MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., FEFIM
- je přední český internista, primář interního oddělení a urgentního příjmu Nemocnice Znojmo,
- dvanáct let pracoval jako lékař výjezdové skupiny Zdravotnické záchranné služby,
- od roku 2009 externě vyučuje na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně,
- působí jako vědecký sekretář České internistické společnosti
- je předsedou akreditační komise pro obor vnitřní lékařství MZ ČR.
Velké množství lékařů napříč všemi obory je v důchodovém věku. Jak je to s internisty, jaký je jejich věkový průměr a je u nás dostatek interních lékařů?
V nemocnicích je situace lepší než v ambulancích, stav však kolísá nemocnice od nemocnice. Některé nemocniční interny se potýkají s kritickým nedostatkem lékařů, někde je naopak počet dostatečný. Velkým problémem je klesající počet interních lékařů v ambulancích mimo nemocnice. Ty jednak zanikají – jejich počet sice mírně, ale stále rok od roku klesá – ale potíž je hlavně v tom, že průměrný věk internisty v ambulanci je 57 let a stále stoupá. Ambulantní internisté jsou věkem druhou nejstarší skupinou specialistů, což je velký problém, protože pacientů neustále přibývá a lékaři v předdůchodovém a důchodovém věku už nejsou schopni a ochotni pracovat 10–12 hodin denně. Také vědí, že bude problém najít někoho, komu by svou praxi předali a pravděpodobně budou ve své ambulanci sloužit do 75 let. Proto zvažují míru svého pracovního nasazení, aby mohli do tohoto věku fungovat.
Potýká se s nedostatkem internistů jenom Česko, nebo i ostatní evropské země?
Slovensko má stejný, dokonce možná větší problém než my. Ostatní, „západní“, země jsou na tom o něco lépe, protože lékařská profese je u nich ekonomicky stabilizovaná a atraktivnější než u nás.
Jak je pro interní lékařství v nemocnicích zásadní dobrá dostupnost interních ambulancí v krajích?
Je naprosto zásadní, protože naprostá většina pacientů, kteří jsou propouštěni z nemocnic, jsou pacienti, kteří vyžadují následnou péči a často brzkou kontrolu. Pokud tuto následnou péči a kontrolu nemají, narůstá riziko rehospitalizace. Například u pacienta se srdečním selháním – pokud jej propouštím domu a jsem mu schopen nabídnout první kontrolu za týden nebo dva – kolega v ambulanci odchytí případné zhoršování stavu a pacient se nemusí vrátit do nemocnice. Pokud by pacient nedostal tuto ambulantní specializovanou péči v přiměřené době po propuštění, tedy pokud by nebyl stanovený konkrétní plán přechodu do ambulantní péče, tak s vysokou mírou pravděpodobnosti skončí brzy znova v nemocnici, protože se jeho onemocnění zhorší. Když propouštíte pacienta domů, jde těžko odhadnout, jak bude vypadat situace za týden, dva, a od toho jsou právě následné kontroly. U některých diagnóz tuto kontrolu zvládne udělat praktický lékař, ale u komplikovanějších diagnóz nebo u jejich souběhu je potřeba, aby pacienta viděl ambulantní internista.
Jaké je pokrytí u nás, je někde situace vysloveně kritická v tom slova smyslu, že pacienti mají internisty špatně dostupné?
Ve velkých městech je dostupnost povětšinou dobrá. Horší je to v dalších oblastech mimo větší města. Nejproblematičtější je v tomto ohledu Liberecký kraj, Vysočina, Zlínský kraj nebo Karlovarský kraj – to znamená kraje, ve kterých nejsou největší centra.
Jak funguje, zejména mimo velká města, spolupráce praktiků a ambulantních lékařů specialistů?
To nelze paušalizovat, to je velmi individuální. Záleží na osobě praktického lékaře a jeho ochotě angažovat se v odbornějších věcech, které jsou na pomezí primární a ambulantní specializované péče. Šikovný praktik dokáže část práce internisty převzít, ale musí na to mít erudici a také zájem dělat něco dalšího navíc, co je na druhou stranu ale medicínsky zajímavé. V situaci, kdy je ale v nějaké oblasti málo praktiků a mají registrovaných 2500 pacientů, pak naprosto chápu, že nemají prostor na to dělat něco navíc nad rámec primární péče.
Jsou podle vás dostatečné pravomoci praktiků v tom slova smyslu, aby v místech s horší dostupností mohli zabezpečit pacienty po stránce interních onemocnění?
Pravomoci z hlediska kontrol a poskytnutí péče jsou dostatečné – bohužel vyjma možnosti předepisování léků. Praktik nemá nějakou zásadní limitaci v tom, co by mohl dělat, samozřejmě v medicíně vždy a všude platí, že lékař by měl dělat jen to, co umí. Určitě jsou praktici, kteří první kontrolu pacienta po propuštění zvládnou sami, protože vědí, co mají dělat, ale narazí na preskripční omezení. Uvedu příklad – například moderní léky na „ředění“ krve u pacientů s fibrilací síní, které jsou dnes preferovány, nemůže praktický lékař předepsat, může je psát pouze ambulantní specialista. Řada pacientů proto musí hledat ambulantního specialistu jenom proto, aby dostala recept. Podle mě je to zcela nesmyslná regulace, která vůbec není o odbornosti, ale spíše o ekonomické stránce, tedy jak ušetřit peníze za dražší léky tím, že omezíme počet lékařů, kteří je mohou psát. Jinou logiku v tom bohužel nevidím. Přitom tyto dražší léky jsou bezpečnější a účinnější, a měly by být preferovány.
Řada pacientů je polymorbidních, jak složité je nastavit pro tyto pacienty léčebný plán?
Často to je hodně složité, právě kvůli souběhu několika onemocnění, která se vzájemně ovlivňují. Také léčba jednoho může ovlivňovat průběh druhého onemocnění, dále je potřeba pohlídat vzájemné lékové interakce. To je přesně moment, kdy už je nutný zásah ambulantního specialisty, často to, logicky, u multimorbidních pacientů přesahuje kompetence praktického lékaře. Tady právě vidím tu nezastupitelnost internisty, který neléčí pouze cukrovku, srdce, nebo ledviny, ale je schopen zastřešit léčbu více onemocnění. Tím pádem je i levnější pro pojišťovnu – protože pacient chodí k jednomu lékaři třeba třikrát za rok, a ne ke třem dvakrát za rok. Je to i jednou z možností, jak snížit počet kontaktů pacienta se zdravotním systémem a jak snížit počet návštěv, kdy pacient místo šesti vyšetření u lékaře absolvuje jenom tři.
Setkáváte se s pacienty, kteří berou zbytečně velké množství léků nebo jsou jim předepisována zbytečná vyšetření? Co říkáte na kampaň Choosing Wisely?
Choosing Wisely je koncept, který už je znám poměrně dlouho a stojí za ním především velká medicínská racionalita. Předepisování velkého množství léků někdy pramení z neznalosti lékaře, kdy předepisuje léky, které nejsou indikované nebo nemají prokázanou účinnost. Někdy také pramení z touhy pacienta užívat něco, na co byl léta zvyklý, i když už je to lék, který už v dané chvíli doporučován není. Já tuto kampaň proto jednoznačně vítám, je to přístup, který primárně zvyšuje bezpečnost péče pro pacienty, protože zbytečně užívané léky mají svoje nežádoucí účinky a lékové interakce. Racionální vyšetření a indikace také dělají zdravotní péči levnější a méně zatěžují pacienta.
S nadměrným počtem léků se setkáváme. Častým příkladem jsou pacienti, kteří mají nějaký seznam léků historicky, a když ho s nimi podrobně procházíte a ptáte se, proč berou jednotlivé léky, tak u některých ani neví. Typickým příkladem jsou léky na snížení kyselosti žaludku, které byly kdysi nasazené kvůli zažívacím potížím, a přestože už je to dávno, tak pacient je bere stále. Přitom mají své nežádoucí účinky a možné lékové interakce. Další podobnou skupinou jsou tzv. hepatoprotektiva, tedy léky, u kterých se dříve věřilo, že dokážou zlepšovat funkci jater, přestože jejich účinek nikdy prokázán nebyl. Co se týče zbytečných vyšetření, pacienti často absolvují nadbytečné množství zobrazovacích vyšetření – rentgenů nebo ultrazvuků. Tato vyšetření jsou často zdvojená, protože jeden lékař neví, co již vyšetřil druhý. Sice už dnes máme alespoň elektronický lékový záznam, takže se lékař dozví, jaké léky měl pacient předepsané, ale už neví, jaká, kde a kdy absolvoval vyšetření. Takže se stává, že lékař ví, že pacient byl vyšetřen třeba před 14 dny v jiné nemocnici, ale k výsledku se nedostane, a proto musí to samé vyšetření indikovat znovu. Tady právě vidím veliký prostor pro sdílený lékařský záznam pacienta.
V Česku přibývá pacientů s metabolickým syndromem, kolika pacientů se týká a jak jsme na tom ve srovnání s Evropou a světem?
Aktuální data pro Česko nemáme, takže musíme vycházet z dat z USA, která jsou sice několik let stará, ale populace je tam na tom podobně jako u nás. Přestože to není zrovna populární názor, tvrdím, v Česku se mají lidé velmi dobře, a z hlediska dostupnosti jídla jednoznačně patříme mezi bohaté země. Pokud vezmeme data z USA, udávají prevalenci tohoto onemocnění v populaci nad 60 let 40 procent. Myslím, že v české populaci je to podobné, možná je lidí i více.
Složkami metabolického syndromu je zvýšený krevní tlak, zvýšený cukr, krevní tuky nebo obezita. Rizikový je proto, že je předstupněm různých závažných nemocí. Přispívá ke vzniku kardiovaskulárních onemocnění, pacienti jsou ohrožení srdečním infarktem či mozkovou příhodou. Hrozí jim také rozvoj cukrovky 2. typu, která opět má svoje orgánové komplikace, což je postižení ledvin, cév a další zdravotní problémy.
Je to syndrom, který vede k výrazné morbiditě pacientů, ale také k jejich zvýšené mortalitě. Není dobré jej podceňovat. Obecně by se kondice populace, co se týče obezity a fyzické aktivity, měla určitě zlepšit.
Distribuce metabolického syndromu úzce souvisí se socioekonomickým postavením, paradoxně méně vzdělané skupiny a skupiny s nižším příjmem trpí onemocněním častěji a jsou častěji nemocné. V USA je také „nejtlustší“ nejchudší část populace. Stejně tak u nás to neznamená, že si nemohou koupit dostatek jídla – i tato skupina populace si může nakoupit dostatek kaloricky bohatých potravin, ale jejich složení a množství je špatné, méně se hýbou a v nižších socioekonomických skupinách si ani neuvědomují význam zdravého životního stylu.
Z jakého důvodu roste počet pacientů s metabolickým syndromem?
Dalším důvodem kromě „stravovacího blahobytu“ je snížená pohybová aktivita mladých lidí. V posledních 20 letech vidíme nárůst obezity i u mladých lidí, u adolescentů. To souvisí s nezdravým životním stylem, nedostatkem sportu a pasivním trávením volného času. Nechci paušálně kritizovat počítače a mobilní telefony, ale ono to spolu souvisí – před 50 lety šly děti ve volném čase běhat ven, kopat do balonu a dneska mnoho z nich sedí u počítače nebo s tabletem v ruce.
Interní lékařství patří mezi obory „velké medicíny“, odpovídá tomu prestiž oboru?
Myslím si, že v Česku v současnosti neodpovídá, to souvisí určitě s tím, že se od interny odštěpila řada podoborů vnitřního lékařství, které posbíraly zajímavé a atraktivní části interny, jako je kardiologie nebo diabetologie. Interna zůstala takovou Popelkou s tím, že na internu vlastně patří pacienti, kteří jsou příliš nemocní, než aby se hodili na jednu z těchto specializací. Myslím si, že to není správně. Protože jak jsem již říkal, vidíme nárůst pacientů, kteří netrpí pouze jednou nemocí a kteří potřebují nějakého komplexně uvažujícího lékaře, který se zvládne specializovaně postarat o více než jedno onemocnění. To znamená, že prestiž interny se musí vrátit.
Jak velký zájem mezi studenty medicíny a mladými lékaři je o práci internisty? A týká se oboru také aktuální trend, kdy začínají převažovat lékařky nad lékaři?
Trend, že převažují lékařky nad lékaři platí již dnes pro všechny obory. V těch nechirurgických, jako je právě interna nebo dětské lékařství, je to možná ještě výraznější než třeba na ortopedii nebo chirurgii. Ale i na operačních oborech je dnes výrazně více žen, než bylo třeba před 30 lety. Co se týče mladých lékařů a jejich zájmu, bojujeme s tím, že je interna poměrně náročná. Je to rozsáhlý obor, pokrývá více specializací a řada lékařů začne na interním kmeni a později se rozhodne, že ta „velká“ interna je příliš rozsáhlá a složitá a vyberou si nějaký menší obor, který je úžeji specializovaný a jehož rozsah není tak velký.
Měli bychom i proto více hovořit o tom, jak je interna důležitá a že kompetence internisty jsou poměrně rozsáhlé. Tím pádem jak v nemocnici, tak i v rámci ambulantní specializované péče to bez interny nejde a nepůjde.
Jedním z témat letošního kongresu České internistické společnosti bylo téma nadměrné spotřeby soli v Česku – jak velký problém to představuje a co s tím můžeme dělat?
Problém to je podobný, jako když jsme hovořili o zvýšeném příjmu kalorií, nárůstu obezity a metabolického syndromu. Zvýšená konzumace soli vede ke zvýšenému výskytu hypertenze a dalších onemocnění. Jsou práce, které pozorují i zvýšený výskyt cukrovky u osob, které dlouhodobě více solí. Takže nadměrná potřeba soli je v dlouhodobém hledisku škodlivá a my víme, že omezení soli je jedním ze základních nefarmakologických opatření při léčbě vysokého krevního tlaku.
Lékaři se v minulém roce bouřili kvůli přesčasům v nemocnicích, jak problém s přesčasy vidíte vy?
Souhlasím, že v českém zdravotnictví je nálož přesčasové práce, která řeší problémy pohotovostí a služeb v nemocnicích, dlouhodobě nadměrná a neudržitelná. 416 hodin přesčasů za rok vidím jako maximální strop práce, který by lékaři měli konat nad rámec základní pracovní doby. Z dlouhodobého hlediska si myslím, že by pracovní zatížení lékařů mělo být ještě menší. Nikdo nechce celý život pracovat základní fond pracovní doby plus 416 hodin ročně navíc od absolutoria, to znamená od 25 let, až do důchodu.
Jaké je řešení tohoto problému? Je možné brát inspiraci v zahraničí?
Inspiraci v zahraničí jsme už trošku propásli, tento problém řeší celá Evropa a v Česku ti, kteří jsou zodpovědní za resort zdravotnictví, ať už je to ministerstvo, nebo kraje, vždycky tvářili, že se nic neděje do té doby, než se stane nějaká katastrofa. My už jsme promeškali to, co dělalo řadu let Německo nebo Rakousko, to znamená, že se snažili natáhnout lékaře z chudších ekonomik, mezi něž můžeme počítat Česko nebo Slovensko.
Možnost zapojit u nás lékaře z Ukrajiny ukázala, jak je v Česku systém zkostnatělý a nepružný. Nemluvím o snižování požadavků na dané lékaře, ale mnohé z procesu jejich zapojení do naší praxe by šlo udělat daleko jednodušeji a svižněji.
Boj o lékaře je patrný v celé Evropě, protože všechny zdravotní systémy si uvědomují, že potřebují více lékařů, aby zajistily fungování zdravotnictví s nějakým přiměřeným a dlouhodobě udržitelným objemem práce nad rámec běžné pracovní doby.
Druhá z cest jsou základní systémové změny ve zdravotnictví – hovoří se například o zbytečně vysokém množství nemocnic, které poskytují péči v režimu 24/7 ve srovnání s ostatními státy Evropy. Ve všech nemocnicích nejspíše není potřeba nepřetržité akutní péče, a pacienti nejspíše budou muset akceptovat, že pro akutní péči na nejbližší urgentní příjem pojedou o něco dále. Je to také otázka organizačních změn v rámci jednotlivých nemocnic, zda v jednu ráno musí být na místě stejný počet lékařů jako v pět hodin odpoledne. Ale to už je otázka jednotlivých lokalit a oborů.
Domníváte se, že je optimální finanční ohodnocení sloužících lékařů?
To se dá těžko paušálně zhodnotit, protože v různých nemocnicích jsou ty odměny nastaveny různě. V principu lze ale říci, že celkové finanční ohodnocení lékařů v České republice ve srovnání s okolními státy optimální není a určitě bude potřeba jej zlepšit. Což se samozřejmě v současné chvíli nějakým způsobem děje, ale myslím si a chci věřit, že aktivita mladých lékařů na konci loňského roku nebyla jenom o penězích, ale také o nastavení dlouhodobě udržitelných pracovních podmínek – což ovšem musí jít ruku v ruce.
Co byste přál české interně do roku 2024?
České interně bych rozhodně přál více zapálených internistů, které jejich práci baví. Přál bych jí také větší prestiž oboru a s tím související vyšší ohodnocení té ambulantní části ze strany zdravotních pojišťoven.
Petra B. Klomínková
Foto: archiv Pavla Dlouhého
