Pacient v prvních týdnech po operaci dodržuje určitý klidový režim a kape předepsané kapky usnadňující hojení a zabraňující případné infekci. Zrakové funkce se tak v případě nekomplikovaného průběhu operace navracejí velmi rychle, v řádu několika dnů. Podmínkou je samozřejmě stav oka bez jiné oční patologie. Vzhledem k tomu, že onemocnění je zpravidla oboustranné, velmi často lékaři nabízí pacientům i operaci šedého zákalu obou očí v rámci jednoho pobytu ve zdravotnickém zařízení. To pak usnadňuje adaptaci pacienta na nové vidění, omezuje počet nutných pooperačních kontrol, a tím snižuje riziko například nozokomiálních infekcí. Z důvodu eliminace některých rizik, jakými může být teoreticky například chyba při sterilizaci, záměna, pochybení personálu atp., je oboustranná operace provedena vždy jako dva zcela samostatné výkony.
Velké množství na výběr
Dnešní medicína nabízí velké množství různých typů nitroočních čoček (NOČ). Zatímco volba optimálního materiálu a designu čočky zpravidla závisí na preferencích a zkušenostech příslušného chirurga a daného pracoviště, další možné vlastnosti nitroočních čoček zpravidla lékař před operací konzultuje s pacientem a bere v úvahu jeho přání a možnosti. Stále nejpoužívanějšími čočkami jsou čočky jedno-ohniskové – monofokální – které pacientovi zpravidla umožňují kvalitní vidění na jednu vzdálenost. Víceohniskové NOČ jsou vhodné pro pacienty, kteří z nejrůznějších důvodů nechtějí či nemohou nosit brýlovou korekci.
Na druhou strany konstrukce takové čočky s sebou nese některé vedlejší optické fenomény, které mohou být u některých pacientů zdrojem pooperačních obtíží. Další limitací těchto typů čoček je jejich finanční náročnost, kdy ze všeobecného zdravotního pojištění není pro poskytovatele reálné tuto čočku do výkonu zahrnout, a pacient se tak musí nějakým způsobem na zvýšených nákladech podílet.
Třetí skupinou čoček, která v současné době jak mezi odborníky, tak mezi pacienty nabývá velké popularity, jsou čočky s prodlouženým ohniskem, umožňují velmi kvalitní vidění na dálku a zároveň také na střední vzdálenost. To umožňuje dobré vidění při práci na počítači, s mobilním telefonem, v dílně, kuchyni, na palubní desku automobilu atp. Přičemž tyto čočky mají významně nižší výskyt vedlejších efektů ve srovnání s čočkami multifokálními.
Všechny tři typy čoček, tedy monofokální, multifokální i s prodlouženým ohniskem existují také v torické variantě. Toto řešení je užitečné zejména pro pacienty s preexistujícím rohovkovým astigmatismem, který je takto možné velmi elegantně kompenzovat. Teoreticky jsme tedy v současné době při správném výběru nitrooční čočky schopni zároveň vyřešit jak šedý zákal, tak pacientovu dioptrickou vadu, pro kterou byl v minulosti nucen používat korekci. Zásadou je pečlivé předoperační vyšetření dioptrického stavu oka pomocí tzv. optické biometrie. K výpočtu konkrétní dioptrické síly plánované umělé NOČ potřebujeme znát především zakřivení rohovky (velikost rohovkového astigmatismu, ideálně přední i zadní plochy rohovky), předpokládanou polohu čočky v oku, délku oka a optické vlastnosti materiálu, ze kterého je čočka vyrobena. V současné době tak spíše než o operaci katarakty mluvíme o kataraktové refrakční chirurgii. Reálně pak vidění takového pacienta může po operaci katarakty dosahovat vyšší kvality než kdykoliv předtím.
Konkrétní možnosti jednotlivých dioptrických vad?
- Myopie (krátkozrakost)
Krátkozrakost je relativně častá dioptrická vada, podle statistických údajů v naší populaci postihuje cca 35 procent pacientů, a to v různé míře. Obecně hovoříme o krátkozrakosti lehké (myopia simplex) pod –3 D, střední (myopia modica) –3 až –6 D a těžké (myopia gravis) nad –6 D. Ohnisko nevzniká u těchto pacientů na sítnici (tak jako u oka zdravého), ale v různé vzdálenosti před ní. Tito pacienti bez korekce vidí špatně na dálku, ale relativně dobře vidí na blízko, a to i ve středním a vyšším věku. V úvahu připadají všechny typy výše zmíněných NOČ. Specifikum této skupiny pacientů je, že řada z nich je na celoživotní vidění s brýlemi zvyklá, patří k jejich image a někdy tedy z těchto důvodů chtějí zachovat „nastavení“ oka na blízko i po operaci. V případě monofokální čočky tedy volíme variantu vidění bez brýlí na dálku nebo na blízko, podle preferencí pacienta. U multifokálních čoček je tyto pacienty vhodné upozornit na to, že vidění do blízka nemusí dosahovat takové kvality, jako byli zvyklí před vznikem šedého zákalu. Rovněž u NOČ s prodlouženým ohniskem je důležité pacienta připravit na pro ně někdy novou nutnost brýlové korekce na blízko, například na čtení drobného písma. Zvláštní skupinou jsou krátkozrací pacienti po předchozí laserové korekci vady. Vzhledem k tomu, že odstraňování krátkozrakosti laserem se provádí již více než 30 let, objevují se tito pacienti, a jejich procento narůstá, také mezi osobami přicházejícími k operaci katarakty. Co se plánování pooperační refrakce týká, je u těchto pacientů situace obdobná jako u osob bez oční refrakční vady, nicméně vždy bychom je měli upozornit na lehce vyšší riziko pooperační odchylky od původně vypočítané a plánované refrakce, s možností případné pooperační dokorekce. - Hyperopie (dalekozrakost)
Tuto vadu v naší populaci zjišťujeme zhruba u 30 procent osob. Ohnisko vzniká za sítnicí, ale díky akomodačnímu úsilí oka je mladší pacient do určité míry schopen tuto vadu kompenzovat. Zrak se zpravidla zhoršuje postupně, nejprve do blízka, následně i na dálku. Věk prvních obtíží závisí na velikosti vady. Ve středním věku tito pacienti tedy zpravidla používají jak dioptrickou korekci na dálku, tak také (o něco silnější) na blízko. Tito pacienti mají zpravidla z operace šedého zákalu největší benefit. Standardně jim operací katarakty odstraníme jejich dioptrickou vadu do dálky a podle použité NOČ buď zcela (multifokální NOČ), nebo částečně (monofokální NOČ a NOČ s prodlouženým ohniskem) také vadu do blízka. - Presbyopie (vetchozrakost)
Presbyopie ve své podstatě není refrakční vadou, ale souvisí s fyziologickým ubýváním pružnosti čočky v průběhu stárnutí, a tím její schopnosti zaostřovat do blízka. Zhruba mezi 40.–50. rokem věku tak pa-
cient i bez refrakční vady začíná používat při práci na blízko pomocnou plusovou korekci. Jak již bylo řečeno výše, jsme u pacientů podstupujících operaci katarakty schopni implantací speciálních NOČ (s prodlouženým ohniskem, multifokálních) korigovat i tento problém. Přibývá pacientů, kteří se obracejí na oftalmology s dotazem na možné odstranění čtecích brýlí. Přestože je jejich čočka čirá a nevykazuje známky šedého zákalu, jsme schopni těmto pacientům nabídnout výměnu čočky. Operace pak probíhá obdobně jako operace šedého zákalu, tedy je odstraněna původní již nepružná vlastní čočka metodou fakoemulzifikace a následně je implantována umělá čočka podle pacientova výběru. Jediný rozdíl je v zásadě v tom, že pokud pacient nemá šedý zákal a operaci podstupuje pouze s cílem odstranění brýlové korekce, pak tato operace není kryta ze všeobecného zdravotního pojištění. - Astigmatismus a jeho kombinace s krátkozrakostí a dalekozrakostí
Astigmatismus je ze všech zmiňovaných vad asi nejvíce podceňovaný. Přitom počet pacientů v populaci, kteří by profitovali z jeho korekce v průběhu operace katarakty, se odhaduje zhruba na 30 procent. Tolik je totiž pacientů, jejichž rohovkový astigmatismus je 1,0 D a vyšší. Nejčastější příčinou je různý poloměr zakřivení rohovky v různých osách. U astigmatismu pravidelného, který tvoří většinu případů, jsou obě osy (tedy ta s nejvyšším zakřivením a osa s nejnižším zakřivením) na sebe kolmé. Pro lepší pochopení pacientům vadu vysvětlujeme porovnáním jejich oka s ragbyovým (oko s astigmatismem) a fotbalovým míčem (oko bez astigmatismu). V brýlích a kontaktních čočkách se vada kompenzuje adekvátně zakřivenou optikou, tzv. cylindry. Často ovšem takové brýle vyžadují určitou dobu adaptace a v některých případech mohou způsobovat i velmi nepříjemné subjektivní obtíže (motání hlavy, nestabilita, zkreslení obrazu), pro kteréžto obtíže pacienti brýle nechtějí používat. Astigmatismus se přitom spojuje s výše zmíněnými vadami oka. Například jsou obě hodnoty krátkozraké a mluvíme o myopickém astigmatismu (tedy v jedné ose je větší krátkozrakost, v druhé menší), nebo naopak dalekozraké – hyperopický astigmatismus. Případně může být oko v jedné ose krátkozraké, v druhé dalekozraké, tento stav nazýváme smíšený astigmatismus.
Artefakie, stav po implantaci nitrooční čočky
Myopie (krátkozrakost)
Hyperopie (dalekozrakost)
Astigmatismus
Operace šedého zákalu je u všech těchto skupin pacientů optimální příležitostí, jak definitivně tuto vadu vyřešit. Pacientům implantujeme tzv. torickou variantu NOČ. U té záleží nejenom na dioptrické mohutnosti v různých osách čočky, ale také na správném umístnění (natočení) čočky oku. V průběhu operace zpravidla chirurg využívá navigační systém, který v okuláru operačního mikroskopu promítne přes operované oko světelný paprsek v rovině nejvyššího astigmatismu. Do této osy pak chirurg natočí předem vypočtenou torickou NOČ. Natočení čočky v průběhu operace je velmi jednoduchý manévr, který nikterak neprodlužuje průběh operace ani nezvyšuje případná rizika operace.
Torické NOČ existují ve všech variantách čoček, tedy monofokální, s prodlouženým ohniskem i multifokální. Záleží tedy čistě na pacientově výběru a dohodě s lékařem, která čočka je pro něj optimální. Nicméně čistě z medicínského hlediska by implantace torické čočky u pacientů s pravidelným astigmatismem nad 1 D měla být zvažována vždy a její nepoužití je možné považovat za stejnou chybu jako například výběr nesprávné dioptrické hodnoty NOČ. Tento fakt do určité míry zohledňují i plátci zdravotního pojištění, kteří u těchto pacientů mírně navyšují platbu za operaci, a tím částečně kompenzují náklady poskytovatelů (vyšší cena čočky, zakoupení navigačního systému, časové nároky na změření a výpočet astigmatismu) na tento typ NOČ.
Závěrem je možné konstatovat, že současný stav medicíny umožňuje v průběhu operace katarakty nejenom zlepšit zrakovou ostrost odstraněním šedého zákalu, ale také plně kompenzovat prakticky veškeré preexistující dioptrické vady. Řada pacientů tedy po operaci šedého zákalu vidí bez korekce lépe, než kdy viděla v průběhu dosavadního života. Samozřejmě je nutné vzít v úvahu také další možné příčiny zhoršeného zraku, které mohou kvalitu vidění více či méně narušovat. Často se, podobně jako šedý zákal, vyskytují u starších osob, jedná se především o změny sítnice (tzv. věkem podmíněná makulární degenerace), glaukom, některá rohovková onemocnění atd. Operace katarakty u těchto pacientů je zpravidla rovněž schopna přinést určité zlepšení, ale výsledná zraková ostrost je limitována přidruženým onemocněním.
prof. MUDr. Pavel Studený, Ph.D.
přednosta Oftalmologické kliniky
lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
předseda České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie ČLS JEP
Nákresy: MUDr. Patrik Rajs
Oftalmologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Literatura je dostupná u autora.
Foto: Shutterstock
