Jak se podle vás v posledních letech změnila dostupnost rychlých laboratorních testů přímo v primární péči a jak to ovlivňuje každodenní práci praktického lékaře?
Otázku bych si dovolil rozdělit hned na tři části. Za prvé dostupnost POCT metod pro lékaře primární péče v Česku je dlouhodobě dobrá, trh nabízí řadu přístrojů. Příznivá je i politika zdravotních pojišťoven, příslušné výkony nasmlouvávají a proplácejí za poměrně měkkých podmínek. Za druhé lékaři toto velmi liberální prostředí využívají k rozvoji svých praxí. Nejnovější data z oboru VPL dokládají, že využívání POCT metod kontinuálně narůstá a nezastavila ho ani pandemie COVID-19.
Co je obzvláště potěšitelné, křivka nárůstu má stejný tvar ve všech věkových kategoriích i typech sídel (byť starší a městští lékaři přístrojové metody obecně historicky využívají méně). Za třetí, o využívání POCT metod rozhoduje klinická užitečnost obdobně jako v zahraničí. Proto POCT-INR v Česku využívají více venkovští lékaři a POCT-CRP mladší lékaři. Pokud lékař chce a je přesvědčen o jeho potřebnosti, přístroj si dnes snadno pořídí a výkon nasmlouvá. POCT přístroje proto dnes již patří mezi standardní vybavení ordinací primární péče.
Novela preventivních prohlídek zavádí možnost vyšetřit NT-proBNP u vybraných pacientů přímo v ambulanci, a to v přesně stanovených intervalech. Jak tento krok hodnotíte a jaký význam má podle vás skutečnost, že jde o plně hrazený výkon bez nutnosti odesílat vzorek do laboratoře?
Osobně tento krok vnímám až jako revoluční, po letech různých tahanic a kompetenčních sporů v něm spatřuji záblesk racionality a moderního přístupu k mezioborové spolupráci. Proč svěřit vyšetření VPL? Mají o pacientech nejlepší přehled a jakékoliv síto provádějí jistě efektivněji než jiné články systému. Umožnění POCT testování je skvělým motivačním krokem, který může přinést zásadně vyšší zapojení ordinací. Lidově řečeno, snáze tak přijmou nové vyšetření „za své“ a provedou ho více pacientům. Každá mince ale má dvě strany. Část VPL, zejména venkovských, má obavy, aby bylo pacienty kam dále odesílat, čekací doby na kardiologické vyšetření jsou v některých regionech velmi dlouhé.
Které skupiny pacientů považujete za rizikové z hlediska rozvoje srdečního selhání a pravidelně je v tomto směru sledujete (např. hypertonici, diabetici, starší polymorbidní pacienti)?
Osobně se spíše těším na diagnostiku kardiomyopatií a jiných vzácnějších příčin srdečního selhávání. Všichni jsme se ve svých praxích setkali s mladými asymptomatickými jedinci, u kterých se srdeční selhání rozvinulo nečekaně, rychle a často skončilo fatálně. Dříve jsme neměli moc šancí onemocnění odhalit s předstihem, zpravidla šlo o náhodné záchyty. O významu NT-proB-NP se každodenně přesvědčujeme v nálezech z urgentních příjmů, kde se již stal standardní součástí laboratorních panelů. Pokud jde o hypertoniky, případně jiné chronické pacienty, jsem zvědavý, co se o nich dozvíme, až se vyšetření stane normou i v ordinacích primární péče.
Měl jste v praxi situace, kdy okamžité stanovení hodnoty NT-proBNP zásadně ovlivnilo další postup, například rozhodnutí o odeslání pacienta na specializované vyšetření či zahájení léčby?
Vzhledem k omezené dostupnosti NT-proBNP v realitě současné praxe VPL jde spíše o zprostředkovanou zkušenost, která je specifikem oboru VPL. Jako jediní v systému totiž dostáváme zpětnou vazbu, tedy kompletní zdravotnickou dokumentaci, a můžeme sledovat cestu pacienta jak v rámci systému, tak konkrétního onemocnění. Jde o velmi cenný studijní materiál, z něhož VPL průběžně čerpají. V období posledního roku jsem zaznamenal hned několik případů, u nichž překvapivě vysoká hodnota NT-proBNP vysvětlila nejasné potíže a nasměrovala pacienta k efektivní léčbě. Obzvláště cenné jsou tyto nálezy u polymorbidních nemocných, kde je určitá tendence vysvětlovat potíže v rámci spektra známých diagnóz, na nové se tolik nepomýšlí.
Zařazení NT-proBNP do preventivních prohlídek je poměrně významnou změnou. Co to podle vás znamená pro běžnou praxi praktického lékaře z klinického pohledu?
Opět si dovolím rozdělit otázku na více částí. Za prvé se dosti razantně mění celá konstrukce preventivních prohlídek a lékaři si budou muset rozmyslet, jak je zvládnou provozně. Stav směřuje k více návštěvám pacientů (prohlídka samotná, odběry, vyhodnocení výsledků, případně doplnění očkování), z čehož nebude český pacient vůbec nadšený. Úspěšný VPL upraví své vnitřní postupy a musí zvážit, zda mu do nich POCT NT-proBNP zapadá. Za druhé, z hlediska diagnostiky a zlepšení péče o pacienty jde o jednoznačný přínos. Za třetí ovšem již zmiňována obava, že pozitivní pacienty nebude kam odesílat, a co pak s tím. Nechat pacienty týdny a měsíce čekat na dovyšetření, nebo je začít léčit nedovyšetřené? Bohužel případ screeningu osteoporózy je pro VPL tristní zkušeností, kdy bohulibý záměr vedl k rychlému vyčerpání kapacit specialistů a nyní se nacházíme ve fázi kocoviny, kdy nikdo neví, jak dál. Část praktiků se brání stát se ze dne na den osteology, když je pacient s normálními hodnotami raritou, staneme se ze dne na den podobně také kardiology? Uvidíme, co přinese ostrý provoz.
Má podle vás legislativní rozšíření preventivních prohlídek potenciál zachytit pacienty s počínajícím srdečním selháním dříve, než se objeví klinické příznaky?
Jednoznačně ano a na výsledky jsem v pozitivním slova smyslu upřímně zvědavý. Jistě nalezneme řadu pacientů, jejichž prognóza se tímto opatřením významně zlepší. Pověstnou druhou stránkou mince je nákladová efektivita plošného testování, kterou budou muset s odstupem provést pravděpodobně zdravotní pojišťovny.
Rozšiřující se paleta vyšetření dostupných přímo v ordinaci posouvá hranice primární péče. Mění se podle vás tímto směrem i samotná role praktického lékaře?
Děkuji za krásnou otázku, odpověď by vydala na celou knihu. Proto nabídnu jen několik úhlů pohledu. V kontextu public health se v zahraničí diskutuje o roli praktického lékaře jako koordinátora péče, kterou mu pomáhá zajišťovat řada dalších zdravotnických profesí, potažmo i přístrojů. Jde o reakci na rozšiřující se spektrum úkolů i očekávání a zároveň klesající počty zdravotníků. Druhý úhel souvisí s rozvojem samotné medicíny. Nelze očekávat, že by se medicína prudce vyvíjela a praktičtí lékaři zůstávali pouze vousatými pány s koženými brašnami. Rozvoj VPL ve světě i v Česku je nedoceňován, nicméně rozsah a razance změn v novém tisíciletí si nezadá s jinými celospolečensky respektovanějšími obory.
Další rozměr je lidský, ale i koordinační, z každodenní praxe: „Obešel jsem všechny specialisty, ale vy mi, pane doktore, jediný vysvětlíte, co mi vlastně našli a co to pro mne znamená.“ A nakonec snad ještě kontext VPL v tuzemském zdravotnickém systému. Posilování kompetencí, o kterém se dlouho hovoří, se v současné době změnilo v nekoordinovanou smršť nových programů a výkonů, aniž by byl VPL dán dostatečný čas na jejich implementaci a zpětnou vazbu. Český praktik si ale poradí, jen mu dejme čas.
Jaké doporučení byste dal kolegům v primární péči, kteří zvažují, zda do své ordinace zařadit moderní analyzační přístroje a využívat širší spektrum point-of-care vyšetření, včetně NT-proBNP?
Nepatřím mezi bezhlavé aktivisty, kteří nekriticky přijímají všechny nápady vydávané za inovace. Také znění otázky v sobě nese obvyklé nedorozumění. České VPL je vnímáno jako homogenní prostředí, ovšem pravý opak je pravdou. Mezi ordinacemi panuje velká variabilita, v níž hraje prim doslova armáda lékařů v předdůchodovém a důchodovém věku. Jejich masivní rozhodnutí skončit by způsobilo rychlý kolaps celého zdravotnického systému, nejen primární péče, což nemůžeme riskovat. Doporučení je tedy jednoduché – zvažte klinickou prospěšnost, zvažte, zda jste do zavedených provozních postupů schopni implementovat další přístroj (při vědomí, že jeho provoz nebude prodělečný, ale ani na něm nikdo pohádkově nezbohatne), a bez ohledu na okamžité nabídky sledujte zejména dlouhodobou strategii rozvoje své praxe.
Jak jsem již řekl, o rozhodovacích schopnostech českých praktiků nepochybuji. Data o nárůstu počtu ordinací, využívajících už zavedené POCT metody, hovoří jasně. Bude trvat nějaký čas, než se POCT-proBNP masivně rozšíří (doporučení kolegů je dle literatury považováno za významný pozitivní faktor pro přijetí nové metody), nicméně o jeho přínosu nemůže být nejmenších pochyb stejně jako u ostatních POCT metod.
Jak by podle vás měl vypadat ideální POCT přístroj pro měření NT-proBNP v ordinaci praktického lékaře? Jaké vlastnosti či funkce považujete za klíčové z hlediska klinické praxe?
Trend rozšiřování spektra hrazených POCT metod nahrává přístrojům umožňujícím analyzovat více markerů. Domnívám se proto, že poptávka po multifunkčních přístrojích se bude zvyšovat. V ordinacích praktických lékařů je samotná odběrová a analytická část úkolem sester, jejichž čas je extrémně vzácný. Základním požadavkem tedy bude jednoduchost a rychlost nejen v případě odběru, ale i údržby přístroje a úklidu odběrového místa.
A které konkrétní parametry při každodenním provozu – například jednoduchý odběr kapilární krve, minimální nutnost manuální manipulace se vzorkem, rychlé zpracování nebo automatické nahrání výsledku do ambulantního softwaru – by podle vás nejvíce ulehčily práci a snížily dodatečné zatížení ordinace?
Souhlasím se všemi uvedenými příklady, zdůraznil bych možnost nahrávání výsledku do ambulantního softwaru. Pro většinu lékařů, nejen těch v primární péči, je stále složitější držet krok s prudkým rozvojem moderních technologií, v tomto směru je každá příležitost hodnotná. Nové funkce přístrojů mohou sekundárně pozitivně působit na rozvoj softwarů a jejich využívání v každodenní praxi. Z parametrů bych ještě zmínil rozměry a tvar přístroje, protože mnohé ordinace praktických lékařů se potýkají s nedostatkem prostoru. Nerudovská otázka „kam s ním?“ tedy není obrozeneckým archaismem, ale tvrdou realitou nejednoho sou- časného ambulantního provozu.
(red)
Foto: www.belobradek.cz
