Jaká je prevalence a incidence rakoviny ledvin u nás a jaké je rozložení v populaci, co se týká věku a pohlaví?
Poslední čísla incidence máme z roku 2021, kdy z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky vychází 27 případů na 100 000 obyvatel. Mortalita je zhruba osm úmrtí na 100 000 obyvatel s tím, že mortalita v dlouhodobém pohledu mírně klesá, incidence stagnuje, případně mírně roste.
Jednoznačně vidíme, že dvě třetiny případů tvoří muži, jedna třetina připadá na ženy. Nádor ledvin je typický kolem věku 64 let a více. Bohužel však nejsou výjimky i extrémy na obě strany, tedy výskyt v mladší věkové skupině i ve vyšším věku.
Jak si stojí Česká republika ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi a se světem s výskytem onkologických onemocnění ledvin?
V tomto ohledu jsme opravdu smutnými „premianty“. V rámci států Evropské unie se podle nejčerstvějších dat řadíme jen velmi těsně na druhé místo za Litvu, poměrně vysoký výskyt onemocnění ale můžeme pozorovat i v dalších postsocialistických zemích jako Slovensko, Lotyšsko nebo Estonsko. Bohužel druhé místo nám patří i v porovnání incidence v rámci světa, kde v první desítce najdeme ještě Uruguay nebo USA.
Existuje pro tato smutná čísla nějaké vysvětlení?
Vysoký výskyt jde pravděpodobně i na vrub časné diagnostice, protože máme zhruba 40 procent pacientů zachycených v prvním stadiu. Odhaduji, že dalších deset procent zachytíme ve druhém stadiu, ve třetím stadiu zachytíme asi 20–30 procent a podobně i ve čtvrtém stadiu. Přesnou příčinu ale nedokážeme úplně přesně určit. Pravděpodobně existuje nějaký faktor, který to ovlivňuje, ale nepodařilo se jej dosud identifikovat.
Jednou z hypotéz bylo například složení vody, protože se zvýšeným výskytem nádorů ledvin se setkáváme zejména v oblastech západní části republiky, ale pro tuto skutečnost dosud nemáme žádné vysvětlující údaje.
Může mít s vyšším výskytem nějakou spojitost spotřeba alkoholu?
Toto je opět jedna z hypotéz, ale není prokázána jasná spojitost.
Propisuje se nějak do vzniku nádorů ledvin vliv genetiky?
Na vzniku zhoubných nádorů ledvin se podílejí jak faktory vnitřní, tedy hlavně genetické, tak faktory zevní. Existují vzácná geneticky podmíněná onemocnění, která podstatně zvyšují pravděpodobnost vzniku těchto nádorů, jedná se např. o von Hippelův–Lindauův syndrom.
Jaké jsou rizikové faktory rozvoje karcinomu ledviny?
Zcela jednoznačné příčiny specifikovat bohužel neumíme, nádory ledvin nejsou ty, u kterých bychom znali přesný a skutečně významný rizikový faktor. Obecně se nádory ledvin dávají do souvislosti s kouřením, obezitou nebo vysokým tlakem. Nemůžeme je sice označit za přímou příčinu onemocnění, ale víme, že kauzalita je velmi pravděpodobná.
Jaká věková skupina je nejvíce ohrožena?
Nejohroženější skupinou jsou pacienti ve věku 60–75 let s maximem výskytu renálního karcinomu mezi 65–70 lety.
Existuje účinná prevence?
Máme spíše obecné kroky, u nichž víme, že předcházejí mnoha typům nádorů. Jak jsem již říkal, jejich spojitost není úplně stoprocentní, ale je velmi pravděpodobná. Na prvním místě rozhodně doporučujeme nekouřit a nebýt obézní. Předpokládá se také vztah s arteriální hypertenzí a některými způsoby její léčby, i to může přispívat ke vzniku rakoviny ledvin. Skutečnost, že Česká republika vévodí těm incidencím, ovšem nelze „svést“ pouze na to, že máme dobrou ultrazvukovou síť nebo že jsme nějakým způsobem zatížení potravinami. Tady to zkrátka nevíme. Ale nekouřit, žít zdravým životním stylem a pokud možno bez obezity jsou parametry, kterými určitě nic nepokazíme a které se jeví, že by mohly být dobrou prevencí mnoha nádorů, včetně nádorů ledvin.
Zmiňujete velký záchyt onemocnění v jeho počátku. Čemu v tuzemsku vděčíme za včasnou diagnostiku?
Jedním z možných vysvětlení je dobrá dostupnost ultrazvukových vyšetření v České republice, kdy bývá asymptomatický nádor diagnostikován při vyšetření pro jiné klinické obtíže pacienta. Jde tak vlastně o náhodný nález.
Je spojitost mezi karcinomem ledvin a ledvinovými kameny?
Tato možná spojitost byla a je zkoumána. Předpokládá se, že chronický zánět způsobovaný ledvinovými kameny může zvyšovat pravděpodobnost vzniku nádorů ledvin. Musíme však konstatovat, že výsledky studií zkoumajících tento možný vztah jsou rozporuplné. Zdá se však, že je riziko nepatrně vyšší nikoliv u nejčastěji se vyskytujícího podtypu renálního karcinomu, což je světlobuněčný karcinom, nýbrž u vzácněji se vyskytujícího papilárního karcinomu.
Karcinom ledvin často postupuje velmi nenápadně. V čem je nejzákeřnější?
Nelze jednoduše a univerzálně určit, jak agresivní je rakovina ledvin, to určujeme podle charakteristiky podtypu samotného nádoru a diferenciace. Pokud tedy máme například grade 4 nádor, který už je rozsáhlý, tak je samozřejmě i agresivnější. Na druhou stranu i menší nádory mohou být vzácně velmi agresivní. Obecně to tedy nelze říct – nádory ledvin se chovají poměrně nevyzpytatelně. Někdy onemocnění progreduje velmi rychle, v jiných případech zase pacient s onemocněním dlouhou dobu žije, aniž by muselo docházet k léčebným zásahům. Velká nevýhoda je také to, že ledviny jsou v oblasti retroperitena, tedy v oblasti mezi páteří a břichem, kde jsou většinou nádory asymptomatické. Že by se nádory projevovaly nějakým krvácením do moči, bolestí nebo hmatným nálezem, už je dnes spíše vzácné. I díky husté síti ultrazvukových pracovišť máme dnes vyšší záchyt právě v prvních stadiích, kdy jsou ještě nádory ledvin asymptomatické. Bohužel stále není výjimkou, že pacienti přichází s nádorem až ve čtvrtém stadiu, kdy už trpí i systémovými příznaky, jako je teplota, dušnost či hubnutí. Nádor ledviny má také i přes úspěšnou léčbu poměrně vysoké riziko návratu.
O jak vysokém riziku mluvíme?
Můžeme říct, že u případů ve středním či těžkém stadiu se riziko návratu onemocnění do pěti let pohybuje od 30–70 procent, v závislosti na podskupině nádoru.
Jak se za posledních 20 let posunuly možnosti diagnostiky a léčby rakoviny ledvin?
V prvním, druhém a třetím stadiu nádoru ledvin je nejčastější a ustálenou metodou léčby operace. Co ovšem pozorujeme v posledních letech, je stále častější prosazování miniinvazivních přístupů k operaci, takzvané nefronšetřící techniky. To znamená, že se odebírá pouze část ledvinového parenchymu, protože se ukázalo, že pokud se odebere celá ledvina, zvyšuje se riziko pozdějších nežádoucích účinků například kardiovaskulárního charakteru. Ukazuje se, že pokud se v prvním stadiu a pravděpodobně i ve druhém použije miniinvazivní technika, zachovává se kurativní potenciál a zároveň se snižuje počet nežádoucích účinků. Ve třetím stadiu už musí být výkon radikálnější, kdy se bere celá ledvina, mnohdy i s okolními strukturami v závislosti na postižení – mohou to být uzliny, případně i nadledvina. Pokud je nález neoperabilní, případně metastatický, přichází na řadu systémová léčba, která má za cíl zmenšení nádoru nebo v některých případech vymizení na některých zobrazovacích metodách. Tady se v posledních letech velmi dobře osvědčuje imunoterapie, u které v některých případech dochází k remisi v takovém rozsahu, že po šesti letech už ani nemají uzavřený medián léčebné odpovědi. U některých pacientů po operaci také máme nově možnosti následné léčby pomocí imunoterapie, která významně snižuje riziko návratu onemocnění.
Komplexní onkologická centra jsou v Česku téměř v každém kraji. V čem spočívají jejich specifika a kde je jejich největší přínos pro pacienty?
Kromě velké zkušenosti s léčbou rakoviny vnímám jako hlavní specifikum a přínos dostupnost multidisciplinárních týmů. Nikdo není dokonalý a zásadním faktorem je možnost zapojení více „hlav“ a většího spektra názorů – součástí týmu je urolog, onkolog, chirurg, radiodiagnostik, radioterapeut a zástupce z klinických studií. Velmi pečlivě studujeme výsledky z CT nebo histologie, kde lze mnohdy mezi řádky vyčíst něco o agresivitě nádoru, a na základě toho se pak skupinově může vybrat nejlepší léčba. U nás v Masarykově onkologickém ústavu máme přesně definováno, který pacient už je posuzován týmem – většinou od druhého stupně nádoru výše.
Je v Česku dostatek takových týmů?
To je těžké posoudit. Nicméně například my jsme bezvadně a velmi úzce rozvinuli spolupráci s nemocnicemi v rámci kraje a okolí, například s Úrazovou nemocnicí v Brně, v Kyjově, Znojmě, Novém Městě nebo Třebíči. V zásadě se snažíme, aby všichni pacienti od určitého stadia onemocnění procházeli komplexním onkologickým centrem, resp. příslušným odborným týmem.
Jakým způsobem jsou dispenzarizováni vyléčení pacienti, kteří prodělali rakovinu ledvin?
V Česku máme vytvořená doporučení, která vznikla na základě mezinárodních guidelines, jak sledovat tyto pacienty, včetně zobrazovacích, laboratorních metod i s jejich intervaly po ukončení léčby. Kontroly a vyšetření se u pacientů s karcinomem ledvin zaměřují zejména na pooperační komplikace, renální funkce, lokální a kontralaterální rekurence a vzdálené metastázy. Všeobecné doporučení kontrol je minimálně pět let po operaci. Základní formou vyšetření je CT, u pacientů s nízkým rizikem se pak doporučuje ultrazvuk. Následná vyšetření mají za cíl podchycení případného návratu onemocnění co nejdříve, je však jasné, že ne vždy to je možné pro různé biologické chování těchto malignit.
Petra B. Klomínková
Foto: archiv Alexandra Popracha
