Jak se v posledních letech vyvíjí incidence a mortalita kolorektálního karcinomu v Česku a jaké trendy považujete za nejzásadnější?
Vývoj základních epidemiologických parametrů kolorektálního karcinomu v naší republice je v posledních letech možné považovat za příznivý. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky klesla od začátku organizovaného screeningu mezi lety 2000 a 2022 věkově standardizovaná incidence přibližně o třetinu a mortalita o více než 40 procent. Screening má dvojí efekt. Jednak zvyšuje záchyt nádorů v časnějším stadiu, jednak umožňuje odstranit i prekancerózní léze, čímž snižuje budoucí výskyt invazivního karcinomu. Na druhou stranu ale současně zůstává v absolutních číslech populační zátěž vysoká. Ročně diagnostikujeme kolem 7000 nových případů, z toho je ale bohužel zhruba polovina zachycena pozdě, v pokročilém, tedy obtížně léčitelném stadiu. Ročně stále pozorujeme okolo 3 400 úmrtí na dané onemocnění. Dalším významným problémem, kterým se intenzivně zabýváme, je trend nárůstu výskytu onemocnění u mladších věkových skupin.
Máte nějaké aktuální srovnání se zahraničím? V minulosti čísla pro naši republiku nedopadala nejlépe.
Je to tak, Česko patřilo historicky mezi země s nejvyšší zátěží kolorektálním karcinomem. V posledních dvou dekádách se i díky organizovanému populačnímu screeningu, dostupnosti endoskopie a zlepšení léčby onemocnění postupně přibližujeme evropskému průměru. Za rozdíly mezi jednotlivými zeměmi obvykle stojí kombinace životního stylu, kam patří strava, výskyt obezity, nedostatek pohybu, účast populace v eventuálním screeningu, kvalita koloskopie a návaznost a dostupnost specializované onkologické a chirurgické péče.
Jaké jsou hlavní rizikové faktory tohoto onemocnění? A hraje roli i genetika?
U většiny nemocných převažují faktory ovlivnitelné takzvanou primární prevencí. Sem patří nevhodná vysocekalorická strava, včetně vysoce zpracovaných potravin, nadbytek červeného masa, nízký příjem vlákniny, obezita, sedavý způsob života, kouření a alkohol. Genetika hraje zásadní roli u menší části pacientů s některými hereditárními syndromy, populačně dominuje sporadický karcinom vznikající postupnou akumulací genetických změn vzniklý na podkladě prekancerózních lézí. Tyto léze tvoří především adenomy a pilovité léze tračníku a jsou jako polypy nebo ploché léze dobře identifikovatelné a léčitelné koloskopií. Právě to jsou důvody, proč může mít prevence a kvalitní endoskopie zásadní populační dopad.
V posledních letech se zvyšuje výskyt kolorektálního karcinomu u mladších lidí, ví se, proč k tomu dochází?
Za mladší pacienty se v této souvislosti obvykle považují osoby mladší 50 let. Nárůst výskytu v této skupině není jen typicky český fenomén, vyskytuje se napříč vyspělými zeměmi. Přesné příčiny nejsou ještě úplně objasněny, ale pravděpodobně jde o kombinaci více faktorů působících již od raného věku. Patří sem obezita, vliv stravy, sedavý režim a pravděpodobně i změny střevního mikrobiomu. Praktickým důsledkem jsou změny v screeningových hranicích a vyšší pozornost k varovným symptomům i u mladší populace.
Screeningový program běží 25 let, jak ho hodnotíte?
Po více než 25 letech lze program hodnotit jako stabilní, systémově ukotvený a datově dobře sledovaný. Základním předpokladem úspěšného programu je mezioborová spolupráce. Klíčoví jsou praktičtí lékaři provádějící vyšetření stolice na okultní krvácení a gastroenterologové zajišťující koloskopická vyšetření. Zásadní je samozřejmě také fungující síť screeningových endoskopických center, která pokrývá celou republiku a garantuje srovnatelnou a dostatečnou kvalitu endoskopického vyšetření. Zásadní data programu jsou sledována a vyhodnocována v registrech. Na druhou stranu je poctivé přiznat a řešit některé limity a problémy. Největší potenciál dalšího zlepšování je ve zvyšování účasti cílové populace a v udržování kapacity screeningových center a dostupnosti screeningových vyšetření.
Jakou roli hraje praktický lékař a nelékařský zdravotnický personál v motivaci pacientů ke screeningu? Daří se populaci nějak motivovat?
Praktický lékař je i v této oblasti naprosto klíčový, může dát osobní doporučení a jeho pečlivé vysvětlení významu screeningu může zásadně zvýšit účast na něm. Stejně důležitá je role sester a dalšího nelékařského personálu, který zvládá edukaci, logistiku a pomáhá překonávat bariéry. Motivovat populaci se daří, ale bohužel ne rovnoměrně. Tam, kde je nastavena jasná komunikace a cesta pacienta systémem, je účast samozřejmě vyšší.
Existují skupiny pacientů, u nichž je dle vašich zkušeností screening stále nedostatečný nebo opožděný?
Ano. Typicky jde o osoby bez pravidelného kontaktu se zdravotním systémem, pacienty s nižší zdravotní gramotností a část populace, která vyšetření odkládá kvůli strachu nebo logistice. To není samozřejmě primárně medicínský problém, spíše organizační a komunikační. V praxi často rozhodují zdánlivé detaily: dostupnost koloskopického vyšetření ve vhodném termínu, srozumitelné informace o průběhu vyšetření a přípravě, vysvětlení přínosu a limitací testů na okultní krvácení a jednoduchá návaznost po pozitivním testu.
Od ledna letošního roku se snížila hranice pro zařazení do screeningového programu na 45 let, jak jsme už zmínili, co od této změny očekáváte?
Posun na 45 let je přímou reakcí na dříve zmiňované trendy, tedy na nárůst onemocnění u mladší populace a snahu zachytit prekancerózy a časná stadia rakoviny dříve. Očekávaným přínosem je posun k časnějším a lépe léčitelným stadiím a z dlouhodobého hlediska další pokles mortality. Další plošné snižování věku je velice citlivé téma: průběžně se musí vyhodnocovat reálný přínos a srovnávat s kapacitami systému a nutností udržení kvality. Rozšiřování programu nesmí vést k dalšímu prodlužování čekacích dob nebo k poklesu kvality koloskopie.
Co by se ještě dalo v prevenci a záchytu onemocnění zlepšit?
Jak jsem již řekl, největší prostor vidím ve zvýšení účasti cílové populace ve screeningu a v cílené práci se skupinami s nízkou adherencí k účasti v programu. Druhou rovinou je primární prevence, na které se samozřejmě kromě poskytovatelů a plátců zdravotní péče musí podílet také státní správa. Klíčová je z tohoto pohledu podpora zdravého životního stylu, snižování a udržování hmotnosti, pravidelný pohyb a racionální strava. A třetí oblastí je kvalita a návaznost jednotlivých článků screeningového programu: kvalitní koloskopie, sledování a vyhodnocování indikátorů kvality, dokumentace nálezů, správná dispenzarizace a rychlá, jasně definovaná cesta pacienta systémem.
Jaké jsou současné standardy v diagnostice a stagingu kolorektálního karcinomu a kde dochází v praxi nejčastěji k odchylkám od doporučení?
Základem je kvalitní koloskopie s kompletním vyšetřením a histologickým ověřením resekovaných lézí. Z tohoto pohledu udělala česká gastroenterologie v posledních letech ohromný kus práce a pravidelné vyhodnocování dat ze screeningových registrů prokazuje vzrůstající kvalitu programu napříč republikou. Staging se opírá o zobrazovací metody; CT a u karcinomu rekta je zásadní precizní lokální staging, typicky MR pánve, pro správnou volbu neoadjuvantního postupu. Nejčastější odchylky v praxi vidíme buď v neúplnosti stagingu před zahájením léčby, nebo v kvalitě endoskopické části, což je nedostatečná dokumentace, neúplnost vyšetření, špatná volba resekční strategie, případně špatná dispenzarizace a nerespektování doporučených intervalů.
Mění se podle vás role endoskopie v časné diagnostice a léčbě prekanceróz?
Jednoznačně. Endoskopie je dnes nejen diagnostická, ale stále více terapeutická. Moderní resekční techniky umožňují odstranit i rozsáhlé, komplexní prekancerózní léze i některé časné nádory šetrně, často bez nutnosti následného chirurgického výkonu. To zároveň zvyšuje důraz na erudici endoskopistů, správnou indikaci, týmovou spolupráci a pečlivou následnou kontrolu pacientů.
Jaký význam má multidisciplinární tým v léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem a jak by měla ideálně fungovat jeho spolupráce?
Multidisciplinární tým je základ kvalitní onkologické péče obecně, u kolorektálního karcinomu má zásadní význam zejména u rektálních nádorů a pokročilejších stadií onemocnění. Ideální je pravidelný „board“ s účastí gastroenterologa, chirurga, onkologa, radiologa a patologa. Smyslem není formální setkávání, ale skutečná a na evidenci založená volba nejlepší strategie, tou by měla být správná sekvence léčby, možnosti volby šetřicích postupů a realistické vyhodnocení benefitů a rizik pro konkrétního pacienta. Data prokazují, že nemocní, kteří prošli při své léčbě těmito semináři, mají významně lepší výsledky následující léčby.
Jaké faktory nejvíce ovlivňují volbu léčebné strategie u konkrétního pacienta a jak se liší přístup u časných versus pokročilých stadií?
Volbu léčebné strategie určuje především stadium onemocnění, lokalizace nádoru (kolon vs. rektum), biologické vlastnosti nádoru a také celkový stav pacienta včetně komorbidit. Stejně důležité je jasně definovat cíl léčby: u časných stadií je primárním cílem vyléčení, u pokročilejších stadií často dlouhodobá kontrola onemocnění a zachování kvality života. V rozhodování v praxi hraje roli také tolerance léčby, preference pacienta a reálná dostupnost jednotlivých modalit.
V časných stadiích se obvykle postupuje kurativně, podle charakteru léze buď endoskopicky, nebo chirurgicky, s návaznou dispenzarizací. U lokálně pokročilých nádorů, zejména rekta, je klíčová správná sekvence léčby na základě přesného stagingu, často včetně neoadjuvantních postupů. U metastatického onemocnění je léčba vysoce individualizovaná, část pacientů může profitovat z kombinace systémové léčby a lokálních metod.
Jaké hlavní výzvy v péči o pacienty s kolorektálním karcinomem očekáváte v následujících letech?
Za hlavní výzvy z pohledu prevence považuji edukaci populace a zvyšování kapacit a účasti ve screeningovém programu. Významným úkolem bude také zvládnutí negativních trendů u mladších pacientů, zvyšování kvality endoskopie a efektivní organizace multidisciplinární péče. Současně poroste význam stratifikace pacientů podle biologických znaků nádoru a tlak na kapacity endoskopické, chirurgické i onkologické. Česko má kvalitní data a silné odborné zázemí; klíčové je převést je do praxe rovnoměrně napříč všemi regiony.
Petra Hátlová
Foto: archiv Ilji Tachecího
