Už zahájení dalo setkání silný rámec. Prezident České republiky Petr Pavel označil primární péči za první linii zdravotnictví a zdůraznil její význam pro léčbu i prevenci. Praktický lékař podle něj není jen ten, kdo ordinuje, ale ten, kdo je nejblíž každodennímu životu pacientů a může ovlivnit další průběh péče.
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch navázal z pohledu systému. Mluvil o stárnutí populace, nárůstu chronických onemocnění i duševních obtíží a o tom, že bez silné primární péče nebude fungovat ani zbytek zdravotnictví. Připomněl, že praktičtí lékaři pečují o statisíce stabilizovaných pacientů a že posilování jejich kompetencí je jednou z cest, jak systém udržet funkční. Zazněla i témata, která v ambulancích dlouhodobě vyvolávají frustraci.
Právě preskripce patřila k bodům, kde se politický rámec potkal s praxí nejviditelněji. Petr Šonka mluvil otevřeně o tom, že praktiky dál trápí preskripční mechanismy a že není přijatelné dělit lékaře a pacienty na dvě kategorie. Připomněl limity například u moderních léků pro diabetiky, kvůli nimž se někteří pacienti k léčbě vůbec nedostanou. Adam Vojtěch reagoval, že v odbourávání administrativních bariér problém nevidí a chce v něm pokračovat.
Zleva: předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR MUDr. Ilona Hülleová, předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka a ministr zdravotnictví ČR Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, MHA
Motiv „bourání zdi“ se tak stal symbolem širší změny v uvažování o primární péči – pokud má praktik nést větší odpovědnost, musí mít možnost problém i dořešit. Dalším tématem byla dostupnost péče a budoucnost oboru. Ministr mluvil o týmových praxích a sdílených ordinacích, které by mohly pomoci zejména v regionech. Zmínil i zvýšení počtu absolventů a potřebu motivovat mladé lékaře k práci mimo velká města. Nejde přitom jen o finance, ale i o zázemí a kvalitu života. Kongres tak připomněl, že nejde jen o medicínu, ale i o to, kdo bude primární péči za deset let zajišťovat.
Výrazně se to ukázalo zejména v pediatricky laděných přednáškách o dětech a digitálním prostředí. Tady zazněla data i interpretace, které už nejde odbýt povzdechem nad tím, že „děti jsou dnes pořád na mobilech“. Pavla Chomynová z Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti přinesla přehled aktuálních čísel a trendů v oblasti digitálních závislostí. Připomněla, že v riziku problematického hraní digitálních her se nachází zhruba 9 procent žáků základních škol, u chlapců 13 procent, u dívek 5 procent, a že v riziku v souvislosti s nadužíváním sociálních sítí je kolem 8 procent dospívajících. V pražských datech, která umožňují sledovat podrobněji žáky základních a středních škol, se pak podle použité metodiky ukazuje přibližně 7 procent ve vysokém riziku a 18 procent ve širším pásmu problémového užívání internetu. U patnácti- až šestnáctiletých studentů sleduje studie ESPAD i samotný čas: 44 procent tráví čtyři a více hodin denně sledováním videí, 33 procent na sociálních sítích a 18 procent hraním digitálních her, o víkendech jsou tato čísla ještě vyšší. Chomynová připomněla, že víc než třetina dospívajících uvádí opakované problémy související se sociálními sítěmi, od zanedbávání spánku a jídla až po omezení volnočasových aktivit a zvýšení počtu konfliktů s okolím. Důležité bylo i to, že nešla jen po efektu čísel. Upozornila na souvislost mezi nadměrným hraním nebo trávením času na sociálních sítích a duševním zdravím. Dospívající v riziku vykazují až dvojnásobnou pravděpodobnost psychických obtíží, vyšší výskyt stresu, úzkosti, depresivních stavů, suicidálních myšlenek i sebepoškozování. Praktik tak nestojí jen před otázkou, kolik času dítě tráví online, ale co to s ním dělá, co to vytlačuje z běžného života a jestli se problém neprojevuje oklikou úplně jinde.
Kateřina Lukavská z Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Pedagogické fakulty Univerzity Karlovy tenhle obraz zpřesnila z hlediska diagnostiky a práce s rodinou. Zdůraznila rozdíl mezi nadměrným a problémovým používáním digitálních médií. Nadměrné používání je vyšší screentime, tedy delší čas před obrazovkami, než odpovídá doporučením pro daný věk. Problémové používání už ale nese znaky návykové poruchy, tedy ztrátu kontroly, vytlačování jiných aktivit a pokračování v chování navzdory negativním důsledkům. Právě tohle rozlišení je důležité, protože v běžné debatě se slovo „závislost“ používá příliš volně a ztrácí přesnost. Lukavská upozornila, že v dětském věku, zvlášť před adolescencí, nemusí být problémové používání jen otázkou patologie dítěte, ale často i výsledkem špatně nastaveného rodinného prostředí. Dítě nemá dozrálé exekutivní funkce a samo se nebude účinně bránit systému, který je postavený na přitahování pozornosti a okamžité odměně. O to důležitější je role rodičů. Právě pro tuto věkovou skupinu vznikají nové screeningové nástroje, které mají pomoci praktikům a rodičům rozpoznat, kdy už nejde jen o „moc času na tabletu“, ale o problém se širším dopadem.
doc. MUDr. Bc. Martin Švehlík, Ph.D.
Michaela Slussareff z Filozofické fakulty Univerzity Karlovy, oboru Studia nových médií, pak v přednášce o digitálním dětství nabídla možná nejkonkrétnější a zároveň nejznepokojivější sdělení celého tohoto tematického okruhu. Připomněla nová data o dětech ve věku 0 až 5 let, podle nichž více než pětina ročních dětí tráví denně přes dvě hodiny u obrazovky. Nejde přitom jen o to, že „jsou online“, ale o to, co se mezitím nestihne: mluvení, poslouchání řeči, pohyb, zkoušení jemné motoriky, obyčejné zapojení do dění kolem sebe. Každá další minuta screentime podle ní snižuje počet slov, která dítě slyší od dospělých, i jeho vlastní verbální aktivitu. Ve svém vystoupení upozornila také na technostres rodičů a na jev označovaný jako technoference, tedy situaci, kdy rodičovské používání technologií narušuje interakci s dítětem. To už není okrajový problém digitální hygieny, ale zásah do raného vývoje vztahu, komunikace i seberegulace. Právě tady se poprvé velmi zřetelně ukázalo, že praktik bude čím dál častěji řešit věci, které nejsou jen „medicínské“ v tradičním smyslu, ale bez medicínských dopadů rozhodně nezůstávají.
Téma vztahu medicíny, psychiky a každodenní ordinace pak rozevřel programový celek nazvaný (N)emoce. Michaela Ročňová z Psychosomatického centra Praha mluvila o přetížení lékařů, nepřetržitém kontaktu s pacienty a emočním tlaku, který s sebou přináší. Připomněla, že únava, podrážděnost, poruchy spánku či psychosomatické obtíže nejsou osobním selháním, ale předvídatelnou reakcí na dlouhodobý stres, pokud se s ním nepracuje. Zdůraznila, že lékař není mimo systém emocí, ale je jeho součástí – a že dlouhodobé potlačování emocí může vést k psychickým i tělesným potížím a postupné ztrátě kontaktu se sebou samým.
S jiným, ale stejně naléhavým akcentem na ni navázalo vystoupení Michala Miovského z Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, věnované aktuálním adiktologickým tématům v ordinaci praktického lékaře. Miovský připomněl, že ačkoli se epidemiologie proměňuje, dominantními látkami zůstávají tabák a alkohol. U tabáku ale podle něj zažíváme revoluci srovnatelnou s nástupem cigarety jako technologického produktu v minulém století. Přechod z dýmových forem k bezdýmovým zasahuje nejvíc mladší věkové skupiny a přináší s sebou extrémně vysoké dávky nikotinu, které byly dříve sotva představitelné. U alkoholu pak zdůraznil věc, která by měla v ambulantní praxi zaznívat mnohem častěji: největší zdravotní rizika nejsou vázána jen na závislost. Zdravotní dopad určuje hlavně množství spotřebovaného etanolu a délka expozice. Jinak řečeno, pacient nemusí být „alkoholik“, aby si dlouhodobě páchal značné škody. Miovský mluvil o souvislosti alkoholu s diabetem druhého typu, onkologickými onemocněními i dalšími civilizačními chorobami, a přesně tím posouval téma z oblasti „někdo s těžkou závislostí“ do prostoru běžné primární péče. Dotkl se i léků, zejména benzodiazepinů a novějšího zneužívání přípravků typu Ritalin, i kratomu, kde přiznal, že původní optimističtější pohled už naráží na klinickou realitu.
Současně upozornil na nástroje, které mají praktičtí lékaři k dispozici, ale využívají je zatím jen omezeně. V praxi lze podle něj pracovat se standardizovanými screeningovými metodikami, například CRAFT, a s navazující krátkou intervencí. Tyto postupy jsou již metodicky zpracované a dostupné, včetně vzdělávacích programů pro praktické lékaře i dětské sestry, na jejichž přípravě se podílejí mimo jiné 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) nebo Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost. Jde o nástroje, které lze využít přímo v ordinaci bez výrazného časového zatížení. Právě kombinaci včasného záchytu a krátké intervence označil Miovský za jednu z nejvíce podceňovaných možností současné primární péče.
V další části programu, věnované diagnostice v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost, zaznělo téma dětské hypertenze z pohledu Bohuslava Procházky, praktického lékaře pro děti a dorost a dětského kardiologa. Ten připomněl, že kardiovaskulární riziko nezačíná v dospělosti, ale mnohem dřív. Odkazoval na klasické práce ukazující, že aterosklerotické změny lze prokázat už u mladých lidí, a pak přešel ke konkrétním českým datům. Podle jeho sdělení se hypertenze vyskytuje přibližně u 3 procent pětiletých dětí, u 4,3 procenta devítiletých, u 3,3 procenta třináctiletých a u 5,4 procenta sedmnáctiletých. Klíčová ale byla souvislost s obezitou. U obézních třináctiletých dětí se hypertenze objevuje asi ve čtvrtině případů a u sedmnáctiletých zhruba ve 26 procentech. Praktik tak u části adolescentů stojí před stejným typem rizika, jaký byl ještě před pár lety vyhrazen hlavně dospělým interním ambulancím. Procházka šel přitom prakticky až k technice měření, potřebě správných manžet, k využití ABPM a k tomu, jak rozlišit skutečnou hypertenzi od syndromu bílého pláště. V širším rámci kongresu ale jeho přednáška fungovala hlavně jako připomínka, že prevence kardiovaskulárních chorob se nezačíná řešit u padesátníka, ale u dítěte.
Silný a v lecčems osvěžující byl i sobotní program věnovaný dětské ortopedii. Martin Švehlík z Kliniky ortopedie a traumatologie Lékařské univerzity Štýrský Hradec v Rakousku v přednášce o dětském plochonoží boural mýty, které v ordinacích praktických lékařů i mezi rodiči přežívají léta. Přednáška se vedle diagnostiky věnovala také rozšířeným představám, které v praxi stále přetrvávají. Zaznělo, že plochá noha u dětí neznamená automaticky problém, většina případů je fyziologická a spontánně se upravuje. Stejně tak neplatí, že ortopedické vložky „vytvoří“ klenbu nohy nebo zásadně změní její vývoj. Vývoj podélné klenby je navíc dynamický a v průběhu dětství se přirozeně mění.
Základní sdělení bylo jednoduché, ale důležité: tvar nohy sám o sobě není diagnóza a rozhodující nejsou optické dojmy, ale bolest, rigidita, asymetrie a omezení funkce. Připomněl, že u dětí mezi třemi a šesti lety lze na základě morfologie označit za plochonoží až 44 procent nohou, ale patologické plochonoží tvoří méně než jedno procento. Zásadní roli v rozhodování hrají tzv. varovné příznaky. Patří mezi ně zejména bolest při chůzi nebo v klidu, rigidní plochá noha, jednostranné postižení, progresivní zhoršování stavu nebo výrazné omezení zátěže. V těchto případech je na místě další odborné vyšetření.
Švehlík otevřeně uvedl, že neexistuje důkaz, že vložky do bot vytvářejí klenbu, a že asymptomatické flexibilní plochonoží u dítěte do osmi let zpravidla nevyžaduje léčbu. Zároveň ukázal, že základní vyšetření nohy lze v ordinaci při správném postupu zvládnout během několika desítek sekund. Rozhodující přitom není samotný tvar nohy, ale přítomnost obtíží, rigidita a varovné příznaky. Úkolem praktika je tyto signály rozpoznat a v ostatních případech především uklidnit rodiče.
Na Švehlíkovo plochonoží navázala jeho přednáška o ortopedickém managementu dětské mozkové obrny. U dětí s dětskou mozkovou obrnou je situace odlišná. Jak zaznělo, přibližně 26 procent těchto pacientů má luxaci kyčelního kloubu, u těžších forem se tento podíl zvyšuje až na 63 procent. Neurogenní luxace má navíc progresivní charakter, s progresí přibližně o 9,5 procenta ročně, což podtrhuje význam včasného sledování a intervence. Švehlík zároveň zpochybnil některé zažité představy, zejména automatické spojování spasticity se vznikem kontraktur, a zdůraznil roli svalové slabosti, časné intervence a pohybové aktivity. Připomněl, že děti s dětskou mozkovou obrnou potřebují dostatečnou svalovou rezervu, aby si mohly uchovat celoživotní mobilitu, a že čekání na „správný čas“ může znamenat promarněné okno, které už se nevrátí. Silně zněla i jeho věta, že „ten vlak na vás nečeká“, zvlášť ve vztahu ke stavění, vertikalizaci a včasnému screeningu kyčlí.
Z celého kongresu tak nevystupoval jeden headlinový objev, ale něco důležitějšího: velmi přesný obraz oboru, který je přetížený, ale zároveň nepostradatelný. Praktik dnes neřeší jen infekce, tlaky a recepty. Řeší dítě, které nemluví, protože jeho den zabraly obrazovky. Řeší adolescenta, který nepije „moc“, ale dost na to, aby si dlouhodobě škodil. Řeší obézní dítě s tlakem, který už není banální. Řeší seniora, u něhož je třeba včas rozpoznat změnu soběstačnosti. A přitom pořád naráží na preskripční mantinely, nedostatek lidí, regionální rozdíly, administrativu a systém, který od něj čeká stále víc. Právě v tom byl letošní kongres silný. Nepředstíral, že problémy jsou oddělené a že každé téma má svůj pohodlný šuplík. Naopak znovu ukázal, že primární péče je místo, kde se všechny tyto linky sbíhají, a že pokud má zdravotnictví opravdu stát na první linii, musí ji přestat brát jako samozřejmost celý systém.
Kongres pořádalo Sdružení praktických lékařů ČR a Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR.
Veronika Nekvindová Hotová
Foto: Petr Neugebauer
