diagnóza a její četnost se v průběhu času moc nemění.
Nicméně když řeknu, že všechno můžeme zredukovat na genetickou příčinu, tak to do určité míry pravda je, protože genetika může za riziko diabetu, genetika může za riziko ischemické choroby srdeční, protože ovlivňuje hladiny cholesterolu, genetika ovlivňuje výši krevního tlaku a reakci krevního tlaku na prostředí, takže to, co jsem řekl před chvíli s nadsázkou, je ve skutečnosti pravda.
Několikrát jste se dotkl životního stylu. K dnešnímu životu jsme si všichni bez rozdílu nedobrovolně připojili stres. Patří stres k rizikovým faktorům?
Stres je obtížně kvantifikovatelná veličina. Na každého z nás má jiné účinky, jiný dopad, jinak mu podléháme a jiný je i jeho dopad na kardiovaskulární zdraví. To, že socioekonomická situace a stres s ní spojený ovlivňují kardiovaskulární riziko, je pravda a dá se to velice dobře dokumentovat na ekonomických krizích z minulosti, kdy v některých zemích v době probíhající ekonomické krize skutečně stoupla kardiovaskulární úmrtnost až o pětinu. Třeba Irsko z roku 2008 je takovým příkladem. Problém je v tom, že v těchto případech je medicína úplně vedle. Nejsme schopni stres u našich pacientů ovlivňovat, takže zůstává trošku stranou naší pozornosti.
Co spánek? Jak se propisuje do kardiovaskulárních onemocnění?
V současnosti se ve světě rozvíjí velká disciplína spánkové medicíny, která ukazuje, že spánek je problematická věc. Obecně se dá říct, že v populaci je lidí, kteří spí dobře, opravdu strašně málo. Mnoho lidí trpí spánkovou apnoí, která je rizikovým faktorem pro hypertenzi i pro ischemickou chorobu srdeční. Nedávno byla dokončena velká pařížská studie, která ukázala, že pouze deset procent lidí spí dobře, a ještě ne trvale. Lidé s kvalitním spánkem měli výrazně méně infarktů v době sledování než ti, kteří spali opravdu špatně. Spánek je něco, co bychom neměli podceňovat, ale zase je to něco, s čím se naše současná lékařská věda teprve začíná učit zacházet.
Co všechno je v Česku špatně?
Skoro by se chtělo říct, že všechno. Máme nevhodné složení stravy, patříme k zemím, které konzumují málo ovoce a zeleniny. Ve srovnání s okolními státy je ten rozdíl propastný. Když se podíváme na Německo, Rakousko, ale i naše sousedy z bývalého východního bloku, tak jsme takový světlý flek v mapě Evropy, kde zelenina nepatří do jídelníčku v tak hojné míře, jako je tomu kolem nás. V Česku se hodně pije alkohol, jsme jedni z jeho největších konzumentů na hlavu. To s sebou nese celou řadu kardiovaskulárních rizik, protože alkohol může být zodpovědný i za část diabetu. Alkohol je určitě zodpovědný za část obezity, je zodpovědný za část rezistentní hypertenze, to jsou věci, které mají dopad na celkové kardiovaskulární riziko. Smutné na tom je, že alkohol je v České republice velmi široce a společensky akceptovaná droga čili se nevnímá jako něco, co by bylo nežádoucí.
Obáváte se toho, že by se do množství kardiovaskulárních chorob mohl propisovat covid? Máte už nějaké zkušenosti či statistiky, které by se týkaly postcovidového syndromu?
Mám ohledně postcovidu trošku kacířskou myšlenku. Kardiovaskulární choroby jsou nejčastějšími chorobami v populaci. Srovnání, která dnes máme k dispozici, že pacientů po covidu s kardiovaskulárními chorobami přibývá, jsou většinou srovnání retrospektivní, to znamená, že se díváme zpátky na podobnou populaci v době před covidem. Ale to, co se děje po covidu, není stejná populace, už to je časově odlišné okno a pacienti, kteří prodělali covid, se chovají jinak. Většinou se více pozorují a většinou jsou lépe a důkladněji vyšetřováni právě proto, že prodělali covid. Já si myslím, že část chorob, které se objevují jako postcovidový syndrom, by de facto vzniklo, i kdyby covidu nebylo. Ale tím, že je pacient pod větším drobnohledem svým vlastním ale i lékařským, tak se na mnohé přijde.
Mnoho lékařských oborů se za posledních dvacet, třicet let hodně posunulo. Jak to je v kardiologii, jak se posunula například diagnostika?
Já sám už mohu hodnotit z pohledu své vlastní pětatřicetileté praxe a mohu říct, že se událo mnoho věcí. Když jsem začínal, tak jsme měli k dispozici EKG a skiagram hrudníku. Později se začala objevovat echokardiografie, tu si pamatuji ještě v plenkách. To všechno udělalo obrovský krok dopředu. Diagnostické možnosti se velmi rozšířily. Invazivní metody přinesly mnohem lepší rozlišovací možnosti, máme k dispozici diagnostiku s mnohem menší radiační zátěží, máme lepší instrumentária, katetrizuje se z přístupu z arterie radialis, takže máme mnohem méně krvácivých komplikací. To všechno je obrovský progres.
V neinvazivním zobrazování, zmínil jsem echokardiografii, jsou přístroje, se kterými pracujeme, násobně kvalitnější, než byly. Obrovský pokrok je magnetická rezonance, schopnost tkáňové charakterizace neinvazivní metodou, kdy nemusíme pacienty za každou cenu bioptovat, a přitom umíme zjistit, jak daná tkáň reálně vypadá, to je obrovský pokrok.
CT se vylepšilo. V počátcích mé praxe jsme CT vůbec neznali a dnes jsme schopni zobrazit koronární tepny s poměrně velkou spolehlivostí, což je velká výhoda pro pacienty, kteří mají nízké a střední riziko, protože je nemusíme vystavovat intervenčnímu diagnostickému zákroku. Diagnostika se vylepšila i na úrovni laboratorní, hovořil jsem o natriuretických peptidech u srdečního selhání, ale platí to pro markery obecně, jejich stanovení nám obrovským způsobem zrychlilo a zpřesnilo celou řadu chorobných stavů.
Laboratoř proniká do kardiologie i na úrovni genetiky. Dnes jsme schopni celou řadu genetických chorob diagnostikovat, což je důležité například při posouzení rizika pacientů, ale je to důležité i u monogenních forem, v případě rodinných příslušníků pacientů, kdy část z nich můžeme vyloučit ze sledování, protože patogenní variantu mutace nemají ve svém genetickém profilu, a naopak ty, kteří ji mají, můžeme pečlivě, lépe a častěji sledovat. Takže to všechno jsou pokroky, které tu nepochybně jsou a jsou velmi významné.
Šel ruku v ruce s posunem diagnostiky i posun v možnostech terapie?
V tomto směru je pokrok mnohonásobně větší, protože za posledních třicet let se událo hned několik zásadních věcí. Za prvé jsme se naučili dělat spolehlivě a dobře randomizované studie a evidence o účinnosti léků a léčebných postupů je dnes skutečně robustní. Objevila se léčba srdečního selhání, postupně se začaly zavádět ACE inhibitory, betablokátory, mineralokortikoidní antagonisté, sartany, glifloziny, v poslední době stimulátor sGC, vericiguat a další, to vše je velký posun ve farmakologii. Stejný posun je i v preventivní terapii, při hypercholesterolemii jsme se od statinů posunuli k PCSK 9 inhibitorům, to jsou zásadní kroky, které ovlivnily prognózu celé populace.
To, že roky docházelo k poklesu kardiovaskulárních chorob, bylo dáno tím, že pacienti žili v lepším prostředí, stravovali se lépe, hýbali se více, uvědomovali si vlastní zodpovědnost, to je jedna část toho benefitu. Druhá část je zmíněná farmakoterapie, posun ve zdravotnictví a služby, které se dostaly do široké veřejnosti. Když si uvědomíte, kolik je hypertoniků, kolik jich je léčeno, to je obrovská část populace. Když si uvědomíte, že přes milion lidí bere statiny, je to veliká část naší populace, a úplně to mění spektrum kardiovaskulárních chorob.
Mluví se o tom, že nás čeká epidemie kardiologických onemocní, myslíte si to také?
Obáváme se, že ta situace nastane, protože už nyní můžeme hovořit o tom, že četnost kardiovaskulárních onemocnění je problém číslo jedna v populaci, to bylo, je, a ještě nějaký čas bude. Bojíme se toho, že příznivý trend, který zde byl až doteďka, se může otočit.
Příčiny mohou být několikeré. Za prvé se domníváme, že příznivé efekty, o kterých jsme hovořili, to znamená zlepšení zdravotního systému a zlepšení kvality života populace, se vyčerpaly. Je to logické, nemáme kam jít, nebo možná máme kam jít, ale nemůžeme si to dovolit. Máme k dispozici inovativní léky, ale jsou drahé a nemůžeme je pustit z titulu jejich ceny do široké populace. To tak je u všech inovativních léků, že jsou zpočátku velmi drahé a jsou limitované pro určitou skupinu pacientů.
Druhá věc, která se vyčerpá, je narůstající blahobyt společnosti a blahobyt je spojen s poklesem kardiovaskulárních chorob. V zásadě platí, že čím bohatší společnost je, tím v ní jsou nižší kardiovaskulární komplikace. My jsme u bodu zlomu a teď když přišla ekonomická krize, tak se dá očekávat, že dojde k poměrně výraznému zhoršení a můžeme předpokládat, že v době ekonomické krize působí nejen stres, ale i odklon od benefitů zdravého životního stylu a dá se očekávat, že se může i v některých regionech kvůli ekonomické situaci zhoršit lékařská péče a její dostupnost.
Co má v plánu Česká kardiologická společnost dělat?
Česká kardiologická společnost vytyčila cíl, kterým je snížit kardiovaskulární úmrtnost za následujících 10 až 12 let čili do roku 2035 o pět procent, to je trochu budovatelsky znějící cíl, ale on má reálný podklad. V zásadě je to něco, co by bylo pokračováním dosavadního trendu. Snížení o pět procent není číslo, které by bylo nedosažitelné. K tomu skutečně docházelo, za deset let jsme klesali o pět procent. Tento trend je možné ještě udržet, samozřejmě ne do nekonečna, ale zatím si myslíme, že prostor, kam se můžeme posunout, stále máme. Chceme pro to udělat řadu věcí, část jich už děláme. Chtěli bychom se podívat na to, co zde bylo před deseti lety, před deseti lety zde byl první národní kardiovaskulární plán, který chceme inovovat. Rádi bychom ho postavili na úroveň dokumentů, které právě vznikají v EU.
EU vytyčila kardiovaskulární prevenci jako jednu z prioritních domén a my se k tomu chceme za využití celé řady odborných společností, ministerstva zdravotnictví, ve spolupráci s pacientskými organizacemi a dalšími společnostmi připojit.
Petrá Hátlová
foto: archiv Aleše Linharta
