Prostata je mužská pohlavní žláza, která se nachází pod močovým měchýřem a obklopuje část močové trubice. Je součástí mužského reprodukčního systému. Hlavní funkcí prostaty je produkce a uvolňování tekutiny, která je součástí ejakulátu. Tato tekutina pomáhá transportovat spermie při ejakulaci. Její funkce a růst jsou řízeny mužským pohlavním hormonem testosteronem.
Nejčastěji zastoupeným zhoubným nádorem prostaty je adenokarcinom. Obvykle vzniká ve vnější části žlázy poblíž konečníku. V počátečních stadiích nemoci nemusí pacient pociťovat žádné subjektivní potíže a nemoc může probíhat bez výrazných příznaků nebo obtíží. Z tohoto důvodu je důležité pravidelně sledovat zdravotní stav a v případě potřeby provádět preventivní vyšetření. Diagnostika a léčba rakoviny prostaty jsou klíčové pro úspěšné zvládnutí onemocnění.
Prostata může být často postižena i nezhoubným onemocněním benigní hyperplazií. Na rozdíl od karcinomu benigní hyperplazie vzniká zbytněním tkáně v centrální části prostaty a projevuje se různými obtížemi při močení, které mohou výrazně zhoršit kvalitu života.
Rakovina prostaty je často diagnostikovaný druh zhoubného nádoru u mužů. Počet případů v Česku se za posledních 20 let výrazně zvýšil, ročně je postiženo přibližně 8 000 mužů, téměř třikrát více než dříve. Tento nárůst lze přičíst jednak stárnutí populace, ale i provádění rutinního preventivního screeningu PSA u starších mužů umožňujícího identifikovat rakovinu již v jejích raných stadiích, která by jinak zůstala neodhalena. Ročně umírá přibližně 1 500 mužů s tímto nádorem a v současné době je dle Národního onkologického registru ČR a Českého statistického úřadu přes 70 000 mužů, kteří toto onemocnění prodělali. Výskyt karcinomu prostaty stoupá s věkem, před dosažením čtyřiceti let jsou však případy vzácné a ojedinělé. Mezi 40 a 50 lety je výskyt nízký, s přibývajícím věkem dochází k postupnému zvyšování, zejména po dosažení padesáti let.
V počáteční fázi rakovina prostaty obvykle nezpůsobuje žádné znatelné problémy. Příznaky, jako jsou potíže s močením, se obvykle objevují až v pozdějších stadiích, kdy se nádor zvětší a začne vyvíjet tlak na močovou trubici. V těchto případech je však léčba náročnější. Včasné odhalení je tedy možné pouze prostřednictvím preventivních prohlídek, které zahrnují krevní testy a následné vyšetření prostaty vedené přes konečník.
Pacienti s pokročilými nádory prostaty mohou mít podobné obtíže jako při nezhoubném zvětšení prostaty benigní hyperplazií, které jsou označovány jako LUTS („Lower Urinary Tract Symptoms“). Mezi tyto symptomy mohou patřit potíže s udržením moči, slabý tok moči nebo časté nutkání k močení, ve vzácných případech se může objevit přítomnost krve v moči (hematurie). V případě časného karcinomu prostaty se nádor nachází uvnitř žlázy, neporušuje její pouzdro, nejsou nalezeny metastázy a nedochází k rozšíření nádoru do vzdálených částí těla. U lokálně pokročilého karcinomu prostaty je pouzdro prostaty postiženo nádorem, který může prorůstat i do bezprostředního okolí prostaty. Šíření nádorových ložisek do vzdálených částí těla (nejčastěji do kostí) může vyústit v generalizované onemocnění spojované s velkými bolestmi. Někdy může onemocnění vyvolat i patologickou frakturu, která nastává bez přítomnosti adekvátního traumatického poranění a je způsobena oslabením kosti.
Léčba
V případě malého, dobře diferencovaného a málo agresivního nádoru, který je omezený pouze na žlázu a bez přítomnosti metastáz, lze zvolit metodu přísného sledování. U pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty jsou doporučenými léčebnými metodami radikální prostatektomie nebo radioterapie.
Na rozdíl od operace prostaty při nezhoubné benigní hyperplazii, kdy se odstraňuje jen zbytnělá část prostaty, při radikální prostatektomii je odstraněna celá prostata. Operace k odstranění karcinomu prostaty může být provedena buď otevřenou metodou, nebo pomocí miniinvazivních chirurgických postupů zahrnujících otevřenou radikální prostatektomii, laparoskopickou radikální prostatektomii či robotickou radikální prostatektomii. Jako náhrada za chirurgický zákrok se u pacientů s časným stadiem lokalizovaného karcinomu prostaty může zvolit radioterapie, a to buď zevní radioterapie, nebo brachyterapie.
V léčbě nemocných s lokálně pokročilým karcinomem prostaty se stále dává přednost ozařování před operací. Zpravidla jde o kombinaci léčby zářením s hormonální léčbou. Dávka záření u nádoru prostaty je vysoká a aplikuje se postupně (léčba trvá 6–8 týdnů). Účinek léčby nastupuje postupně, s dosažením maxima přibližně za šest měsíců. Léčba zářením je provázena vedlejšími účinky, které mohou mít významný vliv na kvalitu života pacienta.
U generalizovaného onemocnění karcinomu prostaty není možné průběh onemocnění vyléčit, ale pouze zpomalit. Využívá se snižování hladiny androgenů (mužských hormonů) a jejich vlivu na nádorové buňky pomocí hormonální léčby, případně chirurgickým odstraněním obou varlat.
Diagnostika – PSA
PSA (prostatický specifický antigen) je protein, který produkují epiteliální buňky prostaty a napomáhá pohybu spermií. Když dojde k poškození vnitřní struktury prostaty, část PSA se dostává do krevního oběhu a jeho zvýšenou hladinu je možné stanovit pomocí krevního testu. Tento test je používán jako součást screeningu a sledování rakoviny prostaty. Zvýšená hladina PSA v krvi u mužů může být však způsobena nejen rakovinou prostaty, ale i nezhoubným zvětšením prostaty, jako je benigní hyperplazie (až u 25 % nemocných), a záněty prostaty. Z tohoto důvodu není PSA považován za specifický marker, přestože většina pacientů s karcinomem prostaty má hladinu tohoto antigenu zvýšenou.
K potvrzení nebo vyloučení podezření jsou nutná další vyšetření. Významnou roli v potvrzení diagnózy hraje magnetická rezonance a biopsie prostaty, kdy se vzorky odebírají z prostaty bioptickou jehlou. Aby bylo možné s jistotou určit přítomnost zhoubného nádoru v prostatě, je nezbytné následné vyšetření těchto vzorků patologem.
Absolvování testu PSA tak umožňuje identifikovat rakovinu prostaty v brzkém stadiu, ještě dříve, než se objeví jakékoli znatelné příznaky. Díky včasné detekci je možné zahájit léčbu rychle, zabránit šíření nádoru, zlepšit šance na úspěšné vyléčení a prodloužit délku života.
Magnetická rezonance
Screening karcinomu prostaty, založený pouze na testování PSA, je poměrně sporným tématem, především kvůli nízké citlivosti a specifitě PSA. Může docházet k nadbytečné diagnostice, a tedy i léčbě klinicky nevýznamného karcinomu prostaty. Zobrazování magnetickou rezonancí (MR) představuje citlivější a specifičtější nástroj. V této souvislosti probíhá několik randomizovaných populačních studií zaměřených na možnost provedení screeningu pouze pomocí MR, s otázkou, jestli by mohlo plně nahradit testování PSA v rámci screeningových programů karcinomu prostaty.
Předběžné výsledky studií naznačují, že přístup založený pouze na MR je výhodnější. Je však nutná opatrná interpretace těchto prvotních výsledků, jelikož nejsou stále k dispozici rozsáhlá populační data. Mezi další překážky, které dosud nebyly plně vyřešeny, patří například vysoká cena MR, nedostatečná dostupnost, nejednotná metodika pro získávání a interpretaci MR a chybějící dlouhodobé údaje o dopadu screeningu pomocí MR na mortalitu.
Jako hlavní výzva při screeningu pomocí MR zůstává zajištění dostatečného počtu vyškolených odborníků pro správné provedení a interpretaci MR, které se vyznačuje vysokou mírou variability mezi jednotlivými pozorovateli a rozdíly v běžné praxi, zejména v centrech s malým počtem pacientů. Nesprávná interpretace nálezů MR může vést k nedostatečné detekci a následně k nevyhovující léčbě klinicky významného karcinomu prostaty. Proto by, kromě úsilí o rozvoj potřebných odborných znalostí, mohly být vhodným doplňkovým nástrojem nové a výkonné systémy umělé inteligence, jako je strojové učení, hluboké učení či radiomika. Systémy založené na hlubokém učení pro analýzu MR dosahují srovnatelných výsledků s konvenčními metodami interpretace. Další významný krok v tomto směru představuje nově navržený systém skórování diagnostické kvality MRI (PI-QUAL). PI-QUAL je založen na stupnici od 1 do 5, která označuje adekvátnost diagnostické kvality skenu. Umožňuje posouzení diagnostické kvality snímku na základě souboru objektivních kritérií podle doporučení PI-RADS (prostate imaging reporting and data system), což je strukturovaný schematický způsob hodnocení a popisu multiparametrického vyšetření prostaty magnetickou rezonancí u pacientů s podezřením na karcinom prostaty, spolu s kritérii získanými ze snímku. Kombinace nového nástroje pro hodnocení kvality se systémy umělé inteligence a pokročilou technologií MR by mohla umožnit, aby byl screening karcinomu prostaty v budoucnosti technicky proveditelný.
Způsob detekce pouze pomocí MR snižuje nutnost invazivní biopsie prostaty, aniž by byla snížena možnost detekce klinicky významného karcinomu. Dále se předpokládá, že by se MR mohlo v budoucnosti stát preferovanou metodou pro screening karcinomu prostaty, analogicky jako je tomu u radiografických screeningových programů u jiných nádorových onemocnění, např. používání mamografie pro včasnou detekci karcinomu prsu. Ze současného hlediska je však stále vhodný přístup využívající kombinaci obou cest MR a PSA.
MR-fúzní biopsie
Během MR-fúzní biopsie je možné zaměřit biopsii na přesně identifikovaná podezřelá ložiska ve struktuře prostaty. MR-fúzní biopsie nabízí přesnější a cílenější přístup k diagnostice karcinomu prostaty, který zlepšuje detekci klinicky významných forem tohoto onemocnění. Míra detekce klinicky nevýznamného karcinomu prostaty se ve srovnání se standardní transrektální nebo transperineální ultrazvukovou biopsií při použití MR-fúzní biopsie snižuje. Z tohoto důvodu se podle posledních pokynů Evropské urologické asociace (EAU) doporučuje provést MR před jakoukoli biopsií u mužů se zvýšeným rizikem karcinomu prostaty. Kromě toho byly do pokynů EAU rovněž zahrnuty prokázané individuální rizikové faktory, které by měly být zohledněny při zvažování diagnostiky karcinomu prostaty, jako je pozitivní rodinná anamnéza, etnická příslušnost a/nebo germinální mutace, například BRCA2.
Program časného záchytu karcinomu prostaty v Česku
Ministerstvo zdravotnictví České republiky v lednu 2024 zahájilo populační pilotní program časného záchytu karcinomu prostaty v ČR. Odborným garantem projektu je Česká urologická společnost ČLS JEP v konsenzu odborných společností. Přípravou programu bylo pověřeno Národní screeningové centrum (NSC) Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Tento program má za cíl zlepšit zdravotní péči o muže.
Na základě výzvy praktických lékařů a ambulantních urologů budou osloveni muži ve věku 50 až 69 let, aby se zapojili do screeningu hladiny PSA při rutinním odběru krve. Dle vstupních kritérií – pohlaví, věk a výskyt rakoviny prostaty u přímých příbuzných (otec, syn) – budou vyhledáni jedinci, kteří mohou být ohroženi rakovinou prostaty, ale nevykazují žádné příznaky. Kromě toho mohou být do programu zařazeni i muži, kteří v současné době dostávají lékařskou péči s jiným onkologickým onemocněním. Základní kritéria pro výběr mužů pro zařazení do populačního pilotu programu časného záchytu karcinomu prostaty jsou obsažena v Metodice výběru vhodných účastníků populačního pilotního programu.
Z údajů ČSÚ představuje velikost populace ČR v dané věkové kategorii více než 1,3 milionů mužů a z modelového odhadu se předpokládá počet účastníků v prvním roce programu více než 300 tisíc mužů.
Cílem screeningu je odhalení onemocnění a nasměrování pacienta k dalšímu vyšetření nebo biopsii, a zabránění tak progresi rakoviny do pokročilého stadia, kdy se léčba stává náročnou a prognóza se zhoršuje. Zavedení systematického programu časné detekce karcinomu prostaty do rutinní praxe by navíc umožnilo snížit nadbytečnou diagnostiku či léčbu, a tím zajistilo maximální bezpečí mužů.
Z výsledků hladiny PSA z krevního testu pacienta bude naplánován další postup sledování, a to v následujícím schématu dle metodiky programu:
- V případě, že je hodnota PSA do 1,0 µg/l, bude další odběr za 4 roky.
V případě, že je hodnota PSA mezi 1,0–2,99 µg/l, kontrolní odběr bude proveden za 2 roky.
Pokud je hodnota PSA 3,0 µg/l a více, bude pacient předán do péče certifikovaného urologa, který provede doplňující vyšetření a testy a který rozhodne o dalším sledování.
Výsledky jednotlivých vyšetření lékař využije k vyloučení možnosti dalších závažných onemocnění. Následně bude provedeno rozhodnutí o dalších vyšetřeních podle navrženého postupu programu.
Komplexní urologické vyšetření zahrnuje vyšetření per rectum a sonografické vyšetření ledvin, močového měchýře a prostaty. Dále měření prostaty pomocí transrektální ultrasonografie a stanovení parametrů PSA. Na základě výsledků může být pacientovi doporučena biparametrická magnetická rezonance (bpMR) na akreditovaném radiologickém pracovišti, případně multiparametrická magnetická rezonance (mpMR). V případě potřeby bude indikována a provedena fúzní biopsie prostaty v akreditovaném bioptickém centru.
Celoplošný screening je klíčem k dalšímu snižování úmrtnosti na rakovinu prostaty v Česku. Program časného záchytu karcinomu prostaty tak přináší naději na včasnou diagnostiku a efektivní léčbu.
Jana Brabcová
Foto: 123rf.com
