Nedávno mě v jedné diskusi s mladým lékařem z Prahy zaujal jeho názor, že vlastně LPS (lékařská pohotovostní služba) ve Strakonicích (okresní město s 22 tisíci obyvatel, 52 km od Českých Budějovic a 120 km od Prahy) je zbytečná, že si každý pacient může dojet autem po dálnici do Prahy a že je za hodinu na urgentu v Motole. Snažil jsem se mu oponovat, že to není jako dojet si tramvají či metrem po Praze z jedné fakultní nemocnice do druhé. A že ze Strakonic je to hodina dvacet a z okresu Strakonice dalších 30 minut, přičemž každý nemá auto a nejezdí zde městská hromadná doprava po 8 minutách jako na Václaváku. Nicméně toto byl ukázkový pohled z Prahy na venkov. Já tedy zkusím vyjádřit pohled z venkova a třeba se nad tím, nejen v Praze, někdo zamyslí, abychom budovali dlouhodobě udržitelné zdravotnictví pro všechny občany.
Transformace péče je nutností doby. Týká se nejen nemocnic, ale i primární péče. Ta je často nefunkční, nedostupná a je pro pacienty nahrazována nemocniční péčí nebo pohotovostí. Nemocnice se často brání změnám, zejména rušení lůžek a oddělení, která jsou pro ně ztrátová, jen proto, že existence všech oborů jim umožňuje vychovávat nové generace sester a lékařů, a tím si zajistit personální síly do budoucna. Pokud nemocnice uzavře porodnici, bude hrozit následné uzavření gynekologie a dětského oddělení. V důsledku toho nemocnice ztratí možnost přijímat mladé lékaře či cizince a vychovávat je, připravovat je na kmenovou zkoušku a atestaci. Systém vzdělávání je dlouhodobě orientován na velké nemocnice, fakultní a krajské, po vzoru Německa, ale tam po atestaci většina lékařů z těchto nemocnic povinně odchází. Jdou pracovat do regionálních nemocnic či do ambulantního sektoru, zatímco u nás počet lékařů v nemocnicích s CVSP (centry vysoce specializované péče) bobtná a neustále roste. Není tajemstvím, že zde má každý druhý lékař kromě své práce v nemocnici i další v soukromé ambulanci či jinde. V okamžiku, kdy se lékař zabydlí a založí rodinu ve velkém městě, už se těžko vrací zpět do svého regionu, odkud pochází. Tím dochází k vybydlování venkova, chybí tu mladá generace vysokoškoláků a stárne zde populace, o kterou se nebude mít brzy kdo postarat. Dnešní mladá generace směřuje k městskému stylu života. Vzdělávání je koncentrováno do krajských a fakultních nemocnic, což odebírá personál regionálním nemocnicím. Možnost společné akreditace a společných vzdělávacích programů pro skupiny nemocnic či holdingy nebyla na ministerstvu zdravotnictví v minulosti průchozí. Přitom by bylo ku prospěchu mladého lékaře, aby během pěti let nabral zkušenosti jak v menší regionální, tak i ve velké nemocnici. Jenže systém vede k tomu, že vychováváme specialisty, a nikoli komplexní odborníky. I podmínky pro cizince a jejich vzdělávání jsou nesmyslně postaveny tak, že cizinec musí absolvovat praxi ve všech čtyřech základních oborech v jedné nemocnici, takže pokud zavřete porodnici, tak už vzdělávat nemůžete. Zatímco velké nemocnice mají dostatek zájemců Čechů, tak o cizince a jejich finančně nákladné vzdělávání a aprobaci nemají zájem. Takto Česko přichází o zdroj vzdělaných pracovních sil, které raději budou směřovat do sousedních zemí, kde k tomu nepřistupují takto nemoudře.
Dalším zjednodušujícím pohledem na transformaci zdravotnictví je nutnost posilovat a rozšiřovat roli následné a dlouhodobé péče. Nicméně z praxe víme, že tito starší a polymorbidní pacienti obvykle rotují mezi následnou péčí a akutními interními lůžky. V okamžiku zhoršení jejich stavu jsou převezeni ZZS na internu, poté, co jsou zaléčeni a stabilizováni, jsou vráceni zpět domů, do domova důchodců, na sociální lůžka či do jiného zařízení dlouhodobé péče. Proto není třeba jen rozšiřovat následnou a dlouhodobou péči, ale podpořit i rozvoj a fungování interního lékařství. To se ale bohužel neděje, řada interních lůžek byla uzavřena v rámci honu zdravotních pojišťoven za zrušením 10 000 lůžek v Česku. Všeobecné lékařství není z pohledu mladých lékařů atraktivní obor, zejména ne po covidu. Navíc z pohledu úhrad jsou regionální nemocnice za interní diagnózy hrazeny nedostatečně, nespravedlivě a tato péče je ztrátová a podhodnocená. Obecně je systém úhrad ze strany ministerstva zdravotnictví a odborných společností dlouhodobě nakláněn ve prospěch center a velkých pracovišť.
Tento stav vede ke špatné motivaci a snižuje efektivitu českého zdravotnického systému. Fungování regionální a základní péče je nutné, aby se centra mohla specializovat na centrovou péči a pacienti byli včas pro tuto péči diagnostikováni a odesláni do centra. Jejich role se v tomto hrubě podceňuje. Tak jako regionální nemocnice potřebují fungující centra, jež přijmou jejich pacienty, tak i centra potřebují regionální nemocnice, aby poskytly základní péči a širokou diagnostiku a pacienty jim včas předaly, pokud potřebují specializovanou léčbu. Centra jsou finančně zvýhodněna vyšší IZS, koeficienty centralizace, specializace, nákladovými modifikátory atd. Díky tomu jsou motivována k tomu, aby dělala ve větší míře základní péči, což je dražší pro zdravotní pojišťovny a pro systém jako celek.
Naopak regionální nemocnice nedostane úhradu ve výši, ve které ji systém CZ-DRG vypočte a stanoví, ale tato úhrada je jí krácena kvůli nižší IZS, koeficientům centralizace či množstevním omezením na objem péče ze strany zdravotní pojišťovny a úhradové vyhlášky. Takto není systém dlouhodobě udržitelný. K těmto číslům jsme dospěli nejen v rámci Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN), ale dospěl k nim i tým odborníků Ústavu zdravotnických informací a statistiky pod vedením prof. Duška. AČMN posbírala produkční data ze svých členských nemocnic za interní hospitalizace za rok 2025, které jsou hrazeny pomocí DRG alfa, tedy hospitalizačního paušálu. Jedná se o cca 300 DRG skupin základní, časté péče, která je poskytována na lůžkách interních oddělení, avšak z hlediska úhrady rozdělena na „diagnózu v CVSP“ a „diagnózu mimo CVSP“. Už zde je rozdílná výše CM, která zohledňuje logicky vyšší náklady na ošetřovací den ve fakultní nemocnici ve srovnání s malou regionální nemocnicí. Výše CM je vypočtena z nákladů referenčních nemocnic v dané DRG skupině děleno centrální ZS systému CZ-DRG. Ta je kolem 86 500 Kč. Problém ale je, že de facto žádná regionální nemocnice nemá IZS v této výši, ale v průměru se pohybuje kolem 66 500 Kč u VZP a kolem 62 700 u svazových ZP. Naopak fakultní nemocnice a CVSP mají IZS vyšší než 86 500 Kč. Díky tomu je pak tato péče v CVSP hrazena nad rámec reálných nákladů, zatímco u regionálních nemocnic je hrazena hluboko pod reálnými náklady. Výše úhrady regionální nemocnice dosahuje pouze 62 procent úhrady CVSP za základní péči, jako je srdeční selhání, hypertenze, hypotenze, plicní embolie, poruchy srdečního rytmu atd. Sepse, anemie, záněty močových cest, srdeční selhání tak patří mezi nejztrátovější, ale i nejčastější diagnózy na interních odděleních regionálních nemocnic.
Ze sběru dat AČMN máme data za rok 2025 za 31 regionálních nemocnic, u nichž vybraných 17 nejčastějších DRG skupin představuje 42 460 případů s CM ve výši 22 000. Vyčíslená ztráta proti centrální ZS CZ-DRG činí bezmála 430 milionů Kč. Celková úhrada za stejnou péči je o 870 milionů Kč nižší, než kterou za stejné výkony obdrží nemocnice se statusem CVSP. Z tohoto rozdílu připadá 61 procent na VZP, zbylých 39 procent na ostatní zdravotní pojišťovny. Aby i do budoucna bylo možné zajistit tuto základní péči v regionech, spolu s následnou a dlouhodobou péčí, je třeba tyto rozdíly odstranit a úhrady za interní péči regionálním nemocnicím dorovnat a navýšit.
Data za 31 nemocnic AČMN za rok 2025 Zdroj: AČMN
Ještě bych na závěr uvedl jeden příklad, který ukazuje nutnost smysluplné transformace českého zdravotnictví. V oboru porodnictví a perinatologie nám za poslední tři roky klesl počet porodů o třetinu, takže by logicky měla minimálně jedna porodnice v Praze zavřít, aby ty ostatní měly práci a byly stejně efektivní jako předtím. Nic takového se ale neděje. Naopak se řeší, kde se v regionech uzavřou malé porodnice, které mají méně porodů než 600, aniž by se mluvilo o dostupnosti péče a následcích tohoto kroku pro další oddělení. Na příkladu Nemocnice Prachatice a.s. si můžeme ukázat, že uzavření porodnice, které z pohledu počtu porodů bylo nevyhnutelné a správné rozhodnutí, s sebou nese důsledky v uzavření lůžkové gynekologie a následně lze očekávat i uzavření dětského lůžkového oddělení. Z pohledu velkých nemocnic a odborné společnosti je to správně. Z pohledu regionu a obyvatelstva v něm nikoli. Máme tu na okrese s 52 000 obyvateli 9 praktických lékařů pro děti a dorost, z nichž 6 je starších 60 let. Náhrada za ně nyní není a nebude. Kdo tu zbyde za 5–8 let, až tyto lékařky odejdou do důchodu, když tu nemocnice nové pediatry nevychová? Po uzavření porodnice a nástupu jedné z lékařek na rodičovskou dovolenou se další tři rozhodly odejít. Z týmu šesti lékařek, které pokryly dětské i novorozenecké oddělení a služby spolu s několika externisty, je rázem torzo a budeme řešit, zda zachovat ambulanci a obvod PLDD, či nějakou formu dětského stacionáře. Na víc nebude lékařský personál.
Je logické, že pokud pekaři povolíte péct pouze rohlíky, tak ho to nebude naplňovat a dlouhodobě to nevydrží a půjde jinam, kde bude moci péct i chleba, vánočky, cukroví a další sortiment. Podobně je to i s pediatry. Neseženete mladého perspektivního pediatra, který by neměl zájem dělat péči o novorozence a byl ochoten sloužit pět služeb na lůžkách a na pohotovosti. Zapojení praktických lékařů pro děti a dorost do pohotovosti (LPS) je dnes minimální až nulové. Do budoucna ji jedna či dvě nemocniční lékařky, které tu zůstanou, jistě nezajistí.
Podobných příkladů v dalších regionech můžeme najít víc a další budou přibývat, pokud se nezmění systém vzdělávání lékařů a nenarovná se systém úhrad. Centralizace a specializace je správným trendem, ale musí být vyvážený i s regionální dostupností a s udržitelností. Bez možnosti vzdělávat nové generace lékařů a motivovat je k práci v regionech udržitelný není. Ještě je čas to změnit. Ale toho času už tolik nezbývá, dožene nás to stejně jako stárnutí naší populace.
Ing. Michal Čarvaš, MBA
předseda Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) a předseda představenstva Nemocnice Prachatice a.s.
Foto: archiv autora
