1 Úvod
Tato kazuistika se zabývá fyzioterapií u mladé dívky se suspektním komplexním regionálním bolestivým syndromem (KRBS). Jako hlavní metoda terapie byla zvolena postupná expozice obávaným aktivitám (graded exposure in vivo, GEXP) s důkladnou edukací dívky i jejích rodičů.
2 Popis případu
2.1 Nynější onemocnění
Dívka docházející na nižší stupeň základní školy se dostavila spolu s rodičem na naše pracoviště pro přetrvávající bolesti o otok v oblasti ruky, zápěstí a předloktí horní končetiny. Jasný mechanismus vzniku těchto obtíží nebyl jasný, ale byl suspektně spojován se zcela minimálním traumatem úderem o nábytek, který nynějším obtížím předcházel – bolest se nejdříve po krátké době zmírnila, ale po několika dnech dívka pozorovala opětovný nárůst intenzity bolesti a po přibližně dvou týdnech také zvýšený otok v oblasti ruky a zápěstí.
2.2 Anamnestické údaje
V osobní anamnéze se vyskytovaly opakované konzultace ohledně různých traumat na dolních i horních končetinách a krku, na která v některých případech navazovala prolongovaná bolest, ale která byla zpravidla bez významného strukturálního poškození. Tyto obtíže byly obvykle řešeny běžnými lokálními nebo systémovými analgetiky, kompresí nebo ortézou a doporučením klidového režimu. Jako další údaje uvedené v osobní anamnéze byla zvýšená reakce na hmyzí bodnutí zahrnující zvýšený otok a lokální zánět, opakující se záněty zevního i vnitřního ucha a opakované urtikariální výsevy v oblasti hlavy a horních končetin.
2.3 Klinický nález s důrazem na algeziologickou problematiku
Klinický obraz v době prvního kontaktu s lékařem Centra pro léčbu a výzkum bolestivých stavů (CLB) zahrnoval významnou bolestivost při jakémkoliv pohybu prstů a zápěstí a alodynii při dotyku – aktivní i pasivní hybnost prstů a zápěstí byla omezena spíše jen na náznak pohybu. Ruku dívka jinak během odebírání anamnézy držela podloženou v úlevové poloze. Ruka byla v této době bez otoku, beze změn barvy nebo teploty a také bez patrných trofických změn. Rodičem byla ale předložena fotografie dokumentující významný otok ruky z předchozího dne – otok se podle výpovědí dívky a rodiče signifikantně měnil v rámci několika hodin. Na bolesti, otok a změnu barvy měla podle slov dívky i rodiče částečný vliv fyzická aktivita, kdy se během dne bolestivost postupně zvýrazňovala a byla občasně asociována také s paresteziemi konečků prstů. Ortopedické a neurologické vyšetření na horních končetinách bylo jinak bez významného nálezu. Vzhledem k tomu, že byla vyslovena hypotéza, že se jedná o komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS), byla dívka odeslána na konzultaci k fyzioterapeutovi, protože fyzioterapie a kognitivně-behaviorální terapie se u léčby dětí s KRBS na základě evidence zdají jako terapie první volby. Lékařem byla také indikována farmakoterapie, konkrétně dihydroergotoxin mesylát (Secatoxin), a při zvýšení bolesti až dvakrát denně paracetamol.
2.4 Pomocná vyšetření
S pomocí zobrazovacích vyšetření (opakovaně rtg) bylo vyloučeno traumatické poranění skeletu a neprokázala se ani asymetrie s ohledem na kostní změny potenciálně asociované s KRBS.
2.5 Průběh léčby
První návštěva u fyzioterapeuta
Dívka se s rodičem dostavila na pracoviště fyzioterapie několik dní po konzultaci s lékařem CLB. Na první pohled byl patrný mírný otok ruky a zápěstí spolu s mírně lividním zbarvením v této oblasti. Dále byla během orientačního vyšetření zřejmá mechanická dynamická alodynie v oblasti ruky, zápěstí i předloktí a naopak hypestezie v oblasti konečků prstů, což neodpovídá žádné typické inervační oblasti. Aktivní hybnost ruky byla minimální a dívka se vyhýbala zapojování ruky do běžných denních činností. Jako hlavní důvod tohoto omezení aktivity byla zejména bolest při pohybu i dotyku a obava. V klidovém postavení bylo zápěstí ve středním postavení s prsty v semiflexi a při orientačním vyšetření pasivního rozsahu pohybu bylo patrné bolestivé omezení do všech směrů. Během odebírání anamnézy rodič vzhledem k věku dívky přiměřeně doplňoval chybějící informace a během fyzikálního vyšetření dívku občasně pobízel k reportování bolesti v situacích, kdy byl nonverbálně zřejmý její diskomfort, ale kdy dívka sama bolest spontánně neuváděla.
S ohledem na vznik a průběh obtíží společně s klinickým obrazem byl hlavním bodem diferenciální diagnostiky komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS), dříve označovaný také např. jako algoneurodystrofie, Sudeckův syndrom nebo sympatetická dystrofie. Takovýto klinický nález by totiž splňoval diagnostická kritéria pro komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) u dospělých, která jsou často označovaná jako Budapešťská kritéria. KRBS je klinickou diagnózou zastřešující poměrně heterogenní a potenciálně v čase proměnlivé klinické prezentace s dosud nejasnou etiopatogenezí, které ale spojují hlavní charakteristiky. Vzhledem k tomu, že diagnostická kritéria pro dětský věk nejsou dostupná, bývají v praxi obvykle využívány guidelines vztahující se na dospělé jedince, i přestože KRBS se u dospělých a dětí zřejmě může lišit. Protože KRBS bývá spojován s řadou neuropsychologických změn, bylo vyšetření zaměřeno i tímto směrem s cílem zpřesnění diagnostiky a zaměření terapie na relevantní faktory. Změna tělesného schématu a tělesného obrazu se ale nepotvrdila vzhledem k tomu, že dívka ruku vnímala jako normální součást těla, dokázala se zavřenýma očima adekvátně vnímat polohu i tvar končetiny, její vnímání končetiny odpovídalo objektivnímu nálezu, dokázala správně identifikovat jednotlivé prsty při dotyku s vyloučením zrakové kontroly, dokázala s končetinou v představě pohybovat a nebyla patrná ani snížená schopnost iniciace pohybu.
Diagnostika KRBS u dětí je ale problematická nejen z důvodu, že diagnostická kritéria nejsou upravená pro dětský věk. Problematickým bodem může být také to, že se jedná o diagnózu exkluzí. To znamená, že všechny jiné příčiny symptomů by měly být vyloučeny. To ale obvykle není v běžné klinické praxi v krátkém časovém rozmezí proveditelné. Hlavním důvodem je zejména to, že přestože ošetřující lékař nebo fyzioterapeut mohou alternativní diagnózu zvažovat, prodleva mezi konzultací s dalšími specialisty a výsledky odpovídajících pomocných vyšetření může být příliš dlouhá na to, aby se léčba suspektního KRBS odložila až do té doby, než bude alternativní diagnóza vyvrácena nebo potvrzena. Existuje totiž všeobecný konsenzus, že brzká léčba KRBS vede k pozitivnějším výsledkům. Z tohoto důvodu je nutné, aby klinik v rámci své rozvahy zvážil, nakolik klinický obraz zapadá do obrazu KRBS a zda je pravděpodobnější jiná diagnóza – na základě osobní anamnézy, okolností týkajících se rozvoje obtíží, průběhu obtíží a aktuálního klinického obrazu. Pokud je podezření na alternativní diagnózu signifikantní, mělo by pak dalším krokem této rozvahy být zejména to, zda může být léčba suspektního KRBS v případě, že by se diagnóza později změnila a upřesnila, pro jedince škodlivá. V takovém případě je zřejmě vhodné zahájit léčbu méně agresivně a zasadit se o co nejrychlejší dovyšetření. V ostatních případech je zřejmě vhodné léčbu započít co nejdříve v plném rozsahu a současně postupně doplňovat příslušná vyšetření, zejména pokud nedojde k jasnému pozitivnímu efektu terapie. I v případech, že klinický obraz zapadá do typického obrazu KRBS a není jasné podezření na alternativní diagnózu, je ale vhodné udržet si přiměřenou otevřenost pro změnu a upřesnění diagnózy v průběhu léčby. Jako hlavní součásti diferenciální diagnostiky bývají ve standardech vytvořených Evropskou federací pro bolest (EFIC) uváděny lokální patologie (fraktura a trauma měkkých tkání, osteoartritida, lokální zánětlivé procesy, kompartment syndrom aj.), cévní patologie (vaskulitida, hluboká žilní trombóza, erytromelalgie, lymfedém aj.), patologie periferního nebo centrálního nervového systému (útlak periferního nervu, neuritida, polyneuropatie aj.), onemocnění pojivové tkáně a systémové zánětlivé onemocnění, nádorové onemocnění a také faktitivní porucha. Nutné je zdůraznit, že přestože se u dětí uvažuje o větším vlivu psychosociálních faktorů na vznik a udržování obtíží než u dospělých, KRBS se nepovažuje za psychogenní poruchu. Přesto jsou některé psychosociální faktory, včetně historie prožitých stresujících životních událostí, vnímány jako rizikové pro rozvoj KRBS nebo zhoršené výstupy léčby – což je ale poměrně běžnou asociací i u jiných zdravotních obtíží.
Terapeutický přístup
Po vytvoření pracovní hypotézy, že se jedná o KRBS, následovala důkladná edukace dívky i rodiče o této diagnóze a možnostech léčby i limitech aktuálního poznání. Způsob i obsah edukace se z tohoto důvodu v průběhu musely lišit a být individualizované. Edukace by totiž měla vždy odpovídat preferencím a možnostem daného jedince. Jedním ze zásadních bodů edukace je u KRBS to, že vnímaná bolest zpravidla neodpovídá stavu tkání a souvisí spíše s neuroimunitními procesy a jejich dysregulací. To znamená, že i extrémní bolest může být spojena se zcela minimálními, nebo dokonce žádnými strukturálními změnami. Je to důležité zejména z toho důvodu, že jedinci s tímto syndromem obvykle bolest interpretují jako známku poranění a poškození, na které logicky reagují snížením aktivity a omezením zatěžování končetiny, což může být ale v konečném důsledku maladaptivní. Tato zpráva je zásadní také z toho důvodu, že zvyšuje ochotu jedince zapojit se do aktivní rehabilitace. Vhodné je využít v rámci edukace individuální příklady ze života pacienta či pacientky, tak aby sdělení bylo pro jedince relevantní, konkrétní a smysluplné. Někdy může být výhodné doplnit také údaje o obvyklém trvání hojení tkání – například v tomto konkrétním případě, kde bylo vyloučeno traumatické poranění skeletu, se dá očekávat, že i kdyby byly měkké tkáně drobným traumatem poškozené, během více než dvou měsíců by již stejně bylo hojení v pokročilém stadiu a bylo by možné končetinu bezpečně zatěžovat.
S ohledem na zřejmý vyhýbavý coping (vyhýbavou zvládací strategii), zvýšený strach z bolesti a pohybu, a naopak nepřítomnost významných neuropsychologických změn byl po společném dialogu a edukaci zvolen přístup založený na postupné expozici obávaným aktivitám (graded exposure in vivo). Ten byl ale mírně upraven pro aktuální potřeby. Tento přístup je inspirován terapií úzkostných poruch a v původním provedení spočívá ve vytvoření hierarchie pro jedince hodnotných a žádoucích aktivit, které jsou seřazeny podle subjektivně vnímaného ohrožení. Poté dochází k systematické expozici těmto obávaným aktivitám a vjemům spolu s behaviorálními experimenty do té doby, dokud se nesníží související úzkost. Vzhledem k tomu, že typicky v průběhu expozice nedochází k naplnění katastrofických scénářů, navazuje na expozici kognitivní reinterpretace s cílem obavy a vnímané ohrožení související s danou aktivitou postupně snižovat a postupně tak také eliminovat naučené vyhýbavé chování. Pro vytvoření této nové zkušenosti a její generalizaci je nutné, aby expozice probíhala frekventovaně a v různých kontextech a aby i jednotlivé zvolené aktivity byly dostatečně různorodé. Dále je důležité, aby úspěšná expozice proběhla také samostatně v kontextu běžného života a bez zabezpečovacího chování, tj. aby rozpor mezi očekávaným důsledkem a reálným důsledkem byl co největší, ale zároveň zvládnutí tohoto chování bylo vnímáno jako osobní úspěch jedince. Jinak může být úspěch připsán druhé osobě anebo právě zabezpečovací strategii, což nemá tak významný vliv na snížení obav a vyhýbavého chování ani na zvýšení důvěry ve své vlastní schopnosti (self-efficacy). Tento terapeutický přístup je založený na teoretickém modelu strachu a vyhýbání (fear-avoidance model), který popisuje, že nadměrně vyhýbavé chování v reakci na bolest má potenciálně negativní vliv jak na lokální procesy a tkáně, tak také systémové neuroimunitní procesy i psychický stav a podporuje tak dále disabilitu a bolest. Vytváří se „začarovaný kruh“ mezi vyhýbavým chováním a strachem z pohybu, které se vzájemně posilují a kde v důsledku maladaptivní reakce na bolest paradoxně bolest a disabilitu udržuje a potenciálně i zvyšuje. Atypickým se může zdát to, že tento přístup cílí primárně na zvýšení aktivity a participace na hodnotných aktivitách, a snížení bolesti je naopak považováno až za sekundární cíl. Tento rozdíl oproti typickým rehabilitačním postupům je nutné během úvodní konzultace zdůraznit, aby nedošlo k ruptuře v terapeutickém vztahu a terapie probíhala jako spolupráce na společně sdíleném cíli. Tomu může napomoci zdůraznění, že vyhýbavé strategie do současného okamžiku nebyly dostatečně efektivní pro snížení bolesti ani zvýšení funkce, a je proto jednou z možností zkusit alternativní přístup, který zahrnuje naopak postupné zvyšování aktivity. Je nutné podtrhnout a v edukaci vysvětlit také to, že během terapie a po ní je možné zvýšení bolesti a otoku, ale že toto zvýraznění obtíží se obvykle postupně v rámci několika týdnů snižuje a nemělo by být důvodem k úplnému přerušení terapie, protože není známkou poranění nebo poškození tkání.
V tomto konkrétním případě nebyla hierarchie aktivit vytvořena typicky podle míry obav, ale podle toho, nakolik byly jednotlivé aktivity pro dívku osobně hodnotné a žádoucí – zejména z důvodu, že nebylo možné dostatečně míru obav diferencovat. Zvolené aktivity bylo tyto – psaní perem, používání příboru, samostatné oblékání a hra na kytaru. Součástí plánování terapie a autoterapie byla také domluva, že bolest by se během aktivit neměla zvýšit nad 5/10 na 11stupňové škále bolesti, což ale není typickou součástí graded exposure in vivo. Dále proběhla domluva ohledně adekvátního pacingu, tj. dávkování zátěže a prokládání aktivity odpočinkem a relaxací tak, aby nedošlo k přílišnému zvýraznění obtíží (tzv. flare-up), které může v důsledku progresi v terapii zpomalovat. Některé z těchto aktivit byly krátce natrénovány během úvodního setkání s terapeutem a dívka i rodič byli instruováni pro autoterapii. Forma autoterapie byla zvolena tak, aby byla za začátku prováděna během dne frekventovaně, ale kratší dobu.
Druhá návštěva u fyzioterapeuta
Na druhé konzultaci o týden později bylo patrné významné zlepšení obtíží. V oblasti ruky a zápěstí byl stále pozorovatelný mírný otok a změna barvy, ale aktivní i pasivní rozsah pohybu prstů i zápěstí byl již bez bolestivého omezení a nebyla patrná ani dříve přítomná alodynie. Z tohoto důvodu došlo ke zvýšení intenzity cvičení a do hierarchie aktivit byl přidán vzpor podřepmo a ležmo se střídavou oporou o horní končetiny, tj. opora o ruce a nohy bez opory kolen s variabilní vzájemnou vzdáleností rukou a nohou, kdy se střídavě jedna nebo druhá ruka zvedala až nad podložku. Tak byla vlastně váha celého těla v opoře rozdělena mezi obě nohy a jednu nebo druhou ruku. Dále bylo rodičům doporučeno podpořit postupný návrat dívky k volnočasovým sportovním aktivitám – potenciálně s mírným dočasným omezením zátěže, ale s postupným plným zatěžováním. Rodiče byli dále podpořeni v tom, aby vědomě nenapomáhali zaměření pozornosti směrem k bolesti. Celkovým cílem tak vlastně bylo méně se zaměřit na snahu o omezení a prevenci bolesti a její reportování, a naopak více na pro dívku podstatné a hodnotné aktivity. Samozřejmé ale je, že přesouvání pozornosti není to samé co necitlivé znevažování nebo popírání nepříjemných prožitků.
Třetí návštěva u fyzioterapeuta
Na třetím setkání s fyzioterapeutem, které proběhlo přibližně tři týdny od prvního, byla dívka schopná plně zatížit ruku i zápěstí. Aktivní i pasivní hybnost byla zcela bez bolestivého omezení a dívka byla schopná plné opory o ruku – v rámci expozice během tohoto setkání proběhla několikrát také ukázka „hvězdy“, kterou dívka uvedla jako největší možnou zátěž ruky, která ji napadla. Dívka byla nadále podporována v návratu k běžným aktivitám i činnostem zcela bez omezení a lékařem byla tentýž den zcela vysazena medikace a konstatován téměř fyziologický nález na dříve postižené ruce.
Další průběh
Z dokumentace bylo zřejmé, že dívka o několik měsíců později opětovně navštívila lékaře pro drobný úraz na dolní končetině a v zápisu bylo konstatováno, že ruka i zápěstí jsou již zcela bez omezení a že obtíže kompletně odezněly. Dále, vzhledem k atypickým reakcím na bodnutí hmyzem, na drobné úrazy zahrnující zvýšené otoky a prolongovanou bolestivost, opakující se záněty zevního i vnitřního ucha a opakované urtikariální výsevy v oblasti hlavy a horních končetin probíhá vyšetřování v rámci imunologie pro zvážení dalších příčin těchto obtíží. Jako možná hlubší příčina je specialistou zvažován angioedém, který se může vyskytovat právě s kopřivkou a následovat i drobná poranění.
3 Závěr
Od začátku obtíží do jejich odeznění uplynuly přibližně tři a půl měsíce. Obtíže se od jejich začátku přibližně tři měsíce zvýrazňovaly a poté během jednoho týdne mezi první a druhou návštěvou fyzioterapeuta významně ustoupily. Na třetím setkání o dva týdny později již obtíže odezněly zcela. Jaká součást léčby byla nejpřínosnější, není ale možné reliabilně zhodnotit. Na základě aktuálních vědeckých poznatků se zdá, že pro příznivé výstupy léčby dětí s KRBS je zásadní vhodná edukace dítěte i rodiče spolu s brzkou, aktivní a intenzivní rehabilitační léčbou během setkání i mezi nimi a aktivní zapojení rodiče nebo jiné pečující osoby do léčebného procesu. Ti totiž mohou postupný nárůst aktivity a jiné adaptivní procesy facilitovat.
4 Diskuse
Co může působit nezvykle, je velmi rychlá pozitivní reakce na rehabilitační intervence. Ta ale u dětí s KRBS není zcela vzácná. Sherry a kol. (1999), Brooke a kol. (2012) i Dietz a kol. (2015) taktéž popisují poměrně rychlý a signifikantní efekt multimodální léčby zahrnující intenzivní rehabilitaci a cvičení u většiny dětí s diagnostikovaným KRBS. U dospělých jedinců není takto rychlý nástup léčebného efektu terapií postupnou expozicí obvyklý, což nutí k zamyšlení, nakolik se etiopatogeneze a udržující faktory KRBS u dětí a dospělých liší. Mimo zřejmé rozdíly ve fyziologii na základě rozdílné fáze ontogeneze organismu je jeden z významných rozdílů mezi dětmi a dospělými také interakce s rodiči nebo jinou pečující osobou, na kterých je dítě plně závislé. Očekává se, že řada behaviorálních a psychosociálních faktorů v dyádě dítě–pečující a celkově v rodinném systému má na bolest dítěte vliv. Na straně rodičů a jiných pečujících osob se uvádějí například postoje a přesvědčení týkající se bolesti, míra úzkosti, katastrofizace a emočního distresu, behaviorální reakce rodičů na jejich vlastní bolest i na bolest dítěte a také aktuální status rodiče s ohledem na jeho vlastní prožívanou bolest a fyzické fungování. Nutné je poznamenat, že přestože jsou některé z těchto faktorů asociovaných s bolestí dítěte částečně ovlivnitelné, bývají obvykle na straně rodičů buď neuvědomované, nebo na základě vlastní zkušenosti a dostupných informací využívány s nejlepším možným úmyslem. Podstatné je také to, že kromě toho, že rodiče ovlivňují bolest dítěte, jsou zároveň bolestí dítěte ovlivňováni. Proto je často obtížné, až nemožné zhodnotit časovou osu – tedy zda některé tyto faktory byly přítomné již před vznikem bolesti a dají se tak považovat za rizikové faktory pro rozvoj chronické bolesti u dítěte nebo se projevily až v reakci na chronickou bolest dítěte, a jsou tedy spíše jen faktory ovlivňujícími průběh obtíží a jejich léčby. Ve všech případech je ale vhodné být k těmto i dalším relevantním faktorům při léčbě dětí s chronickou bolestí pozorní a v případě potřeby zvolit vhodné intervence také směrem k rodičům. Ty mohou zahrnovat zejména edukaci a případně také nácvik nových způsobů chování, reagování a vztahování.
V této konkrétní kazuistice není možné rozhodnout, jaké faktory hrály ve vzniku a udržování chronické bolesti zásadní roli. Můžeme tedy uvažovat o řadě faktorů, které zřejmě mohly v kombinaci vést k rozvoji suspektního KRBS a prolongované bolesti – ale z podstaty se jedná o rovinu čistě teoretickou.
V rámci rozvahy se může, mimo jiné, jednat o tyto hypotetické vlivy: 1. biologické predispozice dívky k chronické bolesti a KRBS zahrnující vyšší reaktivitu a/nebo dysregulaci neuroimunitního systému; 2. suspektní angioedém související se změnami imunitní a zánětlivé funkce; 3. zejména na základě opakovaných doporučení zdravotníků ohledně klidového režimu a fixací v návaznosti na nezávažná traumata, negativních osobních zkušeností rodičů týkajících se bolesti spolu s jejich ochrannými reakcemi na bolest dívky můžeme uvažovat o neúmyslném zvyšování dívkou implicitně vnímaného ohrožení, strachu z bolesti i pohybu a podpoře maladaptivních vyhýbavých copingových strategií; 4. vrozená nebo získaná hypervigilance (pozornost, vnímavost) k tělesným vjemům včetně bolesti; 5. klasicky podmíněná hyperalgezie; 6. klasicky a/nebo operantně podmíněné bolestivé chování dívky a 7. předchozí stresující zážitky v životě dívky.
V jakém poměru ale hrály některé z těchto nebo jiných faktorů roli ale není možné reliabilně zhodnotit. Terapeutická rozvaha by ale měla být dostatečně široká na to, aby bylo možné intervence zaměřit jak na management bolesti a dalších symptomů KRBS a návrat k hodnotným aktivitám, tak také na ovlivnitelné a potenciálně relevantní hlubší procesy jak na straně dívky, tak jejích rodičů. To obvykle vyžaduje interdisciplinární přístup odborníků různých specializací. Zdravotníci pracující s lidmi s bolestí musí být pozorní k tomu, aby ve svých pacientech nepodporovali nadměrný a maladaptivní strach z bolesti a pohybu a maladaptivní copingové strategie – a naopak jim pomáhali rozšiřovat život o pro ně subjektivně hodnotné aktivity.
Literatura:
Brooke V, Janselewitz S. Outcomes of children with complex regional pain syndrome after intensive inpatient rehabilitation. PM&R. 2012;4:349–354.
Dietz FR, Compton SP. Outcomes of a simple treatment for complex regional pain syndrome type I in children. Iowa Orthop Journal. 2015;35:175.
Goebel A, Barker C, Birklein F. Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome: results of a European Pain Federation task force. Eur J Pain. 2019;23:641–651.
Halicka M, Vittersø AD, Proulx MJ, et al. Neuropsychological changes in complex regional pain syndrome (CRPS). Behav Neurol. 2020;1.
Kavka T. Harmful or safe? Exposure and pain provocation during physiotherapy of complex regional pain syndrome I: a narrative review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;1:1–12.
Palermo TM, Valerie CR, Karlsson VW. Family and parent influences on pediatric chronic pain: a developmental perspective. American Psychologist. 2014;6:142.
Poppert Cordts KM, Stone AL, Beveridge JK, et al. The (parental) whole is greater than the sum of its parts: a multifactorial model of parent factors in pediatric chronic pain. J Pain. 2019;20:786–795.
Sherry DD, Wallace CA, Kelley C, et al. Short-and long-term outcomes of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy. Clin J Pain. 1999;15:
218–223.
Vescio A, Testa G, Culmone A. Treatment of complex regional pain syndrome in children and adolescents: a structured literature scoping review. Children. 2020;7:245.
Wager J. Brehmer H , Hirschfeld G, et al. Psychological distress and stressful life events in pediatric complex regional pain syndrome. Pain Res Manag. 2015;20:189–194.
Zdroj: doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., a kol., Algeziologie aneb léčba bolesti v kazuistikách, vydalo EEZY Events & Education, s.r.o. 2023.
Publikovováno se svolením EEZY Events & Education, s.r.o.
Foto: 123rf.com
Knihu si můžete zakoupit zde za zvýhodněnou cenu.
