Popis onemocnění
Varicela je velmi nakažlivé exantémové onemocnění s celkovými projevy, dominantně postihující dětskou populaci. V dospělém věku jsou zaznamenávány případy u osob, které varicelu v dětství neprodělaly. Vzácně jsou popsány případy druhé epizody onemocnění u pacientů, kteří prodělali plané neštovice v novorozeneckém nebo časném kojeneckém věku, a nevytvořila se u nich dostatečná imunita proti infekci. Infekce u pacientů s nejrůznějšími poruchami imunity mají závažnější průběh než u zdravé populace. Může se jednat například o tzv. diseminovanou varicelu. Varicela však může vést k závažným komplikacím a úmrtím u zdravých i imunokompromitovaných osob. Mezi predisponující faktory těžšího průběhu planých neštovic patří: probíhající imunosupresivní léčba kortikoidy, léčba ostatními imunosupresivními látkami (azathioprin, metotrexát, biologická léčba), hematologická onemocnění, kongenitální imunodeficity, kožní onemocnění infekce HIV, gravidita atd.
Mezi časté komplikace v dětském věku patří kožní bakteriální infekce, které mohou vyústit až v život ohrožující nekrotizující fasciitidu s rozvojem syndromu toxického šoku, dále dehydratace vyžadující infuzní léčbu, postižení nervového systému (cerebelární ataxie, meningoencefalitida, vaskulitida). V dospělém věku dominují kromě celkově horšího průběhu pneumonie a vzácněji artritida, glomerulonefritida a myokarditida. Kromě toho může varicela během prvních 20 týdnů těhotenství vést k řadě závažných vrozených vad a komplikací pro plod, které se projevují jako vrozený syndrom planých neštovic. Komplikace varicely mohou vyžadovat léčbu antibiotiky, antivirotiky, kortikoidy nebo intravenózními imunoglobuliny.
Epidemiologie varicely
Varicela je onemocnění rozšířené celosvětově. Nejvyšší sezónní výskyt je v zemích mírného klimatického pásu v zimě a na jaře. V tropických regionech sezónnost nebývá výrazná. V zemích bez zavedené plošné vakcinace, kam patří i Česká republika, probíhají epidemie každoročně a postihují převážně děti mezi 1. až 4. rokem života. V ČR varicela každoročně patří mezi nejčastěji hlášená infekční onemocnění. V letech 2018– 2023 se roční počet hlášených případů pohyboval od 10 393 do 57 054, s významným poklesem zaznamenaným při zavedených restriktivních opatřeních v době probíhající pandemie covidu-19 a následným vzestupem počtu případů onemocnění. Nejvyšší výskyt onemocnění (> 90 % případů) je v ČR zaznamenán ve věku 1–9 let. Děti ve věku 1–4 roky tvoří 47 % všech hlášených případů varicely a děti ve věku 5–9 let 43 % všech hlášených případů. V ČR je hospitalizováno průměrně necelé procento všech případů planých neštovic, přičemž procento hospitalizovaných podle
jednotlivých věkových skupin je vyšší u kojenců (cca 2 % všech případů), dospívajících (cca 3 %) a dospělých osob starších než 20 let věku (více než 10 %). Výskyt podle pohlaví se prakticky neliší. Sezónní výskyt je v ČR atypicky výrazně vyšší v první polovině roku, nejvyšší pak v měsících duben až červen.
Séroprevalence postinfekčních protilátek u dětí ve věku 15 let dosahuje v evropských zemích podle různých metaanalýz cca 90 %. U gravidních žen se výskyt odhaduje na 0,2–7 případů/10 000 těhotenství, případy kongenitální a neonatální varicely jsou vzácné. Přímé náklady na hospitalizace a léčbu planých neštovic byly v minulosti vyčísleny pro ČR na cca 20 milionů Kč. Obdobné analýzy probíhaly i v jiných státech s cílem získat co nejvíce dat k posouzení zařazení vakcíny do pravidelného očkování.
Ve Spojených státech amerických se před zavedením plošné vakcinace uváděl výskyt až 4 miliony případů, více než 15 000 komplikací a cca 100 úmrtí každý rok. Od roku 1995 vedl program očkování proti planým neštovicím ve Spojených státech k prevenci více než 91 milionů případů planých neštovic, 238 000 hospitalizací a téměř 2 000 úmrtí, s úsporami více než 23 miliard USD. Po zavedení plošného očkování v Německu a dalších evropských zemích došlo prakticky k vymizení úmrtí, respektive závažných průběhu varicely v dětské populaci a k významnému snížení incidence onemocnění obecně. Ve většině zemí bylo původní jednodávkové schéma změněno na dvoudávkové.
Světová zdravotnická organizace doporučuje univerzální očkování jako jedno z hlavních preventivních opatření tam, kde plané neštovice ovlivňují zdravotnický systém a jsou zátěží veřejného zdravotnictví. Přesto pouze 39 zemí má programy univerzálního očkování proti varicele.
Očkovací látky proti varicele
Z testovaných VZV kmenů našel uplatnění kmen Oka, získaný reprodukcí viru v tkáňové kultuře MRC-5 lidských diploidních buněk. Evropskou lékovou agenturou (EMA) jsou registrovány živé atenuované vakcíny vycházející z tohoto vakcinačního kmene v různé modifikaci:
- Varilrix (výrobce GlaxoSmithKline Biologicals SA),
- Varivax (výrobce Merck Sharp&Dohme B.V.).
Obě očkovací látky lze rovněž použít k postexpoziční profylaxi u vnímavých jedinců, kteří byli v kontaktu s nemocným s planými neštovicemi. Včasná postexpoziční profylaxe může zabránit klinicky zjevné infekci nebo alespoň snížit závažnost infekce.
Registrované jsou i kombinované vakcíny proti varicele, zarděnkám, spalničkám a parotitidě:
- Priorix Tetra (výrobce GlaxoSmith Kline Biologicals SA),
- ProQuad (výrobce Merck Sharp&Dohme B.V.).
Pozn.: Tyto očkovací látky nemusí být vždy v ČR dostupné.
Vyšetřování protilátek před očkováním se rutinně neprovádí. Dojde-li k vakcinaci osoby, která již varicelu prodělala (inaparentně nebo při chybném anamnestickém údaji), nehrozí žádné poškození očkované osoby. Očkování je kontraindikováno v těhotenství, ale případná vakcinace v graviditě není indikací k přerušení těhotenství. Kojení není kontraindikací podání vakcíny proti varicele. Není žádné omezení pro kontakt gravidní ženy s osobu očkovanou proti varicele. Je doporučeno vyhnout se užívání salicylátů po dobu 6 týdnů po očkování proti planým neštovicím. Důvodem je souvislost mezi užíváním salicylátů a Reyovým syndromem po infekci varicelou a také potenciální riziko Reyova syndromu, pokud jsou osobě podávány salicyláty po očkování proti planým neštovicím.
Pozn.: Monokomponentní vakcíny Varilrix a Varivax jsou dále v textu označovány zkratkou VAR, kombinované očkovací látky Priorix Tetra a ProQuad zkratkou MMRV.
Indikace
Očkování proti varicele je indikováno na základě věku, vnímavosti a rizikových faktorů.
Věk a intervaly mezi dávkami
Očkovací látky proti varicele je za určitých okolností, například při vysokém riziku expozice nebo postexpozičně možné použít od věku devíti měsíců. Běžně se doporučuje očkování zahájit ve věku 12–18 měsíců. U vnímavých jedinců (viz níže) starších než 18 měsíců by očkování mělo být zahájeno co nejdříve. Druhá dávka se u dětí od 12 měsíců věku podává nejdříve za měsíc po první dávce; retrospektivně se dávka považuje za platnou, pokud mezi první a druhou dávkou uplynul interval alespoň čtyři týdny. V případě, že se nepodaří aplikovat druhou dávku dříve, je vhodné ji podat nejpozději před nástupem dítěte do kolektivu. Při prodloužení intervalu mezi dávkami se vždy pouze doplní chybějící druhá dávka. Pro děti ve věku 13 let a více a dospělé je doporučený interval mezi dávkami 4–8 týdnů. Při podání druhé dávky po intervalu kratším než 4 týdny se dávka nepovažuje za platnou a je nutné ji opakovat, a to nejdříve 6 týdnů po podání chybné dávky.
Volba očkovací látky
Pro očkování je možné využít jak jednosložkovou varicelovou vakcínu (VAR), tak čtyřsložkovou kombinaci (MMRV). Za kompletní schéma jsou považovány dvě dávky VAR složky. VAR a MMR vakcínu je možné aplikovat současně, do jiného místa vpichu. Pokud nejsou podány současně, musí mezi jejich aplikacemi uplynout interval nejméně 28 dní. Očkovací látky od různých výrobců jsou zaměnitelné. Očkování proti varicele, spalničkám, zarděnkám a příušnicím je považováno za kompletní po jakékoliv z těchto kombinací:
- dvě dávky MMR + dvě dávky VAR,
- nebo jedna dávka MMR + jedna dávka VAR + jedna dávka MMRV,
- nebo dvě dávky MMRV.
Vzhledem k tomu, že aplikace jedné dávky s VAR složkou nezaručí dostatečnou ochranu proti varicele, doporučuje se aplikovat druhou dávku v intervalu co nejblíže minimálnímu intervalu. Oddalování druhé dávky VAR složky prodlužuje období nekompletní ochrany. Proto v případě kombinace 2 a 3 je schéma odlišné od očkovacího kalendáře, kde se druhá dávka MMR složky aplikuje v 5 letech věku dítěte.
Při podání první dávky MMRV se udává dvojnásobně zvýšené riziko febrilních křečí ve srovnání se současnou aplikací MMR a VAR vakcín. Pro první dávku tedy může být výhodnější podání MMR a VAR vakcín, i za cenu jedné injekce navíc. Rozhodnutí, zda podat MMRV vakcínu nebo MMR a VAR vakcíny, by mělo být na základě konsenzu mezi rodičem / zákonným zástupcem a lékařem. Po druhých dávkách k febrilním křečím nedochází, a z tohoto důvodu může být preferována MMRV vakcína.
Vakcíny je možné podat současně s jakýmikoli jinými očkovacími látkami. Pokud se dvě živé očkovací látky nepodají současně, musí mezi jejich aplikací uplynout interval nejméně 28 dní. Od podání neživé očkovací látky lze vakcínu aplikovat v jakémkoli intervalu.
Vnímavost
Za vnímavé jsou považovány všechny osoby, které nemají tzv. evidenci imunity. Za evidenci imunity se považuje jeden nebo více z uvedených údajů:
- Anamnestický údaj o prodělání planých neštovic nebo pásového oparu v minulosti. Za pozitivní anamnestický údaj se uznává i údaj od pacienta, respektive rodiče / zákonného zástupce, pokud ho lékař považuje za dostatečně věrohodný. V případech se spornou a nejistou anamnézou se osoba za imunní nepovažuje. U imunokompromitovaných osob se za evidenci imunity považují pouze dokumentované plané neštovice diagnostikované lékařem. Dokumentované očkování dvěma dávkami vakcíny proti varicele v intervalu nejméně 28 dní mezi dávkami.
- Pozitivita protilátek anti-VZV IgG.
- Věk 40 let a více. Toto věkové kritérium neplatí u žen, které jsou těhotné nebo do budoucna plánují těhotenství, u imunokompromitovaných osob a u zdravotníků, kteří mají zvýšené riziko expozice varicele. U těchto osob se doporučuje provést vyšetření protilátek anti-VZV IgG.
Rizikové faktory
- Za rizikové se považují osoby, které mají zvýšené riziko onemocnění varicelou či její komplikace nebo mají zvýšené riziko přenosu infekce na jiné vysoce rizikové osoby. Mezi takové patří všechny osoby, které nemají evidenci imunity k varicele.
- Zvýšené riziko varicely mají tyto skupiny (tyto osoby by měly mít jednoznačně evidenci imunity nebo by měly být očkované):
- děti v zařízeních dlouhodobé péče,
- učitelé v předškolních a školních zařízeních – mateřských a základních školách.
- Stavy zvyšující riziko těžkého průběhu a komplikací varicely (tyto stavy zvyšují potřebu očkování / evidence imunity), ale v některých případech jsou kontraindikací očkování:
- těhotné ženy (viz níže),
- imunokompromitované osoby (viz níže),
- adolescenti a dospělí,
- kožní onemocnění predisponující k bakteriální superinfekci
- cystická fibróza,
- metabolická onemocnění u dětí.
Zvýšené riziko přenosu varicely na jiné vysoce rizikové osoby mají tyto skupiny:
- lidé v úzkém kontaktu s imunokompromitovanou osobou,
- zdravotničtí pracovníci, zejména zdravotničtí i nezdravotničtí pracovníci na neonatologických odděleních, v porodnicích a na dětských odděleních,
- sociální pracovníci v zařízeních dlouhodobé péče pro děti a mladistvé.
Přenos vakcinálního viru
Riziko přenosu vakcinálního viru varicely z očkované osoby na vnímavou osobu je zcela minimální. Může vzácně nastat zejména pokud se objeví vyrážka u očkované osoby. Celosvětově byly od zahájení programů očkování proti planým neštovicím zdokumentovány pouze jednotky zdravých očkovaných osob (s vyrážkou podobnou varicele, s herpes zoster po očkování), které šířily virus vakcíny na ostatní. Všechny tyto očkované osoby měly po očkování vyrážku. Nebyl zdokumentován žádný přenos varicely od očkovaného zdravotnického personálu. Proto po očkování zdravotnických pracovníků bez následných kožních lézí není nutné nijak omezovat jejich pracovní zařazení.
Riziko vzniku pásového oparu u očkovaných proti varicele
Vakcína proti varicele není určena k ochraně proti pásovému oparu (HZ) vyvolanému reaktivací VZV. Není dostatek důkazů o tom, že by osoby v minulosti očkované proti planým neštovicím byly chráněny také proti vzniku HZ, například v dospělém věku. Po očkování živou vakcínou může vakcinální VZV přetrvávat v organismu. Riziko reaktivace vakcinálního VZV je nižší než u divokého VZV, ale nelze je zcela vyloučit. Přibližně 38 na 100 000 dětí očkovaných proti planým neštovicím ročně onemocnělo pásovým oparem, ve srovnání se 170 na 100 000 neočkovaných dětí. Riziko infekce pásovým oparem bylo nižší u dětí, které dostaly obě doporučené dávky vakcíny proti planým neštovicím, ve srovnání s těmi, které dostaly pouze první dávku. Dlouhodobé sledování potvrdilo, že očkování proti varicele snížilo výskyt pásového oparu o 78 % u očkovaných ve srovnání s neočkovanými dětmi.
Těhotenství
Varicela v 1. trimestru gravidity výjimečně způsobuje tzv. kongenitální syndrom. Plané neštovice matky v období kolem porodu představují vysoké riziko závažné novorozenecké varicely. Všechny ženy v plodném věku, které nejsou těhotné, by měly mít evidenci imunity nebo by měly být očkované. Věk 40 a více let se v této situaci nepovažuje za evidenci imunity. Z důvodu teoretického rizika poškození plodu by žena měsíc po očkování neměla otěhotnět. V těhotenství je aplikace vakcíny proti planým neštovicím kontraindikována. Pokud těhotná žena nemá evidenci imunity, vyšetří se jí protilátky anti-VZV IgG a do výsledku vyšetření a dále v případě negativního výsledku se žena musí vyvarovat kontaktu s varicelou.
V případě kontaktu s varicelou je doporučena postexpoziční profylaxe hyperimunním imunoglobulinem (VZIG) do 72–96 hodin a postup v souladu s Doporučeným postupem profylaxe a léčby varicely u těhotných a novorozenců Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, dostupným na https://infektologie.cz/DPVaricGrav18.htm. Všechny blízké kontakty vnímavé těhotné ženy by měly mít evidenci imunity nebo být co nejdříve očkované. V případě negativního výsledku vyšetření protilátek bude k varicele vnímavý i novorozenec a žena by měla být očkována bezprostředně po porodu. V případě, že žena otěhotněla během měsíce po očkování nebo byla očkována během těhotenství, není důvod k přerušení gravidity ani žádnému jinému opatření či vyšetření. Riziko poškození plodu je pouze teoretické a není zdokumentován žádný případ poškození plodu varicelovou vakcínou. Prevence varicely by se měla stát nedílnou součástí prekoncepční a prenatální péče.
Imunokompromitované osoby
Imunokompromitované osoby mají zvýšené riziko závažného průběhu varicely a v některých případech je u nich kontraindikována vakcinace. K těmto osobám je nutné přistupovat velmi individuálně, v závislosti na stupni a charakteru poruchy imunity, jejím předpokládaném trvání a pravděpodobnosti expozice.
Vnímavé osoby, u kterých se plánuje imunosupresivní terapie, by měly být očkované nejméně čtyři týdny před jejím zahájením. Při vysokém stupni imunosuprese je očkování proti varicele kontraindikované. Očkování lze zvažovat v situacích bez závažného deficitu buněčné imunity. Vakcína není kontraindikována při deficitech humorální a komplementové imunity, při chronické granulomatózní nemoci a při stabilizované HIV infekci. Očkování je také možno provést u osob na dlouhodobé imunosupresivní terapii v nízkých dávkách. U osob s poruchami imunity indikovaných k očkování se vždy použije jednosložková varicelová vakcíny (MMRV je kontraindikována) a vždy se před očkováním vyšetří anti-VZV IgG (k potvrzení vnímavosti).
Po chemoterapii pro onkologická onemocnění se očkování zahajuje tři měsíce po ukončení terapie a v případě terapie anti-B buněčnými protilátkami šest měsíců po ukončení terapie.
Před transplantací hematopoetických buněk by měla být vnímavá osoba očkována proti varicele, pokud není imunokompromitována, a dárce buněk by měl mít evidenci imunity proti varicele. Po transplantaci hematopoetických buněk se vakcinace odkládá o 24 měsíců a očkování se může podat, když už osoba po transplantaci není na imunosupresivní terapii, nemá GVHD a uplynulo nejméně 8–11 měsíců od posledního podání IVIG.
Podobně před transplantací solidních orgánů by měli dárce i příjemce mít evidenci imunity, eventuálně se před transplantací doočkovat nejméně čtyři týdny před plánovanou transplantací, pokud nemají kontraindikaci z důvodu imunosupresivní terapie. Po transplantaci je možné očkovat vnímavé osoby v době, kdy nemají nedávné odloučení transplantovaného orgánu a nemají žádnou nebo mají jen minimální dávky imunosupresivní terapie. Všechny blízké kontakty imunokompromitované osoby by měly mít evidenci imunity vůči varicele a v případě její absence by měly být očkovány.
Osoby se závažným imunokompromitujícím stavem by se měly vyhnout kontaktu s varicelou, pásovým oparem a osobami, které mají vyrážku v souvislosti s očkováním proti varicele. Vyhýbat se kontaktům s očkovanými osobami, které nemají postvakcinační vyrážku, není nutné. Imunokompromitované osoby s kontraindikací vakcinace jsou indikované k postexpoziční pasivní imunizaci.
Postexpoziční profylaxe očkováním
Monovalentní očkovací látky lze rovněž použít k postexpoziční profylaxi u vnímavých jedinců, kteří byli v kontaktu s nemocným s planými neštovicemi a nemají kontraindikaci očkování. Ideálně se aplikace vakcíny proti varicele doporučuje do 3-5 dnů po expozici. Postexpoziční profylaxe může zabránit klinicky zjevné infekci nebo alespoň snížit závažnost infekce.
Podání vakcíny déle než pět dní po expozici je možné a bude chránit pro případ budoucích expozic, ale nelze předpokládat dostatečnou účinnost pro případ, že je očkovaná osoba již v inkubační době. V případě, že uplynulo více než 5 dní po expozici a nedochází k opakované expozici, může být výhodné očkování odložit po dobu tří týdnů od expozice (pokud osoba během inkubační doby neonemocní). Pokud je exponovaná osoba očkovaná pouze jednou dávkou vakcíny, je možné postexpozičně doplnit druhou dávku v případě, že uplynul minimální interval od aplikace první dávky. Vakcinace v inkubační době nezvyšuje riziko nežádoucích účinků.
Kontraindikace očkování
Absolutní kontraindikace:
- gravidita (viz výše),
- anamnéza závažné alergické (anafylaktické) reakce po předchozí dávce vakcíny nebo její složce,
- imunokompromitující stavy: hematoonkologická onemocnění, dlouhodobá imunosupresivní terapie: kortikoidy po dobu > 14 dní v dávce prednisonu > 20 mg/ den nebo 2 mg/kg/den (cokoli je více) nebo ekvivalentu, azathioprin, methotrexát v dávce > 0,4 mg/kg/týden (při nižší dávce je očkování možné) a další imunosupresivní léčba, biologická léčba,
- kongenitální imunodeficity (viz imunokompromitované osoby),
- infekce HIV s CD4+ T-lymfocyty
< 200/mcl, HIV ve stadiu AIDS.
Relativní, přechodné kontraindikace, důvody k odkladu vakcinace:
- středně těžce nebo těžce probíhající akutní onemocnění do zlepšení stavu,
- po podání produktů obsahujících protilátky: tři měsíce po transfuzi krve, pět měsíců po dávce imunoglobulinu > 10 mg/kg, 11 měsíců po vysokých dávkách imunoglobulinů, čtyři týdny po provedení kožního tuberkulinového testu (očkovat je možné v den provedení testu), 24 hodin po podání antivirotik, po vakcinaci by neměla být podána antivirotika 14 dní (acyklovir, famciklovir, valacyklovir).
Autoimunitní a neurologická onemocnění nejsou kontraindikací očkování. Pozn.: Problematika expozice varicely u plodu a novorozence v perinatálním období je velmi specifická a je detailně popsána a řešena v Doporučeném postupu Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP z roku 2018.
Doporučení očkování proti varicele
Očkování proti varicele se doporučuje pro všechny vnímavé osoby ve věku od 12 měsíců, s aplikací první dávky optimálně ve 12–18 měsících, a u jedinců starších než 18 měsíců, co nejdříve.
Se zesíleným důrazem se doporučuje očkovat děti s uvedenými přidruženými rizikovými faktory:
- rodinný příslušník s poruchou imunity,
- děti s kožními chorobami predisponujícími k bakteriální superinfekci,
- děti v zařízeních dlouhodobé péče,
- děti s cystickou fibrózou.
Se zesíleným důrazem se doporučuje očkovat osoby vnímavé k varicele s uvedenými přidruženými profesními riziky:
- všichni a pracovníci na neonatologických odděleních, v porodnicích a na dětských odděleních,
- učitelé v předškolních a školních zařízeních,
- sociální pracovníci v zařízeních dlouhodobé péče pro děti a mladistvé
a se specifickými indikacemi:
- pacienti před zahájením imunosupresivní léčby, osoby s recentní expozicí varicele, ženy před plánovanou graviditou.
Schváleno výborem České vakcinologické společnosti ČLS JEP dne 1. března 2024. Schváleno výborem Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP dne 28. února 2024.
