Prof. MUDr. Marek Trněný, CSc.
- profesor klinické onkologie Univerzity Karlovy a přednosta I. interní kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
- ve své praxi se věnuje klinickému a translačnímu výzkumu v oblasti lymfomů a chronické lymfocytární leukemii a zavádění nových metod
- je autor či spoluautor více než 250 publikací v této oblasti
- vede řadu národních i mezinárodních klinických projektů a studií nebo se na jejich vedení spolupodílí
- je členem mnoha národních a mezinárodních odborných společností, často působí v jejich výborech
- v roce 2022 byl zvolen řádným členem Učené společnosti České republiky
Pokud bychom se podívali na statistiky hematoonkologických onemocnění, jaká čísla by ukázala?
V tuto chvíli jsou k dispozici data do roku 2021, která ukazují, že incidence, tedy počet nově diagnostikovaných krevních nádorů na 100 000 obyvatel, se od roku 1994 zdvojnásobil. Úmrtnost však prakticky nevzrostla. Incidence v roce 2021 byla 49 případů na 100 tisíc obyvatel a úmrtnost 21 případů na 100 tisíc obyvatel. Jinými slovy, v roce 2021 bylo diagnostikováno téměř 5 200 nových případů, to znamená, že každou hodinu a půl byla stanovena diagnóza u nového pacienta. Za to samé období zemřelo 2 200 pacientů, což znamená, že každé čtyři hodiny zemřel jeden pacient s krevním nádorem. S tím také souvisí výrazný nárůst prevalence, tedy počtu žijících lidí s danou chorobou. Ta se oproti roku 1994 zvýšila čtyřikrát a v roce 2021 činila 409 případů na 100 tisíc obyvatel, což je celkově zhruba 43 tisíc lidí, to je číslo, které se blíží počtu obyvatel např. Mladé Boleslavi.
Co je příčinou nárůstu případů hematoonkologických onemocnění?
Za posledních pět let činí meziroční změna zhruba 2,5 procenta. Odpověď, proč tomu tak je, není jednoduchá, jde o multifaktoriální záležitost. Na jedné straně se na tom podílí stárnutí populace, na druhé straně pokračující imunokompromitace neboli oslabování našeho imunitního systému. Řada krevních malignit, zejména například myelodysplastický syndrom nebo akutní leukemie, může vzniknout jako následek předchozí úspěšné protinádorové terapie, ať už je to chemoterapie, nebo radioterapie. To jsou všechno faktory, se kterými se setkáváme nejen u nás, ale i v jiných zemích západního světa v Evropě a ve Spojených státech.
Jaký je nejčastější věk pacientů, u nichž dojde k propuknutí těchto onemocnění?
Věk je závislý na tom, o jakou chorobu se jedná. V dětském věku, tedy do 15 let, je akutní lymfoblastová leukemie nejčastější chorobou s vrcholem incidence mezi 3.–5. rokem. V mladších věkových skupinách, tedy ve skupině 20–30 let, se často setkáváme s Hodgkinovým lymfomem. Drtivá většina krevních nádorů je ve starším věku, věkový medián je kolem 68–70 let, tzn. že téměř polovina pacientů, u kterých je diagnostikované krevní nádorové onemocnění, je starších 70 let.
Které diagnózy jsou nejčastější? Které mají nejvyšší mortalitu?
To jsou dvě velmi rozdílné věci. Nejčastější diagnózou je non-Hodgkinův lymfom, což je sama o sobě skupina velmi rozmanitých chorob, které vychází jak z B-, tak T-lymfocytů. Ty v podstatě tvoří téměř 40 procent nově diagnostikovaných krevních nádorů. Co do počtu nových pacientů je na druhém a třetím místě mnohočetný myelom a chronická lymfocytární leukemie. Mezi nejméně časté patří chronická myeloidní leukemie; v roce 2021 bylo diagnostikováno zhruba 100 pacientů, zatímco s non-Hodgkinovým lymfomem bylo diagnostikovaných zhruba 1 800 pacientů. Riziko úmrtí je nicméně v různých skupinách stejné. Na jedné straně máme nemoci, které velmi často při diagnóze ani neléčíme, jako je chronická lymfocytární leukemie. Na druhou stranu máme choroby, které musíme léčit takřka okamžitě, jako je akutní myeloidní leukemie nebo akutní lymfoblastová leukemie. Non-Hodgkinovy lymfomy představují širokou skupinu, do které spadají choroby, které při diagnóze neléčíme, a čekáme, jakým způsobem se bude choroba vyvíjet, ale také takové, které musíme léčit okamžitě.
Šance na vyléčení, a naopak riziko úmrtí, jsou závislé nejen na samotné hlavní diagnóze, ale také na dalších faktorech a v neposlední řadě i na možnostech léčby. V dnešní době slovo leukemie dávno neznamená, že pacient musí zemřít. I v rámci akutních leukemií jsou skupiny, kde má pacient 70–80 procentní šanci na přežití, v dětském věku to může být i více než 90 %.
Léčba hematoonkologických onemocnění za posledních 30 let prodělala obrovský progres. V čem vidíte největší milníky a jak ovlivnily naději na přežití pacientů? Jaké jsou prognózy u nejčastějších druhů hematoonkologických diagnóz?
Máte pravdu, že za posledních 30 let se léčba výrazně změnila. V podstatě až do konce 90. let byla zásadním stavebním kamenem léčby chemoterapie, ve vybraných případech radioterapie nebo transplantace. I to u řady pacientů vedlo k vyléčení. Na přelomu tisíciletí se objevila první cílená terapie, tzn. látky, které zasahují do určitých životně důležitých drah, které jsou klíčové pro transformované nádorové buňky. Takovým případem je například inhibitor tyrosinkinázy BCR-ABL. Imatinib ve formě perorálních tablet vedl k signifikantnímu zvýšení přežití pacientů a prakticky vymizení potřeby alogenní transplantace u chronické myeloidní leukemie. Takových cílených preparátů se objevovalo postupně stále více. Ve stejném období se objevily monoklonální protilátky. První taková byla rituximab, která aktivuje imunitní systém a nejlepšího výsledku dosahovala v kombinaci s chemoterapií, zásadním způsobem změnila osud největší skupiny nemocných s B-buněčnými non-Hodgkinovými lymfomy a používá se dodnes. Dnes je do imunoterapie vkládána největší naděje. Zjednodušeně řečeno, nádory samotné tlumí imunitní reakci organismu. Proto se v terapii hledají cesty, jak imunitní systém „nastartovat“. Mezi nové a v této chvíli již schválené – byť některé ještě nehrazené – léky patří tzv. inhibitory imunitních kontrolních bodů, bispecifické protilátky, které se vážou jedním ramenem na nádorovou buňku a druhým na T-lymfocyt, který je potom likviduje, a konečně i geneticky upravené pacientovy vlastní T-lymfocyty, tzv. CAR T-lymfocyty
Jedním z posledních trendů v léčbě hematoonkologických onemocnění je právě terapie pomocí tzv. CAR-T lymfocytů. V čem je tento způsob převratný a co pacientům přináší?
Tato tzv. genová terapie pomáhá v situaci, kdy, jak jsem zmiňoval, nádor „oslepí“ imunitní systém a ten nedokáže aktivně proti nádoru reagovat. Uvedená terapie se snaží tento blok obejít. Pacientovi se odeberou jeho vlastní T-lymfocyty a vpraví se do nich gen, který kóduje tzv. chimerický antigenní receptor. Název „chimerický“ odkazuje ke skutečnosti, že v sobě obsahuje řadu složek – tu, která rozeznává nádory, tu, která aktivuje tzv. kostimulační dráhy, i vlastní složku aktivační. Je to v podstatě takový „all inclusive“ receptor. Upravené buňky se následně vrátí pacientovi a díky genetické úpravě se aktivují a jsou schopné zaútočit na nádorové buňky. Tuto formu terapie používáme při léčbě některých lymfomů nebo akutní lymfoblastové leukemie.
Má stále v léčbě nádorů krve místo i systémová terapie cytostatiky? Jak se mění její pozice v rámci forem léčby?
Chemoterapii stále používáme a troufnu si říct, že ještě hodně dlouho používat budeme. Jednoduše proto, že je v řadě případů účinná. Obecně se však všichni snažíme přijít s něčím, čemu říkáme cílená chemoterapie. Běžnou chemoterapii aplikujeme „do žíly“, tam kde má fungovat, ale samozřejmě stále postihuje i další buňky. Cílená chemoterapie je založena na tom, že cytostatikum je navázáno na protilátku, která ji cíleně přinese do nádoru a zahubí jeho buňku. Na druhou stranu přibývá chorob a situací, kde chemoterapii již nyní nahrazuje zcela cílená léčba nebo imunoterapie. Jako příklad může sloužit právě chronická myeloidní leukemie, v řadě případů chronická lymfocytární leukemie, myelom a další.
U kterých diagnóz se prognóza ve světle pokroků v léčbě nejvíce zlepšila?
Pětileté relativní přežití u pacientů, kterým byla diagnostikována nějaká krevní choroba mezi lety 2014–2018, se ve srovnáni s těmi, kterým byla diagnostikována v letech 1994–1998, rapidně zvýšilo. Asi nejvíce je to patrné u chronické myeloidní leukemie, kde se přežití zvedlo z 30 procent na více než 70 procent. Podobný trend můžeme vidět i u dalších diagnóz. Například u non-Hodgkinových lymfomů se pětileté přežití zvedlo z 45 procent na 70 procent a pětileté přežití pacientů s mnohočetným myelomem se zvýšilo z 25 procent na 45 procent. V podstatě ve všech skupinách chorob dochází k dramatickému zlepšení přežití v relativně krátkém období 25 let.
Nedílnou součástí léčby zůstává i transplantace krvetvorných buněk. Ve VFN jste loni oslavili 30. výročí od první autologní transplantace. Kam se tato metoda za tu dobu posunula?
My jsme první autologní transplantaci provedli v prosinci roku 1993 a už v dalším roce jich následovalo zhruba dvacet. Dnes tuto terapii provádíme zhruba u 80–100 pacientů ročně. Za těch 30 let jsme uskutečnili zhruba 2 300 transplantací u 1 800 pacientů.
Indikace terapie transplantace se mění i s tím, jak se mění ostatní terapie. V tuto chvíli se nejvíce používá jako konsolidace první linie u mnohočetného myelomu, kdy výrazně prodlužuje přežití pacientů a také se používá tam, kde se choroba vrátí – u lymfomů a dalších chorob. Je třeba zajímavé, že metodu používáme nejen v léčbě nádorů, ale i v léčbě autoimunitních chorob, třeba u roztroušené sklerózy nebo u systémové sklerodermie. V těchto případech vysokodávkovaná chemoterapie imunitní systém „poničí“ tak, že se musí znovu restartovat a předpokládá se jeho obnovení bez „chyby“, která byla odpovědná za autoimunitní reakci, díky čemuž můžeme chorobu zastavit.
Směřujeme do budoucna k tomu, že už nebude díky pokrokům v používaných terapiích transplantací třeba?
Myslím, že k tomu směřujeme, ale už nyní jsme toho svědky u některých diagnóz, kde pomocí cílené terapie dosahujeme remise onemocnění, a nemusíme sahat k transplantaci. Indikace se mění i u řady dalších chorob. Ale nelze to generalizovat, je třeba volit individuální přístup u jednotlivých diagnóz.
Jak si stojí hematoonkologie v Česku v porovnání se zbytkem světa? Na jaké úrovni jsou v Česku možnosti péče?
Neporovnává se mi to jednoduše, přestože na to máme data, která srovnávají pětileté přežití, kde se nacházíme ve středních pozicích v rámci Evropské unie. Obecně si myslím, že situace v Česku není špatná, v řadě případů jsme v rychlosti diagnostiky a zahájení léčby dokonce lepší než v řadě tzv. západních zemí. Na druhou stranu přístup k novým lékům není úplně jednoduchý a trvá dlouhou dobu – s čímž ale zápasí i jiné země. Samozřejmě bychom chtěli, abychom ve chvíli, kdy EMA schválí lék, jej měli ihned k dispozici, což se v zásadě děje například v Německu. V Česku následuje ještě druhý krok, kdy se po schválení léku ještě rozhoduje o tom, zda bude hrazený z veřejného pojištění. Tento proces trvá dlouho – v řadě případů rok, dva, někdy klidně i déle. Také tu často dochází k pro mě mnohdy nepochopitelnému „osekávání“ indikací oproti výsledkům registračních studií.
Jaké kroky lze podnikat v oblasti prevence? Na čem by v Česku bylo vhodné zapracovat?
Krevní nádory nejsou jednoznačně spojeny s nějakým inzultem nebo s jednoznačným chováním, jakým je například vliv kouření na vznik karcinomu plic. Nicméně i tady z řady epidemiologických studií vyplývá, že zdravý životní styl snižuje riziko některých krevních nádorů. Nikdo si zdravým životním stylem sice nezajistí, že neonemocní, ale může toto riziko snížit. Extrémně důležité je také to, že jakmile lékaři diagnostikují nemoc a nasadí mnohdy intenzivní léčbu, bude ji jinak zdravý člověk schopen snášet podstatně lépe než někdo s řadou přidružených onemocnění vzniklých nezdravým životním stylem. Typický příklad je obezita, diabetes, kardiální choroby; to všechno výrazně limituje použití některých léčebných metod. Nejde jen o nasazení chemoterapie, ale i nových léků, které mají řadu interakcí s léky používanými k léčbě například arytmií nebo dalších chorob.
Jsou v Česku dostatečné kapacity, aby zvládly nárůst případů hematoonkologických onemocnění?
Myslím, že to obecně souvisí s celý systémem zdravotní péče. Naši pacienti trpí obtížnými chorobami, jsou imunokompromitovaní, náchylní k infekcím a je u nich třeba nákladné podpůrné léčby. Toto zajištění je možné ve velkých centrech, kde je také možné pacienta provést od diagnózy přes moderní léčebné metody po následnou terapii. Tam bychom rozhodně potřebovali rozšířit prostor. Ať už jde o fyzický počet a kvalitu lůžek, vybavení a místa, tak také o počet personálu. S nedostatkem personálu zápasíme především, stává se, že i špičková zařízení čas od času musí uzavřít některá lůžka, protože nemají dostatek sester. Druhá stránka věci je, že v řadě případů by pacientům mohla být poskytnuta péče – a to jak podpůrná, tak v řadě případů i protinádorová – v regionálních zařízeních blíže jejich domovu, která však pro to nemají dostatečné personální, prostorové i finanční zázemí. I na to je dle mého soudu zapotřebí se zaměřit.
V Česku v současné době funguje deset center tzv. specializované hematologické péče (HOC). Jak jsou vytížená? A jsou kapacity po Česku rovnoměrně rozmístěné?
Máme osm center pro dospělé a dvě pediatrická centra. Tři jsou v Praze, další v Hradci Králové, Plzni, Brně, Olomouci a Ostravě. Zjevně tedy jsou kraje, kde dostupnost péče není úplně jednoduchá – Jihočeský, Karlovarský nebo Ústecký kraj. Tady funguje podle mého názoru velmi dobrá spolupráce, ale opět narážíme na naše kapacity. V některým případech se proto může stát, že pro nového pacienta nemáme v dané chvíli místo.
Rozmístění center je podle mého názoru správné, ale v řadě případů by si jistě zasloužilo poměrně výrazné rozšíření, ať už prostorové, nebo personální.
Co ještě brání distribuci péče o stabilizované pacienty i mimo centra?
Toho jsme se již dotkli. Moderní komplexní péči, včetně nových metod, je lepší zajistit ve výše zmíněných centrech, neboť obecně platí, že čím více pacientů léčíte, tím větší máte zkušenost nejen s vlastní terapií, ale také s diagnostikou či sledováním. Na druhou stranu existuje velký prostor pro spolupráci s regionálními zařízeními. My již s kolegy řadu pacientů úspěšně řešíme společně. Stále jsou však případy, kdy by zejména podpůrná péče, a to obzvláště u starších nemocných, mohla být poskytována v místě blízkém bydlišti. Problémem je, že tato zařízení často nemají pro poskytování této náročné péče dostatečné personální i finanční zázemí.
Je v Česku dostatek lékařů-hematoonkologů?
Zájem o tuto práci u nás stále je. Jde však o extrémně náročnou práci, i my sami jsme při výběrů uchazečů nároční, a tak obvykle nějaké volné místo míváme. Způsob poskytování péče, ať už za hospitalizace, nebo ambulantně, se na našich pracovištích výrazně změnil. Intenzivní péči poskytujeme i na standardních odděleních v denní nemocnici; pacienti mají celou řadu vstupů a infuzí, jsou monitorováni, takže existuje nutnost přítomnosti vysoce kvalifikovaného personálu jak ošetřovatelského, tak lékařského v míře, pod jejíž hranici není možné jít. Doby, kdy se každý lékař staral o 15 pacientů, už jsou dávno pryč, to samé platí o ošetřovatelském personálu. S tím samozřejmě souvisí i vytvoření zázemí pro lékaře i zdravotní sestry. Stále platí, že lékaři jsou v Česku ve srovnání s ostatními profesemi placeni relativně nízko. Myslím, že pokud chceme, aby se lékaři mohli s plným soustředěním věnovat pacientům, musíme jim pro to vytvořit podmínky. To samé platí i o podpůrném týmu. Neustálé deklarace, že vše vyřeší digitalizace, jsou liché. Z mé zkušenosti vyplývá, že digitalizace sice něco usnadní, ale zato až hrůzostrašně narůstají neustálé požadavky vyplňovat formuláře, výkazy a žádosti, včetně žádostí na pojišťovny a podobně. Lékaři i celý ošetřovatelský tým nyní tráví administrativou u počítače neúměrný díl času. Záplava byrokracie je jednou z významných příčin ubývání personálu – lékařského i ošetřovatelského.
Jakou cestou si myslíte, že se obor bude dál vyvíjet? Co vidíte jako největší naději pro pacienty?
Jedná se o několik kroků. Za prvé je to další pochopení molekulárněbiologických odlišností jednotlivých podskupin krevních nádorů, mechanismů rezistence. Dále to je lepší pochopení interakce mezi pacientem, hostitelem, jeho imunitním systémem a nádorem. Ve výsledku se v léčbě projeví snaha působit na nádor cíleně a zároveň „nastartovat“ imunitní systém. V tuto chvíli mají některé metody stále významné nežádoucí účinky, jednou z cest je tedy jejich odstraňování a hledání správných kombinací. Dalším směrem vývoje je personalizovaná medicína – je stále důležitější testovat desítky vybraných genů a pak podle toho nasazovat terapii cíleně. Uvedené metody nepochybně přinesou významný posun. Ten zajistí také cílená, „chytrá“ chemoterapie. V neposlední řadě je však nutné stále prohlubovat interakci s pacientem jako člověkem, cílit v důsledku na něj a nikoli pouze na vlastní nádor.
Petra B. Klomínková
Foto: archiv Marka Trněného
