Počet dětských pacientů s obezitou stoupá. Ví se, kdy k tomuto trendu došlo a jaké má příčiny?
Nárůst pozorujeme globálně od 2. poloviny 20. století, v Česku výrazněji od přelomu milénia. V 90. letech měla obezitu jen malá část dětí, dnes se nadváha a obezita týká zhruba každého pátého až šestého dítěte. Za vzestupem stojí zejména dramatické změny životního stylu. Zvýšila se dostupnost ultra-zpracovaných potravin kombinujících cukr a tuk, které v malém objemu obsahují velké množství energie a zároveň málo vlákniny a mikronutrientů. Současně děti tráví více času sedavě. Svoji roli hrají i genetické predispozice: lidský organismus je „evolučně nastaven“ spíše na období nedostatku než nadbytku, a v prostředí trvalé dostupnosti jídla proto část dětí nedokáže intuitivně regulovat příjem potravy. Nárůst nabral na závažnosti v polovině minulé dekády. Významným katalyzátorem byla pandemie covid-19. Protipandemická opatření vedla k dalšímu zhoršení stravovacích i pohybových návyků.
Zkusme být konkrétní, co ukazují čísla?
Nadměrnou hmotnost má v Česku asi čtvrtina dětí. Podle dat z roku 2021 mělo přibližně deset procent dětí nadváhu a lehce přes 16 procent obezitu. Je alarmující, že počet obézních dětí již převyšuje počet dětí s nadváhou, a obezita tak přestává být okrajovým problémem. V rámci evropského regionu WHO žije s nadváhou nebo obezitou zhruba jeden ze tří školáků, přičemž zejména v zemích jižní Evropy přesahuje prevalence i 40 procent dětí. Česko patří ke státům se středně vysokým výskytem dětské obezity. Výrazně horší situace je v řadě středomořských a některých západoevropských zemích, naopak severské státy či Nizozemsko na tom bývají o něco lépe.
Existují napříč Českem nějaké regionální rozdíly v prevalenci dětské obezity?
Ano, pozorujeme výrazné regionální rozdíly, které úzce souvisejí se socioekonomickými podmínkami. Nejméně obézních dětí dlouhodobě žije v ekonomicky lépe situovaných regionech, zejména v Praze a Zlínském kraji. Naopak nejhorší situace je v severních Čechách, především v Ústeckém kraji. Vliv má i typ osídlení, kdy děti na venkově trpí nadváhou častěji než ve velkých městech. Vyšší prevalence obezity u žáků základních škol oproti studentům gymnázií také nepřímo odráží vliv socioekonomického zázemí rodin.
Vidíte nějaké rozdíly ve výskytu dětské obezity u dívek a chlapců? Lze toto nějak porovnat?
Dětská obezita se nevyhýbá chlapcům ani dívkám, statistiky však ukazují, že problémy jsou častější u chlapců. V některých souborech má nadváhu nebo obezitu téměř každý třetí chlapec, zatímco u dívek je to přibližně každá pátá až šestá. Chlapci také častěji splňují kritéria těžších forem obezity. Podobný trend vidíme i v evropských datech HBSC a COSI. Z pohledu zdravotních rizik jsou komplikace obdobné, avšak u dívek je třeba zmínit syndrom polycystických ovarií (PCOS), jehož průběh obezita zhoršuje. Zřetelné jsou i rozdíly v psychologickém dopadu. Dívky častěji trpí nespokojeností s tělem, depresí a úzkostí. Chlapci s nadváhou řeší svoji hmotnost méně, ale častěji bývají v pásmu těžké obezity a s horší fyzickou kondicí. Preventivní i léčebné postupy by proto měly genderová specifika zohledňovat.
Mění se nějak trendy ve výskytu dětské obezity u dětí, snižuje se například věk obézních dětí?
Bohužel ano, obezita se dnes objevuje u dětí v čím dál nižším věku. Zatímco dříve byly závažnější formy typičtější pro starší školáky a adolescenty, nyní slýchají tuto diagnózu stále častěji již předškolní děti. Nadváha a obezita v předškolním věku výrazně zvyšuje riziko obezity v dospělosti, zejména pokud přetrvá po pátém až šestém roce života. Tento posun souvisí s obezitogenním rodinným prostředím. Významnou roli hraje i obezita a metabolický stav matky v těhotenství. Děti narozené obézním matkám, zejména s gestačním diabetem, mají vyšší riziko obezity a metabolických poruch. Novější studie navíc naznačují, že u těchto potomků dochází prenatálně ke změnám vývoje mozku, které mohou ovlivnit regulaci chuti a preferenci energeticky bohatých potravin po narození. Samozřejmě, problematická zůstává i puberta, která je pro rozvoj obezity kritickým obdobím.
Jaké faktory nejvíce přispívají k nárůstu dětské obezity? Jsou to spíše změny ve stravování, nedostatek pohybu, nebo i socioekonomické vlivy?
Jde o multifaktoriální onemocnění, ale „motor“ je poměrně jasný: dlouhodobá nerovnováha mezi energetickým příjmem a výdejem v prostředí, které podporuje nadměrnou konzumaci a sedavé chování. Děti konzumují velké množství energeticky bohatých, nutričně chudých potravin, přičemž časté je vynechávání snídaní, nepravidelné stravování a konzumace velkých porcí zejména večer. Současně ubývá přirozeného pohybu a mnohé děti nenaplňují ani minimální doporučení 60 minut středně intenzivní pohybové aktivity denně. Významné jsou také faktory jako spánkový deficit (ovlivňuje hormony ghrelin a leptin), emoční jedení, stres a marketing nezdravých potravin cílící na děti.
Setkáváte se i s tím, že by obezita nějak korespondovala s psychickými problémy dětí?
Dětská obezita má závažné psychosociální dopady. Děti často trpí nízkým sebevědomím a pocitem méněcennosti kvůli svému vzhledu a jsou terčem šikany a sociálního vyloučení. U dospívajících se častěji vyskytují deprese a úzkostné poruchy. Psychické potíže často přetrvávají i do dospělosti. Proto je nezbytné, aby péče o obézní děti zahrnovala nejen dietní a pohybová doporučení, ale i psychologickou podporu.
Jaké ukazatele dnes odborníci nejčastěji používají k hodnocení nadváhy a obezity u dětí, proč jen BMI nestačí?
BMI je základní a snadno měřitelný ukazatel, který používáme jako vstupní nástroj k hodnocení nadváhy a obezity. U dětí je nutné pracovat s věkově a pohlavně specifickými percentilovými grafy. Protože BMI nerozlišuje mezi tukovou a svalovou hmotou, doplňujeme ho měřením obvodu pasu či poměru pas/výška. Tím se odhalí riziko vysokého podílu viscerálního tuku, který je metabolicky rizikovější. BMI také nevypovídá o metabolických, fyzických ani psychických dopadech obezity na dítě. Proto moderní přístup využívá komplexnější hodnocení, například Edmonton Obesity Staging System (EOSS) adaptovaný pro děti, který zohledňuje všechny tyto dopady.
Jak se dětská obezita v současné době klasifikuje?
Nejčastěji vychází z percentilových grafů BMI pro věk a pohlaví. V Česku používáme národní referenční růstové grafy. Zjednodušeně platí, že normální hmotnost je BMI mezi 10. a 90. percentilem. Nadváha je definována jako BMI mezi 90. a 97. percentilem, obezita jako BMI nad 97. percentilem a těžká obezita s BMI nad 99. percentilem. Alternativně lze použít Z-skóre BMI, což je odchylka v násobcích směrodatné odchylky od průměru.
Obecně platí, že obezita souvisí se mnoha dalšími zdravotními potížemi. Jak je to u dětí, se kterými se setkáváte nejčastěji, a které z nich považujete za nejvíce podceňované?
Obezita je systémové onemocnění, které může negativně ovlivnit všechny orgánové systémy. Mezi nejčastější a klinicky nejvýznamnější komplikace patří poruchy metabolismu glukózy, tedy inzulinová rezistence, prediabetes, diabetes 2. typu. Dále arteriální hypertenze, dyslipidemie, sem patří zvýšené triglyceridy, snížený HDL, zvýšený LDL, zmínit musím i nealkoholové ztukovatění jater – NAFLD, v těžších případech NASH. Dále obezita způsobuje metabolické poruchy, poruchy dýchání, jako je například obstrukční spánková apnoe, ortopedické potíže – typicky bolesti kloubů, plochonoží, epifyzeolýzu hlavice femuru, hormonální a reprodukční poruchy, např. pubertas praecox, PCOS u dívek. Nelze opomenout ani psychosociální komplikace, jako jsou deprese, úzkost a vyšší riziko rozvoje poruch příjmu potravy (PPP). Dobře známé jsou zejména metabolické a kardiovaskulární komplikace. Podceňované bývají „tišší“ problémy – například prehypertenze, časná inzulinová rezistence bez manifestního diabetu, subklinické jaterní postižení nebo chronické psychické strádání.
Jak by měla vypadat účinná prevence dětské obezity? Co mohou dělat rodiče, kde může pomoci škola a jak mohou působit pediatři?
Rodiče mají v prevenci klíčovou roli, zejména v prvních letech života. Prevence spočívá ve vytváření zdravého prostředí, to znamená pravidelné společné stolování, přiměřené porce, minimum slazených nápojů a sladkostí, přiměřené množství ovoce a zeleniny na talíři, dostatek spánku a pohybu. Škola je druhým pilířem, neboť zde děti tráví velkou část dne. Důležitá je kvalita školního stravování, dostatek kvalitní tělesné výchovy a také výchova ke zdravému životnímu stylu. Pediatři mají jedinečnou příležitost včas zachytit riziko vzniku obezity sledováním růstu a hmotnosti na preventivních prohlídkách. Důležitý je citlivý způsob sdělení s důrazem na konkrétní kroky ke zlepšení. Pediatr může rodiče nasměrovat na nutriční poradnu a včas indikovat vyšetření ve specializovaném centru. Významná jsou i systémová opatření státu.
V jakém věku by podle vás měla začít systematická osvěta a prevence nadváhy, aby byla opravdu účinná?
Ideálně ještě před narozením dítěte. Mluvíme o konceptu „prvních 1000 dní“, tedy období od početí do dvou let věku, které je pro programování metabolismu a rizika obezity zásadní. Edukace proto začíná již v prenatálních poradnách. Po narození navazuje podpora kojení a správné zavádění příkrmů s cílem, aby dítě vnímalo zeleninu, ovoce a vodu jako běžnou součást jídelníčku. Období batolete a předškolního věku je kritické pro formování preferencí – co dítě pozná a ochutná v tomto věku, to si často nese dál.
Obezita je jeden problém, druhý ale může představovat porucha příjmu potravy (PPP). Jaké je riziko, že by obézní dítě spadlo do diagnóz PPP? Setkal jste se s tím někdy ve své praxi?
Obezita a PPP spolu úzce souvisejí. U obézních dětí častěji vídáme záchvatovité přejídání, emoční jedení a experimenty s drastickými dietami. Navíc u dívek a chlapců s restriktivními PPP nacházíme v anamnéze velmi často období nadváhy či obezity. Mechanismus je podobný: dítě vystavené tlaku okolí zhubnout a posměchu zvolí extrémní omezování jídla jako „řešení“, což může přerůst v plně rozvinutou PPP.
Liší se nějak přístupy k léčbě u jednotlivých stupňů obezity?
Léčba se řídí závažností, tedy stupněm obezity, věkem, přítomností komplikací a motivací rodiny. U nadváhy je základem intenzivní režimová intervence vedená pediatrem. Cílem často není aktivní hubnutí, ale stabilizace hmotnosti při pokračujícím růstu. Farmakoterapie se obvykle neindikuje. U obezity je na místě odeslání do specializované ambulance, kde probíhá komplexní léčba v multidisciplinárním týmu. I zde je hlavním nástrojem změna životního stylu, farmakoterapie se zvažuje při neúspěchu nebo významných komorbiditách. U těžké obezity je léčba nejkomplexnější. Vedle maximální podpory režimu se častěji zvažuje farmakoterapie, např. agonisté GLP-1 pro léčbu obezity, a to vždy jako doplněk k dietním a pohybovým opatřením. U extrémní obezity (BMI kolem 40 kg/m² a výše) s těžkými komplikacemi může být řešením bariatrická chirurgie vyhrazená pouze pro pečlivě vybrané adolescenty s dlouhodobě neúspěšnými konzervativními pokusy.
Očekáváte nějaké novinky v léčbě dětí s obezitou v blízké budoucnosti?
Léčba se dynamicky vyvíjí v oblasti farmakoterapie a digitálních intervencí. V EU jsou pro adolescenty schváleni agonisté GLP-1, například liraglutid, semaglutid, kteří vedou k významnému snížení BMI a zlepšení metabolických parametrů. Očekává se rozšíření portfolia o duální agonisty, např. tirzepatid – GLP-1/ GIP a tzv. „trojité“ agonisty, tedy GLP-1/GIP/glukagon, které v klinických studiích u dospělých dosahují ještě většího váhového úbytku. Stále větší roli hrají digitální intervence, sem patří mobilní aplikace, nositelná elektronika a gamifikované programy motivující k pohybu. Do budoucna se očekává i využití umělé inteligence pro personalizaci léčebného plánu a identifikaci dětí s vysokým rizikem. Důležitost získávají i koncepty všímavého jedení, rodinně orientované intervence a kognitivně-behaviorální přístupy zaměřené na vztah k jídlu.
Jak dnes vypadá nefarmakologická a farmakologická léčba dětské obezity v Česku? Uměl byste dát srovnání s jinými státy EU?
Léčba dětské obezity v Česku se v principech neliší od zbytku Evropy. Základem je nefarmakologická léčba, tedy komplexní změna životního stylu, kterou zajišťují multidisciplinární týmy. V Česku, stejně jako v EU, je farmakoterapie indikována až po selhání intenzivní režimové léčby, obvykle u starších adolescentů s těžší obezitou a komorbiditami. Metformin se v Česku i v Evropě používá u obézních dětí zejména s inzulínovou rezistencí a prediabetem od 10 let. Agonisté GLP-1 jsou schváleni v EU pro adolescenty splňující určitá kritéria, v Česku jsou dostupní, ale zatím spíše omezeně – mimo jiné vzhledem k ceně a otázkám úhrady ze zdravotního pojištění. Bariatrická chirurgie je, stejně jako v celé Evropě, vyhrazena pouze pro případy adolescentů se závažnou formou obezity a těžkými komplikacemi.
Jaká je indikace u léčby agonisty receptoru GLP-1 u dětí?
Agonisté receptoru GLP-1 jsou relativně novou možností v léčbě obezity u dospívajících. Vedou k nižšímu příjmu potravy, postupnému úbytku hmotnosti a zároveň ke zlepšení metabolických parametrů. V EU jsou schváleny pro adolescenty od 12 let s obezitou, obvykle při BMI ≥ 95. percentil a tělesné hmotnosti nad 60 kg jako doplněk k režimovým opatřením. U dětí mladších 12 let je v indikovaných případech schváleno podávání liraglutidu. Zásadní je, že agonisté GLP-1 nejsou „zázračná injekce“, ale nástroj, který může pomoci těžce obéznímu adolescentovi zvládnout redukci hmotnosti v kombinaci s dietou, pohybem a psychologickou podporou. Léčba musí být vždy individuálně zvažována a dlouhodobě sledována.
MUDr. Jan Boženský, MBA, primář Dětského oddělení Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice
- Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové.
- Je primářem Dětského oddělení Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a vede nemocniční Dětskou obezitologickou ambulanci.
- Působí jako předseda Sekce pediatrické obezitologie České obezitologické společnosti ČLS JEP a místopředseda správní rady Společnosti pro výživu.
- Je rovněž předsedou správní rady nadačního fondu 1000 DNÍ DO ŽIVOTA.
Petra Hátlová
Foto: archiv Jana Boženského
