Popis případu
Anamnestické údaje
Osobní anamnéza
Hypertenze na medikaci, vyšší cholesterol, stav po konizaci čípku v roce 1984. Od mládí tiková porucha v oblasti hlavy.
Farmakologická anamnéza
Quinapril/hydrochlorothiazid, přechodně benfotiamin, thiamin-hydrochlorid, nyní bez analgetik.
Alergie
Neguje.
Pracovní a sociální anamnéza
Starobní důchodkyně, vdaná, dříve pracovala jako letová kontrolorka (zvedala palubní kufříky – 5 kg).
Abúzus
Bývalá kuřačka (dávno), alkohol občas, drogy nikdy nezkoušela.
Nynější onemocnění
Subjektivně jeden rok před důchodem, tj. v 64 letech, pozorovala vystřelování bolestí do pravé ruky, odešla do důchodu a od té doby docházelo k postupnému zhoršení bolestí pravé horní končetiny.
Charakter bolesti: tupá jednostranná, nejvíce nad ránem, vystřelující po zadní straně pravé paže a předloktí, někdy vystřeluje i pod pravým prsem do hrudní kosti a do pravého podpaží, jindy pozoruje pálení v uvedených oblastech. Intenzita bolesti je na VAS (vizuální analgetické škále) až 8/10. Zkoušela běžná analgetika, bez výraznějšího efektu, poté nimesulid, který měl efekt i na celý den. Ulevuje cvičení, z léků nejvíce pomohla Milgamma. Absolvovala vyšetření na neurologii v březnu 2018 se závěrem dekompenzace vertebrogenního algického syndromu krční páteře a kořenová iritace – ne zcela jistá. Možno C7 vpravo, bez známek myelopatie, bez motorického deficitu a doporučena rehabilitace pro torakalgie – vyšetřována na kardiologii a vyloučena kardiální etiologie obtíží.
Objektivní nález
Kardio-pulmonálně kompenzovaná, orientovaná, lucidní, dobře spolupracuje. Hlava palpačně nebolestivá, inervace nervus facialis správná, výstupy nervus trigeminus nebolestivé. Krční páteř je nebolestivá, váznou inklinace, oboustranně bolestivý trigger point levého trapézu. Pohyby v ramenních kloubech volné, horní končetiny čití symetrické, rr. C5–8 symetrické, bilaterálně výbavné, živé, Mingazzini zkouška bez poklesu, čití intaktní, svalová síla symetrická. Bolestivost hrudní páteře paravertebrálně vpravo Th3–5, trigger point pod pravou lopatkou, paravertebrální spasmy oboustranně, při palpaci bez iradiace bolesti, bolestivost sternokostálního kloubení vpravo ve výši 3.–6. žebra. Břicho měkké, nebolestivé, bederní páteř nebolestivá, Thomayerův manévr pod kolena, extenze i lateroflexe nebolestivé. Dolní končetiny bez parézy, kyčelní klouby volně, Lassègueův manévr bez omezení, obrácený Lassègueův manévr negativní, čití intaktní, rr. L2–S2 symetrické živé, stoj v normě, na jedné dolní končetině (DK) stoj provede, při vyřazení oční kontroly lehce titubace, chůze bez parézy.
Kontrolní vyšetření duben–září 2019
Neurologicky částečně vyjádřený iritační radikulární syndrom C7 vpravo, palpační citlivost v oblasti hrudní páteře paravertebrálně vpravo TH3–6.
Kontrola v prosinci 2019
Krční páteř palpačně nebolestivá, stav po operaci, jizva klidná, zhojena per primam (ppi), bez zarudnutí, nedráždivá, jinak v normě.
Kontrola v listopadu 2020
Jizva po operaci krční páteře klidná, zhojená, nedráždivá, hrudní páteř palpačně nebolestivá – jizva klidná, zhojena ppi, nedráždivá, stav po stabilizaci Th1–8, omezená hybnost pravého ramene, bez známek radikulopatie na horních končetinách.
Kontroly v květnu 2021, únoru 2022, srpnu 2022 a únoru 2023
Jizvy klidné, nedráždivé, páteř palpačně nebolestivá, bez radikulopatie na horních končetinách.
Pomocná vyšetření
Neurologie, v březnu 2018
Závěr dekompenzovaný vertebrogenní algický syndrom krční páteře, kořenová iritace ne zcela jistá, možno C7 vpravo, bez klinické myelopatie, bez motorického deficitu.
Kardiologie, v září 2017
Vyloučena kardiální příčina obtíží.
Rtg hrudní páteře, 21. ledna 2019
Plošší hrudní kyfóza, lehká sinistroskolióza, incipientní deformační spondylóza, mezi-
obratlové prostory nejsou snížené.
Elektroléčba, v březnu 2019
Zhoršení bolestí do pravé ruky dorzálně.
Individuální rehabilitace, v březnu 2019
Ulevují relaxační cviky, zejména v oblasti hrudní páteře.
MR krční páteře provedená dne 27. května 2019
Zjištěna patologická expanze paravertebrálně vpravo v úrovni Th2/3 táhnoucí se laterálně podél 2. mezižeberní prostoru s erozemi na přilehlé kontuře druhého žebra – diferenciálnědiagnosticky Pancoastův tumor či neurální tumor vyššího stupně malignity (obr. 2), drobná nesignifikantní protruze disku C3/4 mediálně až paramediálně vlevo, vedlejší nález solidní uzlovité ložisko v levém laloku štítné žlázy.
Plicní vyšetření v místě bydliště, 14. června 2019
Závěr: Tumor v pravém horním plicním poli, včetně rtg plic (14. 6. 2019) s nálezem zastření v pravém plicním horním poli – podle sdělení pacientka měla rtg plic v roce 2013, kde nález zastření v pravém plicním horním poli již byl popisován.
Kontrola 4. září 2019
Závěr: Suspektní neurální tumor podle MR v květnu 2019, podle PET tumor hypometabolický, doporučeno převzetí do péče ve Fakultní nemocnici v Motole.
Nemocnice Na Homolce, PET/CT trupu, 19. července 2019
Hypometabolický tumor v průběhu 2. žebra vpravo s kalcifikacemi, který usuruje (resorbuje) okraj žebra, představuje neoplazii, její povahu z metabolické informace určit nelze, absence zvýšené konsumpce glukózy nemůže jeho případnou maligní povahu spolehlivě vyloučit.
Hospitalizace na oddělení JIP plicní chirurgie Fakultní nemocnice (FN) v Motole, od 13. do 22. listopadu 2019
Provedena exstirpace nádoru 2.–3. žebra.
Histologie, 14. listopadu 2019: Nádor je myxoidně změněný, je vaskularizovaný, nález odpovídá schwannomu.
Spondylochirurgie, FN v Motole, 7. ledna 2020
Rtg: Postavení vyhovuje, bez známky uvolnění instrumentace.
Onkologie, FN v Motole, 9. ledna 2020
U nemocné 13. 11. 2019 odstraněn na III. chirurgické klinice benigní schwannom, dispenzarizace na onkologii není indikována.
Doporučení: Do péče praktického lékaře a neurologa plus vyšetření k vyloučení neurofibromatózy.
III. chirurgická klinika FN v Motole, 10. ledna 2020
Stav po odstranění tumoru 2. žebra intimním vztahem k páteři. 13. 11. 2019 zadní přístup se stabilizací páteře, laterální přístup – hrudní chirurg s resekcí 2. žebra.
Spondylochirurgie, FN v Motole, 20. února 2020
Kontrola tři měsíce po en bloc resekci, modifikovaně secundum Mazel T2–T3 vpravo, S4SS PA T1–T4 vlevo a T1 a T4 vpravo.
Rtg: Ve srovnání s vyšetřením z listopadu 2019 je patrna komprese těla T4 s progresí kyfotické deformity horní hrudní páteře, fluence kolem šroubů vpravo.
Doporučení: vzhledem k nálezu a základní diagnóze objednávám kontrolní CT vyšetření na pondělí, kontrola zde s výsledkem k další rozvaze. Šetřící režim, sezení povoleno, při bolestech běžná analgetika, případně suché teplo.
Neurologie, FN v Motole, 14. dubna 2020
Závěr: Stav po odstranění histologicky verfikovaného schwannomu Th2/3 vpravo, listopad 2019.
Kulovité ložisko vysoké SI na T2 v levém laloku štítné žlázy má průměr 16 mm (podle MR z května 2019) – k dovyšetření.
Doporučení: Pacientka objednána na
15. dubna na CT C5–Th10 C5–Th10 (pro suspektní uvolnění instrumentace a kompresi 4. hrudního obratle), poté kontrola na spondylochirurgii, vydána žádanka na MR mozku a bederní páteře, pacientka se objedná na endokrinologii.
Spondylochirurgie, 15. dubna 2020
Spíše progrese bolesti krčně-hrudního přechodu, progrese po zátěži, kyfóza krčně-hrudního přechodu při fraktuře 4. hrudního obratle (T4), uvolnění instrumentace.
Indikována k reinstrumentaci.
Hospitalizace, spondylochirurgie, 20. dubna 2020 – 6. května 2020
Stav po reinstrumentaci Everest PA/UP T1–T8, zadní déza aloštěpy pro frakturu T4, kyfóza, stav po S4SS PA T1–T4, stav po resekci T2–T3 secundum Mazel en bloc resekce, modifikovaně Mazel T2–T3 vpravo, S4SS PA T1–T4 vlevo a T1 a T4 vpravo pro tumor II. a III. žebra paraspinálně vpravo (benigní schwannom) (13. listopadu 2019, prof. MUDr. Jan Štulík, CSc., III. chirurgická klinika a Klinika spondylochirurgie FN v Motole).
Spondylochirurgie, FN v Motole, 26. května 2020
Rtg: Postavení páteře a instrumentace vyhovující, bez známek uvolnění instrumentace.
Spondylochirurgie, kontrola 1. června 2020
Zhoršení obtíží FBSS (failed back surgery syndrome) bez zjevné komprese nervových struktur.
Kontrola 17. října 2022
Závěr: Akcentace torakalgií bez komprese nervových struktur. Stav po reinstrumentaci Everest PA/UP T1–T8, zadní déza aloštěpy. Proveden obstřik trigger points oblasti horní horní hrudní páteře, 1 ampule trimecaini-hydrochloridum 1 % plus 1 ampule diclofenacum natricum aplikace intramuskulárně.
MR hrudní a bederní páteře FN v Motole, 22. srpna 2020
Závěr: Lehká spondylolistéza L3, zúžený páteřní kanál v úrovni L3–4 a L4–5, cirkulární protruze disku L2/3, L3/4, L4/5 a L5/S1. Stav po stabilizaci Th1–8, vedlejší nález kortikální cysty v levé ledvině.
MR mozku, 6. září 2020
Drobná ložiska nespecifické gliózy (zmnožení buněk glie) v bílé hmotě obou hemisfér mozku versus starší pozánětlivé změny možné nebo starší vaskulární etiologie bez známek intrakraniálního krvácení, nejsou patrné známky akutní ischemie mozku, po aplikaci kontrastní látky, bez známek anormalit, nasycení mozkových struktur nebo obalů.
III. chirurgická klinika FN v Motole, 16. července 2020
Pacientka v listopadu 2019 u nás po resekci schwannomu ve spolupráci se spondylochirurgy. Nyní pro dušnost provedeno CT angiografie v Kladně, bez průkazu plicní embolie, ale jako vedlejší nález dorzobazálně vpravo popsána diferenciálnědiagnosticky atelektáza nevzdušnost plicní tkáně), patologická tekutinová kolekce nebo tumor. Nález konzultován s radiologem MUDr. Pavlíkem a porovnán s CT páteře ze srpna 2020, kde je inkriminovaná část plíce zachycena. Podle vývoje se jedná o pooperační změny s patrnou regresí. Další cílená kontrola a dispenzarizace nejsou nutné.
Průběh onemocnění
1. vyšetření v lednu 2019
Závěr: Torakalgie s maximem Th3–5 vpravo, suspektně muskuloskeletální etiologie, vyloučena kardiální etiologie, bolesti pravé paže od roku 2014, postupná progrese obtíží. Doplníme rtg hrudní páteře.
Kontrola v dubnu 2019
Subjektivně přes den téměř bez potíží, bolesti se ozývají k večeru – intenzita bolesti VAS 8–10/10, vzbudí ji, v noci VAS 8–9/10, musí si vzít prášek na spaní (zolpidem), pak se vyspí. Bolest kolem pravé lopatky – spíše tupá, propagace do pravé horní končetiny na dorzální stranu ruky, bez poruchy čití, bez oslabení svalové síly.
Závěr: Vertebrogenní algický syndrom s maximem v oblasti krčně-hrudního přechodu vpravo s C/Th vpravo s iritací C7 vpravo bez senzomotorického deficitu. Odeslána na MR krční páteře.
Kontrola v květnu 2019
Po elektroléčbě pozoruje spíše zhoršení bolesti do pravé ruky (docházela v březnu 2019 v místě bydliště), zkoušela Neurontin 100 mg večer (4 dny) – po 2 kapslích zvracení a průjmy, po telefonické domluvě vysadila, průjmy odezněly. Trvá tupá bolest v oblasti horní hrany pravé lopatky, kde i provokační bod, odtud bolest iradiuje až do pravého boku či k prsní kosti – kde občas i „pálení, mravenčení“ vzácně do prostředníčku a prsteníčku pravé ruky a po dorzální straně pravé paže (naposledy v dubnu 2019 ). Slabost, neobratnost paže neguje. Krční páteř a hlava nebolí. Bolest se zhoršuje během dne (VAS 2–4/10), nejhorší je v noci a nad ránem (až VAS 8/10), vzbudí se 2–3×/týden, pomáhá nimesil. Vezme si ho v noci a pomůže i na příští den. Dále udává potíže s usínáním, nárazově bere zolpidem 1/2 tbl. s efektem. Celkově je bolest spíše „nepříjemná, v běžných činnostech ji neomezuje“.
Kontrolní vyšetření v červnu 2019
Pacientka pozvána ke kontrolnímu vyšetření, neboť na MR krční páteře provedené dne 27. května 2019 zjištěna patologická expanze paravertebrálně vpravo v úrovni Th2/3 táhnoucí se laterálně podél 2. mezižeberního prostoru s erozemi na přilehlé kontuře druhého žebra.
Závěr: Recidivující chronické cervikalgie s iritací kořene C7 vpravo tumorózní etiologie bez senzomotorického deficitu. Podle MR krční páteře z 27. května 2019 – patologická expanze paravertebrálně vpravo v úrovni Th2/3 táhnoucí se laterálně podél 2. mezižeberního prostoru s erozemi na přilehlé kontuře 2. žebra. Diferenciálnědoagnosticky Pancoastův tumor či neurální tumor vyššího stupně malignity, drobná nesignifikantní protruze disku C3/4 mediálně až paramediálně vlevo, vedlejší nález solidní uzlovité ložisko v levém laloku štítné žlázy.
21. 6. 2019, telefonická konzultace
Subjektivně aktuálně bez větších algických obtíží, nasazená medikace vyhovuje, měla plicní vyšetření v místě bydliště, proběhlo 14. června 2019.
Závěr: Tumor v pravém horním plicním poli včetně rtg plic (14. června 2019) s nálezem zastření v pravém plicním horním poli. Podle sdělení pacientka mela rtg plic v roce 2013, kde nález zastření v pravém plicním horním poli již byl. Provedena bronchoskopie 19. června 2019, bez patologického nálezu.
Kontrola s výsledky, 26. 7. 2019
Závěr: Tumor v pravém plicním vrcholu, expanze táhnoucí se podél 2. mezižebří vpravo s erozemi na 2. žebru vpravo. Pravděpodobněji neurální tumor, plicní kontrola spádově, podle snímku krční páteře v roce 2013 patrné jemné zastření v pravém plicním vrcholu, malignita také není vyloučena, endoskopicky bez nálezu. Recidivující chronická cervikalgie tumorózní etiologie s iritací C7 vpravo bez senzomotorického deficitu.
Doporučení: Analgetická medikace vyhovuje, nadále pregabalin 75 mg cps. 2× 1. Magnezium 1× sáček p. o./den, nimesil maximálně 1 tableta denně při bolesti, k medikaci pro anxietu přidán alprazolam 0,25 mg maximálně 2× 1 tableta při potřebě.
Kontrolní vyšetření, 13. 9. 2019
Přichází ke kontrole, podle PET CT trupu (19. července 2019, Nemocnice Na Homolce) hypometabolický tumor v průběhu 2. žebra vpravo s kalcifikacemi, který usuruje (resorbuje) okraj žebra. Představuje neoplazii, její povahu z metabolické informace určit nelze, absence zvýšené konsumpce glukózy nemůže jeho případnou maligní povahu spolehlivě vyloučit.
Závěr: Pravděpodobně neurální tumor v pravém plicním hilu, viz výše.
Doporučení: Analgetická medikace vyhovuje, v plánu kontrola v plicní ambulanci FN v Motole.
Kontrolní vyšetření v prosinci 2019
Doplněno PET CT.
Závěr: Hypometabolický tumor (viz pomocná vyšetření), byla hospitalizována na oddělení JIP hrudní chirurgie III. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Motole od 14. do 22. listopadu 2019. Provedena exstirpace nádoru 2.–3. žebra, podle histologie ze 14. listopadu 2019 nádor odpovídá schwannomu. Trvají chronické bolesti dolní krční páteře, nyní s propagací do levého ramene, ale bez iradiace do horních končetin, čití horních i dolních končetin normální, dále udává bolesti v oblasti dolní hrudní páteře a v okolí obou lopatek.
Charakter bolesti: Tupá tlaková, občas křečovitá, parestezie končetin neguje, plně soběstačná, v noci se vyspí s medikací dobře (užívá zolpidem 1/2 tbl. na noc). Obtíže nyní akcentuje fyzická zátěž, úleva při polohování končetin, protažení, intenzita bolesti VAS 5/10, zhoršení k večeru na 6–7/10, analgetická medikace vyhovuje.
Závěr: Stav po exstirpaci schwannomu – operace 13. listopadu 2019. Operační výkon – exstirpace nádoru 2.–3. žebra z thorakotomie – proběhl na oddělení hrudní chirurgie III. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Motole. Chronické cervikalgie, toho času bez radikulopatie, bez senzomotorického deficitu.
Doporučení: Analgetická medikace – vysadit diklofenak i tolperison, nadále pregabalin 75 mg cps. 2× 1, nimesil maximálně 1 tbl./den při bolesti, magnezium 1× 1 sáček podle potřeby, alprazolam 0,25 mg 1 tableta dle potřeby, zolpidem 1/2 tablety na noc při nespavosti. Vhodná ambulantní rehabilitace v místě bydliště: respirační fyzioterapie, techniky měkkých tkání, práce s jizvou. V plánu 10. ledna 2020 kontrola v plicní ambulanci Fakultní nemocnice v Motole, 7. ledna 2020 kontrola ve spondylochirurgické ambulanci Fakultní nemocnice v Motole, následně 9. ledna 2020 kontrola v onkologické ambulanci Fakultní nemocnice v Motole.
Kontrola v listopadu 2020
Závěr: Stav po reinstrumentaci Everest PA/UP T1–T8, zadní déza aloštěpy pro frakturu T4, kyfóza, Stav po S4SS PA T1–T4, stav po resekci T2–T3 secundum Mazel, operatér prof. MUDr. Jan Štulík, CSc. Rtg 19. října 2020 bez známek uvolnění, postavení vyhovuje (obr. 3).
Stav po exstirpaci schwannomu, operace proběhla 13. listopadu 2019. Operační výkon: exstirpace nádoru 2.–3. žebra z THT III. chirurgická klinika Fakultní nemocnice v Motole.
Doporučení: Analgetická medikace vyhovuje, ponechána pregabalin 75 mg cps. 2× 1, při dobré toleranci zkusí navýšit na 75-0- -150 mg eventuálně 2× 150 mg, nimesil maximálně 1 tbl./den při bolesti, alprazolam 0,25 mg 1 tbl. podle potřeby, zolpidem 1/2 tbl. na noc při nespavosti. Vhodná nadále rehabilitace v místě bydliště, v plánu komplexní lázeňská léčba v lednu 2021, kontroly na spondylochirugii.
Kontrolní vyšetření v květnu 2021
Pacientka se s tím naučila žít!!! Je celkem spokojená, kolísavě trvají chronické bolesti páteře s maximem v oblasti hrudní páteře a mezi lopatkami, bez dechových obtíží, bez stenokardií, trvá pocit stažení řemenem a chronické bolesti dolní krční páteře, bez propagace do horních končetin, čití horních i dolních končetin dobré, jemná motorika v normě, bolesti beder s propagací do pravé dolní končetiny na zevní straně stehna až do kotníku mírnější.
Charakter bolesti: Tupá tlaková, občasně křečovitá, parestezie po zevní straně stehna a v oblasti pravého kotníku, v noci se vyspí s medikací, Lyricu toleruje bez projevů nežádoucích účinků (večer zvýšila na 150 mg), intenzita bolesti VAS 3–4/10 k večeru, přes den minimálně 0–1–2/10, bolest akcentuje chůze do schodů, úleva při protažení pravé dolní končetiny, suché teplo.
Z analgetické medikace nadále pregabalin 75-0-150 mg, nimesil 1 tbl. podle potřeby (průměrně jednou za týden až jednou za 14 dnů). Poslední rehabilitace výborná, pokračuje plus sama se i denně snaží rehabilitovat.
Závěr: Polytopní bolesti celé páteře – bez radikulární symptologie + viz diagnóza výše.
Doporučení: Analgetická medikace ponechána. Pokračovat ve cvičení doma, kontrola za půl roku.
Kontrola v únoru 2022
Pacientka celkem spokojená, medikace vyhovuje.
Kontrola v srpnu 2022
Pacientka celkem spokojená, stav bez výraznějších změn.
Charakter bolesti: Tupá, tlaková, svíravá, horší k večeru, v noci se vyspí s medikací (zolpidem ½ tbl. na noc při potřebě), medikaci toleruje dobře a je s ní spokojena. Intenzita bolesti VAS 3–6/10 k večeru, přes den minimálně 0–1–2/10. Bolest akcentuje fyzická zátěž, chůze do schodů, delší sed, delší stoj. Úleva při protažení pravé horní končetiny, suché teplo. Doma pravidelně cvičí, po ambulantní rehabilitaci zlepšena, cítí se dobře.
CT hrudní a bederní páteře v 6/2022 instrumentace in situ, stacionární nález proti minulé CT, páteřní kanál volný, doporučen konzervativní postup (obr. 4).
Závěr: Polytopní bolesti celé páteře bez radikulopatie.
Doporučení
Terapie: Ponechána stávající, nadále Lyrica 75-0-150 mg, zolpidem ½ tbl. na noc podle potřeby, alprazolam 0,25 mg 1 tbl. podle potřeby.
Kontrola 17. února 2023
Pacientka celkově spokojená, medikace vyhovuje, ponechána stávající.
Závěr: Polytopní bolesti celé páteře bez radikulopatie.
Doporučení: Medikace ponechána stávající.
Závěr
69letá pacientka vstupně přichází s častou diagnózou cervikobrachialgií, klinicky však v úvodu dominoval jen částečně vyjádřený radikulární syndrom C7 vpravo (obtíže popisuje od roku 2014, podle rtg plic spádově již popisováno zastření v pravém horní plicním hilu v roce 2013). Prošla řadou vyšetření, příčinou obtíží byl nakonec vzácný neurální tumor – benigní spinální schwannom.
Diskuse
Schwannomy zastupují relativně homogenní skupinu tumorů (cca 40 % tumorů míchy). Jedná se převážně o benigní dobře diferencované nádory periferního nervového systému.
Postižen může být periferní nervový systém, ale i míšní kořeny. Spinální schwannom se nejčastěji objevuje v hrudní, bederní a krční páteři a tvoří cca 25 % spinálních tumorů. Jsou známy i vzácné formy maligní s tendencí k metastázám (uváděno je méně než 1 % veškerých schwannomů). Tyto vyrůstají ze Schwannových buněk a není u nich typické expanzivní chování. Někdy může být schwannom asociován s neurofibromatózou druhého typu (NF-2). Toto bývá opět vzácně a jedná se o sporadické léze.
doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D.
Anesteziologicko-resuscitačního oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati, a. s.
Jiří Kozák a kolektiv
Algeziologie aneb léčba bolesti v kazuistikách (EEZY Publishing, Praha 2023)
Publikováno se svolením vydavatele EEZY Publishing, s.r.o.
Literatura v redakci
