Jak časté jsou funkční poruchy zažívacího traktu? Můžete popsat typického pacienta, se kterým se praktický lékař setkává?
Funkční poruchy trávicího traktu jsou velmi časté. Odhaduje se, že během života jimi trpí pětina až čtvrtina dospělé populace. Mezi nejznámější funkční poruchy patří syndrom dráždivého tračníku (IBS), který způsobuje bolesti břicha spojené s poruchami rytmu stolice. (zácpa či průjem), a funkční dyspepsie, projevující se různorodými trávicími obtížemi – pocitem plnosti, nadýmáním, poruchami trávení, bolestivými křečemi, pálením v nadbřišku, pocity na zvracení či říháním spojeným s příjmem potravy.
Dyspepsie je termín pocházející z řečtiny, kde „dys-“ znamená „nesprávný“ nebo „narušený“ a „peptein“ označuje proces trávení. Tento pojem zahrnuje soubor nepříjemných pocitů, které pacient spojuje s trávením. Označení „funkční“ znamená, že funkce trávicího traktu je narušená, avšak žádné prokazatelné poškození orgánů nebo onemocnění (např. vřed, zánět či nádor) se ani přes podrobnou diagnostiku neprokáže. Až u 80 % pacientů s chronickými dyspeptickými potížemi není zjištěna jiná organická nebo systémová příčina a dyspepsie je funkčního charakteru.
Pacienti s funkčními poruchami trávení často pociťují frustraci, protože jejich obtíže jsou reálné a významně ovlivňují kvalitu života, přesto se mohou od lékaře dozvědět, že „je vše v pořádku“. Typickým pacientem bývá mladší dospělý, který trpí opakovanými, často mnohaletými potížemi. Úkolem lékaře je nejen vyloučit vážná onemocnění, ale také paci enta ujistit, že jeho obtíže nejsou přehlíženy, a zároveň mu poskytnout informace o reálných možnostech léčby.
Kdy bychom měli zbystřit a pacienta raději odeslat na gastroenterologii?
I když funkční poruchy samy o sobě nejsou život ohrožující, je zásadní nezanedbat možnost vážného onemocnění, které se zpočátku může projevovat obdobnými symptomy. Praktický lékař by měl zbystřit, pokud se u pacienta objeví tzv. alarmující příznaky.
Mezi varovné signály patří zejména nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, který může naznačovat závažnější onemocnění trávicího traktu. Dalším důležitým příznakem je krvá cení do zažívacího traktu – to se může projevit zvracením krve, černou dehtovitou stolicí (melénou) nebo okultním (skrytým) krvácením, které se odhalí až při laboratorním vyšetření krve (anemie z nedostatku železa) či stolice (pozitivita na okultní krvácení).
Ke znepokojivým příznakům dále patří obtížné nebo bolestivé polykání (dysfagie, odynofagie), přetrvávající úporné zvracení nebo silné bolesti břicha, které pacienta budí ze spánku. Věk pacienta je také důležitým faktorem – pokud se trávicí obtíže nově objeví u osoby starší 45–50 let, je namístě zvážit podrobnější vyšetření.
U mladších pacientů, kteří nemají alarmující příznaky, většinou postačí základní fyzikální vyšetření a další léčebný či diagnostický postup se stanoví podle vývoje stavu. Pokud se však objeví některý z varovných signálů, je vhodné pacienta odeslat ke gastroenterologovi. Specialista v těchto případech obvykle indikuje podrobnější diagnostiku, jako je endoskopie horního či dolního trávicího traktu nebo ultrazvuk břicha, aby definitivně vyloučil organickou příčinu potíží.
Léčba funkčních poruch je často empirická. Jaký postup je podle vás optimální u pacientů s funkční dyspepsií?
Ano, léčba funkčních poruch bývá individuální a někdy musíme vyzkoušet různé přístupy, než zjistíme, co danému pacientovi uleví. U funkční dyspepsie se osvědčuje postupovat v jednotlivých krocích. Nejprve je dobré zaměřit se na životosprávu a režimová opatření. Obecně prospívá vyšší pohybová, především aerobní aktivita. U obézních nemocných prospívá redukce váhy. Psychologický přínos lze očekávat u skupinových cvičení typu jógy. Z dietních opatření radíme pacientovi jíst menší porce, častěji a pomaleji, vyhýbat se jídlům, která mu zhoršují stav (může to být třeba příliš tučné nebo kořeněné jídlo, káva, alkohol), nejíst těsně před spaním, protože to zhoršuje potenciální reflux. Osvědčuje se také nekouřit – kouření dráždí žaludek a zvyšuje rizika kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Důležitý je i psychický klid nebo vyrovnanost, protože stres často funkční obtíže výrazně zhoršuje. U některých nemocných již tyto změny režimu a diety přinesou podstatné zlepšení stavu.
Pokud úprava životosprávy a denního režimu nestačí, přichází na řadu léky. Léčba je cílená podle převládajících příznaků. U funkční dyspepsie typu chabého žaludku ( postprandial distres syndrome), která se projevuje pocity plnosti či předčasné sytosti, lze očekávat nejlepší efekt po podání prokinetik, u dráživého žaludku ( epigastric pain syndrome) může mít efekt antisekreční léčba. Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou obecně účinnější než H2 blokátory, ale dlouhodobá léčba by měla být omezena na minimální účinnou dávku nebo nahrazena H2 blokátory (např. famotidin 2×40 mg). Efekt antisekreční léčby je pravděpodobně kombinovaný (snížení intragastrické sekrece kyseliny a zlepšení permeability a zánětu v duodenu). Účinek psychofarmak je u funkční dyspepsie nejistý, nejlepší zkušenosti jsou s podáním atypických neuroleptik (sulpirid). U neuropatických funkčních poruch a u funkční abdominální bolesti je legitimní zvažovat antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), při poklesu hmotnosti mirtazapin.
Pokud je přítomna infekce H. pylori , lze zvážit eradikační terapii, ačkoli dlouhodobý benefit je prokázán jen u menší části pacientů (přibližně 10–15 %). Při akutním zhoršení obtíží se nebráníme symptomatické léčbě (deflatulencia, spasmoanal- getika). U refrakterních potíží je doporučována konzultace psychologa.
Farmakologická léčba nemocných s dráždivým tračníkem spočívá především v tlumení bolesti (muskulotropní spasmolytika, nejlépe v režimu on demand ) , podání psychofarmak, léčbě zácpy či průjmů.
Jak poruchy motility souvisí s funkční dyspepsií či refluxní chorobou jícnu?
Poruchy motility mohou úzce souviset s funkční dyspepsií i refluxní chorobou jícnu. U části pacientů s funkční dyspepsií lze pomocí speciálních vyšetřovacích metod (např. elektrogastrografie) odhalit drobné poruchy motility žaludku nebo střeva, které však nejsou tak výrazné jako u organických onemocnění.
Někteří pacienti mohou mít porušenou akomodaci žaludku, tedy jeho schopnost se po jídle uvolnit a rozšířit, aby pojal obsah. Nedostatečná akomodace může vést k předčasnému pocitu sytosti a postprandiálním obtížím. U jiných pacientů však vyšetření žádnou měřitelnou poruchu motility neprokáže – v těchto případech může být problém spojen s viscerální hypersenzitivitou, tedy zvýšenou citlivostí trávicího traktu na běžné podněty.
Refluxní choroba jícnu je často spojena s poruchou motility jícnu, ať už jde o zvýšenou frekvenci tranzitorních relaxací dolního jícnového svěrače (TLESR), nebo sníženou clear ance refluxátu z jícnu. Ačkoli mají funkční dyspepsie a refluxní choroba jícnu odlišné patofyziologické mechanismy, poruchy motility mohou být důležitou součástí jejich etiopatogeneze. Proto se v léčbě obou onemocnění někdy zaměřujeme na zlepšení motility, zejména pomocí prokinetik, která mohou u některých pacientů přinést úlevu.
Která prokinetika se v české klinické praxi reálně používají? Na základě čeho bychom měli vybírat konkrétní prokinetikum pro daného pacienta?
V Česku je dnes dostupných několik prokinetik, která lékaři běžně používají zejména při funkční dyspepsii, gastroparéze a refluxní chorobě jícnu. Jejich účinnost u syndromu dráždivého tračníku (IBS) však není jednoznačně prokázána, a proto se zde využívají pouze omezeně.
Jedním z nejdéle používaných prokinetik je metoklopramid, který působí antagonisticky na dopaminové D2 receptory a zároveň jako agonista serotoninových 5-HT4 receptorů. Díky tomu podporuje motilitu žaludku a horní části tenkého střeva a zároveň zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, což může pomoci při refluxní chorobě ícnu. Hlavní indikací metoklopramidu je však léčba nevolnosti a zvracení.
Dalším prokinetikem je domperidon, který rovněž blokuje dopaminové D2 receptory, avšak neproniká do centrálního nervového systému, takže riziko neurologických nežádoucích účinků oproti metoklopramidu je nižší. Používá se u pacientů s pocity plnosti, zpomaleným vyprazdňováním žaludku a nauzeou.
Mezi modernější prokinetika patří itoprid, který působí kombinovaným mechanismem – blokuje D2 receptory v zažívacím traktu a zároveň inhibuje acetylcholinesterázu, což vede ke zvýšenému uvolňování acetylcholinu, a tím ke zlepšení pe- ristaltiky trávicího traktu. Itoprid je určen především pro léčbu funkční dyspepsie, je dobře snášen.
Nově se do terapeutických možností zařadil cinitaprid, který byl v ČR registrován na konci roku 2024. Jde o nové prokinetikum s kombinovaným mechanismem účinku, zahrnujícím agonismus na 5-HT4 receptorech (prokinetický efekt), částečný agonismus na 5-HT1 receptorech (mírný anxiolytický účinek) a antagonismus na 5-HT2 receptorech (antiemetický účinek). Je určen pro léčbu dysmo tilitní dyspepsie a jako adjuvantní terapie reflux ní choroby jícnu, pokud není samotná léčba blokátory protonové pumpy dostatečná.
Výběr prokinetika závisí především na indikaci, předpokládané délce léčby, bezpečnostním profilu a přítomnosti komorbidit.
Pojí se s užíváním prokinetik nějaká rizika či nežádoucí účinky, jež bychom měli zvláště sledovat?
Každý lék může mít nežádoucí účinky a prokinetika nejsou výjimkou. Pokud jsou však tyto léky užívány správně a pod dohledem lékaře, u většiny pacientů nezpůsobují závažné potíže. Přesto existují rizika, na která je třeba dávat pozor.
U metoklopramidu je hlavním problémem průnik hematoencefalickou bariérou a následné riziko extra-pyramidových nežádoucích účinků (dystonie, akatizie, tardivní dyskineze). Z tohoto důvodu se jeho dlouhodobé podávání nedoporučuje a v současné praxi se užívá pouze krátkodobě. Metoklopramid bývá spojován s rizikem prodloužení QT intervalu. Domperidon má oproti metoklopramidu nižší riziko neurologických nežádoucích účinků, protože neproniká do centrálního nervového systému. Nicméně je také spojován s prodloužením QT intervalu a rizikem srdečních arytmií, což omezuje jeho použití zejména u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Itoprid je obecně dobře snášen a jeho bezpečnostní profil je příznivější než u metoklopramidu a domperidonu. Cinitaprid, který je novinkou na českém trhu, je podle zahraničních klinických studií a metaanalýz často popisován jako preferované prokinetikum, neboť dle nich vykazuje vyšší celkovou účinnost při velmi dobré snášenlivosti. Klinické studie naznačují, že má nižší výskyt nežádoucích účinků než domperidon. Přínosem může být i jeho indikace u GERD, kterou např. itoprid nemá. Vždy však platí, že lékař zvažuje poměr rizika a přínosu – pokud prokinetikum pacientovi výrazně pomáhá, je podáváno s pravidelným monitoringem nežádoucích účinků, aby byla léčba co nejbezpečnější.
doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D.
II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
