Akutní rinosinusitida
Pojem akutní rinosinusitida (ARS) označuje zánětlivé onemocnění sliznice dutiny nosní (rinitida) a vedlejších dutin nosních (sinusitida). Termín rinosinusitida je preferován, protože oblast dutiny nosní a vedlejších dutin nosních jsou funkčně i anatomicky propojeny a zánět probíhá v drtivé většině současně. ARS postihuje jak dospělou, tak dětskou populaci. Odhaduje se, že dospělí prodělají ročně dvě až čtyři epizody akutní rinosinusitidy, zatímco u dětí je to sedm až deset epizod ročně. To souvisí zejména s dozráváním slizniční imunity u dětí a začátkem pobytu v dětských kolektivech.
ARS je onemocnění charakterizované dvěma nebo více příznaky, z nichž jeden je nosní neprůchodnost nebo sekrece z dutiny nosní. Sekrece může téct jak z nosu ven, tak naopak hlouběji do nosohltanu. Nosní neprůchodnost je způsobena otokem nosní sliznice. Tím dochází i k obturaci anatomicky velmi malých ústí do paranazálních dutin v oblasti ostiomeatálního komplexu. To vede k poruše jejich ventilace a následně i drenáže. Kromě nosní obstrukce a sekrece může a nemusí být přítomna bolest nebo tlak nad postiženou dutinou či porucha, až ztráta čichu. Tento klinický obraz je shodný i u dětí, avšak namísto zhoršení či ztráty čichu bývá přítomen kašel.
Akutní rinosinusitida trvá do 12 týdnů s úplným vymizením příznaků. Trvajíli uvedené symptomy méně než 10 dní a nezhoršují se, je pravděpodobné, že se jedná o akutní virovou rinosinusitidu čili běžnou rýmu. Pokud symptomy trvají déle než 10 dní anebo po pěti dnech dochází ke zhoršení, hovoříme o akutní povirové rinosinusitidě. Pouze menší část z nich je komplikována bakteriální infekcí. V tom případě hovoříme o akutní bakteriální rinosinusitidě, kde bakterie funguje jako patogen a nasedá na přechozí virovou infekci horních cest dýchacích. Podle lokalizace zánětu rozlišujeme akutní rinosinusitidu maxillární, frontální, etmoidální nebo sfenoidální. Nejčastěji jsou postiženy maxillární a etmoidální dutiny. Pansinusitida označuje stav, kdy jsou zánětem postiženy všechny vedlejší dutiny nosní. U nekomplikovaného průběhu však není potřeba toto dělení používat.
Etiologie
Nejčastějšími vyvolavateli rinosinusitidy jsou rinoviry, RS viry, viry influenzy a parainfluenzy. Mezi bakteriální agens způsobující ARS patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarr-halis a Staphylococcus aureus. S mykotickou rinosinusitidou se setkáváme vzácně, a to především u imunokompromitovaných pacientů s imunodeficitem, onkologickým onemocněním nebo u pacientů léčených imunosupresivy. K rozvoji ARS přispívají také další faktory – probíhající alergický zánět, anatomické abnormality (vybočení nosní přepážky, nosní polypy, adenoidní vegetace, rozštěpy patra) a také vlivy zevního prostředí (např. prašné prostředí, kuřáctví).
Diagnostika a komplikace akutní rinosinusitidy
V primární péči je důležitá pečlivá diagnostika ke zjištění, zda se jedná o běžnou rýmu či závažnější formu ARS. Jednostranný nález s hlenohnisavou sekrecí a bolestí ve tváři, febriliemi a vyšším CRP ukazuje na pravděpodobnou bakteriální infekci a je vhodné doplnit ORL vyšetření. ORL vyšetření spočívá v podrobné anamnéze a provedení nosní endoskopie, obvykle s nálezem slizničního otoku a hlenohnisavé sekrece ve středním nosním průduchu. Zapáchající sekrece z nosu budí podezření na odontogenní původ a je vhodné doplnit také stomatochirurgické vyšetření. Dále bychom měli zpozornět, pokud u pacienta kromě typických příznaků ARS pozorujeme i periorbitální edém a omezení hybnosti očních bulbů.
Oftalmoplegie, dvojité vidění nebo snížení zrakové ostrosti také ukazují na možnou orbitální komplikaci, která je vůbec nejčastější a objevuje se i v dětském věku – např. preseptální celulitida, flegmóna či absces očnice a další. Neurologické příznaky, známky meningitidy a poruchy vědomí vzbuzují podezření na komplikaci nitrolební – meningitidu, mozkový absces či trombózu kavernózního splavu. Silná bolest čela nebo jeho otok svědčí pro možnou přítomnost osteomyelitidy.
V diagnostice nám dále pomohou zobrazovací metody. Rentgen vedlejších dutin nosních v poloaxiální projekci se v současné době rutinně nevyužívá. Záleží však na zvyklostech daného pracoviště. Metodou volby v rinologii je CT paranazálních dutin, která je však u akutní rinosinusitidy indikována pouze při podezření na komplikaci. To stejné platí i pro magnetickou rezonanci. CT paranazálních dutin umožní posouzení kostěných struktur a orientačně i míru orbitálních a nitrolebních komplikací. Přesnější posouzení těchto komplikací umožňuje magnetická rezonance. Laboratorní vyšetření (krevní obraz, diferenciální rozpočet a CRP) se provádí také v případě podezření na komplikaci. Bakteriologické vyšetření volíme u protrahovaného zánětu, častých recidiv nebo komplikací.
Terapie
Terapie ARS se odvíjí od typu a závažnosti stavu. Hlavními cíli léčby je obnovení drenáže ostiomeatálního komplexu, potlačení infekce a prevence vzniku komplikací a recidiv. Dělíme ji na systémovou a lokální. Mezi lokálně působící léčiva patří nosní dekongestiva, snižující překrvení a otok nosní sliznice a zlepšující průchodnost nosu. Tím dochází k rychlé úlevě, což je při akutním průběhu ARS výhodné. Jedná se o preparáty na bázi alfa sympatomimetik (nafazolin, tramazolin, oxymetazolin a xylometazolin). Jejich účinek, nastupující během 5–20 minut po aplikaci, je prakticky srovnatelný. Liší se však délkou svého působení, jak je uvedeno v tabulce níže.
Tyto látky mohou být v přípravcích kombinovány s dalšími látkami pečujícími o nosní sliznici – například dexpanthenol, kyselina hyaluronová – či s látkami uvolňujícími nos jako například eukalyptus. Nosní dekongestiva jsou k dostání ve formě kapek nebo sprejů.
Dále je možné použít solné roztoky na bázi upravené mořské či minerální vody. Dle jejich účinku na nosní sliznici je dělíme na hypotonické, izotonické a hypertonické. Přínosem hypotonických a izotonických solných roztoků je zvlhčení sliznice a pročištění dutiny nosní. Hypertonické roztoky využívají rozdílu osmotického tlaku a působí jako tzv. šetrná dekongestiva. Jejich působením se dostává přebytek sekretu z nosní sliznice do prostředí o vyšším osmotickém tlaku – do nosního průduchu, ze kterého pacient sekret odstraní vysmrkáním. Solné roztoky způsobují symptomatickou úlevu zejména u dětí. Používají se také jako doplňková léčba ke klasickým dekongestivům pro maximalizaci jejich účinku – nejprve se aplikuje solný roztok k pročištění dutiny nosní od vazké sekrece a následně se aplikují dekongestivní nosní přípravky. Do solných roztoků se často přidávají stopové prvky, jako je stříbro, mangan či měď, a to především pro jejich antibakteriální účinky. Existují také lokálně působící bylinné přípravky s éterickými oleji. Důležitou součástí léčby je také hygiena nosní dutiny. U dětí, které se neumí samy vysmrkat, je vhodné šetrné použití odsávačky.
Nazální kortikoidy představují další velkou skupinu lokálně působících léčiv užívaných u ARS. Vzhledem k pomalejšímu nástupu účinku (až 12 hodin) je však nelze doporučit při potřebě akutní úlevy. Nicméně v případech protrahovaného průběhu ARS a lehkých bakteriálních infekcí se využívá jejich dobrého lokálního protizánětlivého účinku a malé systémové dostupnosti, s čímž se pojí i minimum nežádoucích účinků. Výhodou je i možnost užívat je dlouhodobě. U ARS je lze v závislosti na průběhu onemocnění použít v rámci monoterapie, ale také v kombinaci s antibiotikem.
Mezi systémová léčiva ARS patří antibiotika (nejčastěji aminopeniciliny), která jsou indikována při akutní bakteriální rinosinusitidě a dalších komplikacích. Dále je možné použít systémově působící dekongestiva na bází sympatomimetik jako například pseudoefedrin a fenylefrin. Perorální léčbou dekongestivy se vyhýbáme lokální aplikaci. Avšak i tento typ léčby může mít systémové nežádoucí účinky. Léčba těmito přípravky není vhodná pro polymorbidní seniory a pacienty s kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba srdeční, hypertenze nebo stav po infarktu myokardu) a neměla by přesáhnout deset dní. Kromě uvedených léčiv je možné léčbu doplnit o fytofarmaka z důvodu jejich prospěšného sekretolytického účinku. Antihistaminika mají efekt pouze v případě současně probíhajícího alergického zánětu. Důležitý je také dostatečný přísun tekutin, vitaminů a minerálů a posilování imunity, a to i v prevenci ARS.
Pokud dojde k selhání konzervativní terapie anebo dojde ke vzniku rinogenní komplikace, přikláníme se k chirurgické léčbě. Její rozsah je dán závažností stavu. Nejméně invazivní metodou je provedení punkce čelistní dutiny. V současné době je preferováno zajištění drenáže vedlejší nosní dutiny metodou FESS neboli funkční endonasální endoskopické chirurgie. Existují však i zevní přístupy, které se na rozdíl od FESS používají méně.
V souvislosti s léčbou akutní rinosinusitidy se můžeme setkat s tím, že mezi pacienty převládá strach ohledně používání lokálních dekongestiv. Důvodem jsou obavy z možného vzniku medikamentózní rýmy (neboli rhinitis medicamentosa), která se projevuje nosní obstrukcí na podkladě tzv. rebound fenoménu – nosní sliznice si navykne na aplikaci dekongestiva, a jakmile dojde k jeho vysazení, nastane opětovné zduření nosní sliznice a obstrukce. Nicméně při správném používání těchto preparátů je riziko vzniku medikamentózní rýmy velmi nízké.
Medikamentózní rýmu mohou mimo jiné způsobit i jiné systémově podávané léky (beta-blokátory, hormonální léky, některé antidepresiva aj.). Nosní dekongestiva jsou výhodná pro svou schopnost rychlého potlačení příznaků akutní rinosinusitidy a snížení rizika vzniku komplikací plynoucích z nefunkčních ústí vedlejších dutin nosních, ale navíc také komplikací otologických. Jako výhodná a šetrná se jeví také kombinace lokálních nosních dekongestiv se solnými roztoky. Možnou alternativou jsou dekongestiva systémová, jak bylo již řečeno v předešlém textu. Užívání nosních dekongestiv je bezpečné a riziko vzniku medikamentózní rýmy velmi nízké, pokud se přistupuje k jejich používání s rozumem a jsou dodržována následující doporučení:
- je vhodné volit přípravky, které mají rychlý nástup účinku (v řádu minut) a prodloužený účinek (8–12 hodin),
- je doporučováno dodržet nepřetržité užívání nepřesahující 7–10 dní při doporučených dávkách, u dětí by léčba dekongestivy měla trvat max. 3–5 dní,
- u dětí od dvou let je vhodné používat dekongestiva s nižší koncentrací účinné látky a až u dětí starších 12 let je možné použít dekongestiva určená pro dospělé,
- po ukončení léčby by mělo být užívání těchto přípravků přerušeno alespoň na 7–10 dní.
Na tyto skutečnosti by pacienti měli být ze strany lékařů a lékárníků upozorňováni.
Závěr
Akutní rinosinusitida patří mezi nejčastější respirační infekty vůbec a týká se jak dospělé, tak dětské populace. Existují mírné, ale i závažné formy ARS. Volba léčebného postupu záleží na závažnosti obtíží nemocného a délce jejich trvání. Mnohdy dochází k podcenění stavu, nedostatečné léčbě a vzniku komplikací. Jedním z faktorů by mohl být i strach pacientů z užívání nosních dekongestiv.
Dlouhodobé užívání těchto přípravků může poškodit nosní sliznici a způsobit vznik medikamentózní rýmy. Použití nosních dekongestiv je však bezpečné, pokud jsou dodržována vhodná doporučení. Jejich vlastnosti jsou v léčbě přínosné díky schopnosti rychlého potlačení příznaků akutní rinosinusitidy. Je proto důležité pacienty informovat o vlastnostech těchto přípravků, doporučených dávkách a vhodné délce užívání tak, aby se předešlo vzniku komplikací a zároveň se zmírnily obavy z jejich použití.
MUDr. Lucie Hajná
Foto: Freepik
