Popis případu
Pacient, 62 let, profesionální řidič, prodělal v srpnu 2020 akutní pankreatitidu. Na kontrolním CT 18. února 2021 byl nález odpovídající proběhlé pankreatitidě (četné malé pseudocysty v těle a ocasu). V dalším průběhu nechutenství, cítí se být nafouklý, pobolívání na levém boku a v bederní krajině oboustranně, váhový úbytek. Byl vyšetřen gastroenterologem, zjištěna elevace onkomarkerů. Na kontrolním CT je nález tumoru těla a ocasu pankreatu a jaterních metastáz.
Nynější onemocnění
Byla provedena transluminární endosonografie s nálezem hypoechogenního tumoru těla a kaudy pankreatu 7 × 4 × 4 cm, suspektní invaze do zadního retroperitonea, tumor zazdívá lienální cévy, biopsie odebrána transgastrickou cestou. Nález je vyhodnocen standardizovanou metodikou jako dobře diferencovaný invazivní duktální karcinom těla a ocasu. Pro lokálně pokročilý nález s generalizací není chirurgická léčba možná, navrhovanou onkologickou léčbu pacient odmítá. Onkolog indikuje paliativní léčbu.
Obr. 1 Adamkiewiczova tepna. A – začátek angiointervence, B – po selektivní aplikaci papaverinu
Klinický nález, bolest
Bolesti začaly v listopadu 2021, jsou tupého charakteru, pacient je lokalizuje do bederní krajiny a v oblasti horního břicha. Intenzitu bolesti udával na jedenáctistupňové numerické škále (NRS) 3 až 4. Byla záhy zahájena farmakoterapie s opioidy – Fentanyl 12,5 mcg/h a komplementárně Morfin sulfát 4 až 8 kapek podle bolesti. Pro postupnou progresi bolesti byl pacient referován na fakultní algeziologické pracoviště. Pacient je orientován, dobře spolupracuje, normostenický habitus, normální kolorit kůže, bez ikteru, palpační citlivost v nadbřišku, ostatní nález bez nápadností, je v uspokojivém somatickém stavu, farmakoterapie s opioidy s parciálním efektem.
Závěr algeziologického vyšetření a léčebný plán
Průběh onemocnění, klinický nález a charakter algického syndromu odpovídají onkologické diagnóze. Algický abdominální syndrom je klasifikován jako viscerální nádorová bolest. Je reálný předpoklad progrese viscerální bolesti. Vedle pokračování v nastavené farmakoterapii indikuje algeziolog v souladu s osvědčeným postupem pracoviště provedení neurolýzy plexus coeliacus.
Procedurální postup – retrokrurální neurolýza plexus coeliacus
Výkon je veden se zajištěnou žilní linkou v analgosedaci Rapifen/Midazolam v pronační poloze a v lokální infiltrační anestezii 1% Mesocainem s CT navigací. Bilaterálně v úrovni L1 jsou zavedeny spinální jehly G 21 inzerované retrokrurálně retroperitoneálně. V cílové oblasti je ze spinální jehly vlevo patrný únik krve venózního charakteru, po repozici již bez spontánního úniku. Pro ověření správné pozice jehel je aplikován kontrast (Iomeron 2× 1 ml).
Vlastní neurolýze předchází infiltrace retrokrurálního prostoru 1% Mesocainem 2× 5 ml. Přibližně po dvou minutách je zahájena aplikace neurolytického roztoku, což je 75% etylalkohol (96% etylalkohol / 0,5% bupivakain v poměru 3 : 1) nejdříve vpravo (bez bolestivé reakce) a následně vlevo. V průběhu aplikace na levé straně pocítil náhle pacient silnou pálivou, štiplavou bolest šířící se ze zad přes levý bok do pánve. Neurolytická procedura byla ihned pozastavena. Bolest odezněla během 10 s. Celkem se aplikovalo 12 ml 75% etylalkoholu vpravo, 4 ml vlevo. Bezprostředně po zákroku pacient udává slabost DOLNÍ KONČETINZ (DK), ale ještě při překladu na lůžko na radiologickém pracovišti spolupracuje. Při příjezdu na stacionář je již patrný rozvoj paraparézy a během
20 minut až plegie DK se senzorickým deficitem od pupku distálně. Stav je vyhodnocen jako suspektní syndrom přední spinální arterie s ischemii míchy. Bezprostředně zajištěna angiointervence.
Řešení komplikace intervenční léčby bolesti
Angiointervenční výkon: Je zahájen do 60 min od ukončení neurolýzy. Postup je veden retrográdní punkcí arteria femoralis communis vpravo, zajištěn je přístup do odstupu radikulární tepny v úrovni L2 vlevo, ze které se plní Adamkiewitzova tepna (AT), která je gracilní, v. s. spastická (obr. 1a). Následně cíleně zvolna aplikován papaverin, celkem 100 mg v Ringerově roztoku. Plnění Adamkiewitzovy tepny se mírně zlepšilo (obr. 1b). Pacient je k další léčbě a observaci přijat do intenzivní péče.
Léčebný postup na intenzivní péči: Aplikován je solu-medrol 2× 250 mg (první dávka již po neurolýze na radiologickém pracovišti), Prostavasin 40 mcg 2×, Fraxiparin 0,6 ml a další standardní postup. Pa-
cient je po celou dobu od intervenční léčby bolesti hemodynamicky stabilní.
Výsledný stav
Ani v dalším průběhu se nepodařilo zvrátit vzniklý neurologický deficit, pokračuje paliativní léčebný postup. Po propuštění byl pacient předán k následné paliativní léčbě s účastí algeziologa.
Pomocná vyšetření
Neurologické vyšetření (druhý den po neurolýze)
Plegie DKK beze stopy pohybu v kyčlích, kolenou i hleznech bilaterálně, algická a taktilní hypestezie od cca L1, je zachován polohocit na DKK, reflexy L2/S2 bilaterálně vymizelé, Babinského příznak negativní.
Magnetická rezonance Th a L páteře (druhý den po neurolýze)
V centru hrudní míchy je vidět pruhovitý hypersignál začínající v úrovní Th9 a pokračující kaudálně až do úrovně konu. V difuzně vážených obrazech je patrná restrikce difuze molekul vody od úrovně Th10/11 kaudálně.
Závěr: ischemie míchy od úrovně Th9 kaudálně (obr. 2).
Obr. 2 Ischemie míchy od Th9 distálně
Diskuse
Blokáda plexus coeliacus je analgeticky účinný postup k ovlivnění abdominální viscerální bolesti z oblasti „horního břicha“. Blokádou lze ovlivnit bolestivou aferentaci z pankreatu, jater, žlučníku, žaludku, mezenteria, ledvin a příčného tračníku. Nejčastější indikací je nádorová bolest u karcinomu pankreatu, která bývá velmi často refrakterní na léčbu. K prodloužení účinku se využívá neurolytická blokáda koncentrovaným etylalkoholem. U nádorové bolesti není nutné pro spolehlivost analgetického účinku provést prognostickou blokádu lokálním anestetikem. Nutná je navigace pomocí CT, skiaskopie nebo USG. Možný je buď zadní přístup s aplikací neurolytického roztoku retrokrurálně (obr. 3) či antekrurálně preaortálně (obr. 4) nebo přední přístup s aplikací preaortálně (možná je i USG navigace). Komplikacemi zákroku mohou být ortostatická hypotenze a zrychlená peristaltika až diarea (blokáda sympatiku), poranění nervových struktur a viscerálních orgánů, intratekální a epidurální injekce, vaskulární trauma, intravaskulární aplikace, parestezie a paraplegie (někdy reverzibilní).
Kazuistika právě popisuje náhlý rozvoj ireverzibilní paraplegie DK a senzorického deficitu v přímé souvislosti s aplikací neurolytického roztoku vlevo. Příčinou byla pravděpodobně vazokonstrikční reakce po aplikaci neurolytického roztoku do segmentární v tomto případě horní lumbální arterie, z které se pak formuje radikulomedulární tepna a následně arterie radicularis magna zajišťující dominantně plnění přední spinální arterie, a tím perfuzi předních dvou třetin dolní hrudní, bederní a sakrální míchy. AT nejtypičtěji odstupuje vlevo ze segmentární větve (arteriae intercostales) v úrovni Th9–12 (75 %) a do páteřního kanálu vstupuje v horní části příslušného intervertebrálního foramina. Může odstupovat v rozsahu Th8–L2. Může být i vpravo. Mívá průsvit 0,6 až 1,8 mm.
Důsledkem vazospasmu AT je ischemie míchy s fatálními neurologickými důsledky. Neurologický nález u pacienta v prezentované kazuistice přesně odpovídá takové situaci – paraplegie DK, senzorický deficit od L1 (ischemie předních dvou třetin míchy), ale zachované hluboké čití – polohocit (perfuze zadní třetiny míchy bývá zachována). Nepříznivý stav se nepodařilo zvrátit ani pohotově navazující angiointervencí s myšlenkou selektivního ovlivnění vazospasmu cílenou aplikací vazodilatačního agens (papaverinu).
K syndromu přední spinální arterie může vést např. disekce hrudní aorty, vaskulární chirurgie v této oblasti, šokový stav, trauma páteře, hyperkoagulační stav. Pro algeziologa je důležité uvědomit si, že další možnou příčinou může být i transforaminální epidurální injekce steroidu od úrovně L3 výše zejména při subpedikulární technice (cave partikulární steroidy) – AT vstupuje do intervertebrálního foramina v jeho rostrální části nad spinálním nervem.
Obr. 3 Neurolýza pl. coeliacus – retrokrurální přístup
Je možno zcela zabránit vzniku této závažné komplikace? Absolutně zřejmě ne. Teoreticky by neurolýze mohla předcházet CT nebo MR angiografie k detekci odstupu AT, ale z celkového pohledu není tento postup v reálné klinické praxi běžně proveditelný. Pokud tento typ komplikace vznikne, je jen obtížně řešitelný. Nezbytné však je dodržovat pro intervenční postupy pravidla bezpečného postupu, tzn. postup ve smyslu „správné klinické praxe“. V inkriminované oblasti je nutno se pohybovat jemně, nenásilně, ověřovat správnou pozici jehly aplikací kontrastu, pokud možno v reálném čase při aktivní skiaskopii. Z bezpečnostního hlediska je důležité podávat opatrně testovací dávku a neurolytický roztok dávkovat frakcionovaně. Otázkou je účinnost bezprostředního systémového podání vazodilatačního agens – papaverinu (není v ČR registrován), Prostavasinu – při vzniku takové komplikace.
Obr. 4 Neurolýza pl. coeliacus – preaortální přístup
Závěr
Neurolýza plexus coeliacus je efektivní analgetický intervenční postup u nádorů „horního břicha“, zejména u tumorů pankreatu. Na pracovišti autora je tento postup vedle farmakoterapie s opioidy standardní součástí algoritmu léčby bolesti u karcinomu pankreatu. Syndrom přední spinální arterie s následným rozvojem ischemického míšního infarktu je sice poměrně vzácnou, ale velmi závažnou komplikací výrazně zhoršující kvalitu života nemocného na konci jeho životní dráhy. Neurolýza plexus coeliacus však poměrně spolehlivě přispívá ke zlepšení kontroly často obtížně ovlivnitelné bolesti u nádorů horního břicha, a proto zůstává důležitou součástí komplexní léčby. Vysoký důraz je třeba klást na dodržování principů bezpečného vedení intervenční léčby bolesti.
MUDr. Jan Lejčko
Centrum léčby bolesti Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Plzeň
Jiří Kozák a kolektiv
Algeziologie aneb léčba bolesti v kazuistikách
Publikováno se svolením EEZY Publishing
Foto: archiv autora
Literatura:
Bredow J, Oppermann J, Keller K, et al. Anterior spinal artery syndrome; reversible paraplegia after minimally invasive spine surgery. Case Rep Orthop. Publikováno on-line 20. 8. 201.
Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. Intraforaminal location of great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. Pain Med. 2010;1:1756–1764.
Tsai YD, Liliang PC, Chen HJ, et al. Anterior spinal artery syndrome following vertebroplasty: a case report. Spine. 2010;1.
Yoshioka K, Niinuma H, Ehara S, et al. MR angiography and CT angiography of the artery of Adamkiewicz: stete of the art. Radiographics. 2006;26 Suppl 1:S63–73.
