O zásadní roli NT-proBNP nejen v diagnostice, ale i v organizaci péče a spolupráci mezi praktickými lékaři a kardiology, jsme hovořili s předním kardiologem prof. MUDr. Filipem Málkem, Ph.D., MBA, FHFA z Ambulance srdečního selhání a hypertenze, Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce, Praha.
Jaký dopad by podle vás mělo systematické a cílené využívání tohoto testu – například u pacientů od 50 let se dvěma rizikovými faktory nebo od 60 let s jedním rizikovým faktorem – na včasné odhalení skrytého srdečního selhání v primární péči?
Systematické a cílené vyšetření NT-proBNP u pacientů s rizikovými faktory srdečního selhání by mohlo významně přispět k včasné diagnóze srdečního onemocnění, které může být podkladem srdečního selhání a dysfunkce levé komory. Zvýšené hodnoty NT-proBNP by měly indikovat další vyšetření včetně echokardiografie. Včasné odhalení asymptomatické srdeční dysfunkce může přispět k včasnému zahájení léčby, a tím i oddálení rozvoje symptomatického srdečního selhání.
Jaký význam má podle vás včasné stanovení NT-proBNP při podezření na srdeční dysfunkci?
Stanovení koncentrace NT-proBNP v krvi nemocných patří mezi základní pomocné metody v diagnostice srdečního selhání. Moderní diagnostika srdečního selhání je založena na stanovení pravděpodobnosti. Základem diagnostiky zůstává pečlivá anamnéza s vyhodnocením subjektivních příznaků, osobní anamnéza s vyhodnocením rizikových faktorů srdečního selhání a fyzikální vyšetření k posouzení přítomnosti objektivních známek srdečního selhání. K dalším základním vyšetřovacím metodám pak patří elektrokardiografie a je vhodné i provedení rentgenového snímku hrudníku. V dalším kroku je doporučeno stanovení NT-proBNP a provedení echokardiografie. V případě, že jsou výše uvedené vyšetřovací metody v normě, je diagnóza srdečního selhání nepravděpodobná. V případě patologických nálezů je pak potřeba provést další vyšetření ke stanovení příčiny srdeční dysfunkce a zahájit terapii. Stanovení NT-proBNP má velký význam pro svou negativní prediktivní hodnotu. Normální koncentrace NT-proBNP prakticky vylučují srdeční selhání jako příčinu obtíží pacienta. Včasné vyšetření NT-proBNP má velký význam, zvýšené hodnoty nás mohou nasměrovat k provedení dalších vyšetření, zejména echokardiografie.
Jak se podle vaší zkušenosti mění přístup k diagnostice srdečního selhání v posledních letech?
Základní metody diagnostiky srdečního selhání se nezměnily, nově je kladen důraz na včasné využití pomocných metod včetně stanovení biomarkerů a provedení echokardiografie. Velký rozvoj je v oblasti specializovaných vyšetřovacích metod sloužících k objasnění etiologie srdeční dysfunkce (výpočetní tomografie, nukleární magnetická rezonance, metody nukleární medicíny a další). Stanovení etiologie srdeční dysfunkce pak může pacienta nasměrovat k moderním metodám terapie, které kromě farmakoterapie zahrnují přístrojovou, intervenční nebo chirurgickou léčbu srdečního selhání.
Myslíte si, že širší dostupnost testování NT-proBNP pomocí POCT přístrojů v ordinacích praktických lékařů může pomoci odlehčit kardiologickým ambulancím?
Paradoxně to může být naopak. Širší dostupnost vyšetření může zvýšit požadavky na specializovaná vyšetření, která patří do rukou kardiologa. Například echokardiografie.
V jakých situacích by měl praktický lékař podle vás zpozornět a pacienta s podezřením na srdeční selhání odeslat ke kardiologovi?
Praktický lékař při podezření na srdeční selhání může využít základní vyšetřovací metody a v případě vysoké pravděpodobnosti srdečního selhání by měl být pacient odeslán k dalšímu vyšetření ke kardiologovi vždy.
Jak důležitá je podle vás mezioborová spolupráce – zejména mezi praktikem, diabetologem a kardiologem – při včasném záchytu srdečního selhání?
Mezioborová spolupráce je velmi důležitá, jak praktický lékař, tak diabetolog mohou vyslovit podezření na srdeční selhání a odeslat pacienta ke kardiologickému vyšetření.
Jak vnímáte roli biomarkerů v dlouhodobém sledování pacientů s již diagnostikovaným srdečním selháním?
Sledování dynamiky biomarkerů včetně NT-proBNP má velký význam k posouzení efektu terapie. Účinná terapie srdečního selhání je obvykle spojena s poklesem koncentrací NT-proBNP. Přetrvávající zvýšení koncentrace i přes terapii je nepříznivým prognostickým ukazatelem. Je dobré sledovat hodnoty i u stabilních pacientů, zvýšení koncentrace může předcházet klinickému zhoršení.
Které skupiny pacientů by podle vašich zkušeností měly být pravidelně sledovány s ohledem na riziko rozvoje srdečního selhání?
S ohledem na riziko rozvoje srdečního selhání by měli být sledováni všichni pacienti s rizikovými faktory srdečního selhání. Kromě pacientů s diabetem a arteriální hypertenzí jsou to pacienti s ischemickou chorobou srdeční, kuřáci, obézní jedinci a jedinci s rodinnou anamnézou srdečního selhání a předčasné manifestace kardiovaskulárních onemocnění.
Jak by se podle vás měla dále rozvíjet diagnostika srdečního selhání v ambulantní praxi?
Diagnostika srdečního selhání v ambulantní praxi by se měla rozvíjet s častějším a časnějším využitím základních pomocných metod s využitím biomarkerů a zvýšením dostupnosti echokardiografie. Kromě stanovení NT-proBNP vidím budoucnost ve využití nových biomarkerů srdečního selhání, které jsou ve stadiu výzkumu. Důležitým krokem je i organizace péče o pacienty se srdečním selháním. Moderním trendem je rozvoj specializovaných ambulancí srdečního selhání s multidisciplinární péčí s významným zapojením sester specialistek.
(tami)
Foto: archiv Nemocnice na Homolce
