Začneme tím nejzákladnějším, proč jste si vybral povolání plastického chirurga?
Já vlastně nevím, ono to přišlo tak nějak samo.
Když jsem chodil na gymnázium, tak mě bavila biologie a chemie, navíc jsem byl v komunitě lékařů, díky tomu pro mě bylo samozřejmé, že půjdu na medicínu. O jiné škole jsem vlastně ani nepřemýšlel. Když jsem už byl na medicíně, tak mě bavily chirurgické obory, a to mi vydrželo i po nástupu do praxe. Začínal jsem na chirurgickém oddělení nemocnice v Rakovníku, poté jsem přešel na chirurgickou kliniku na Bulovce, kde jsem byl ve skvělém týmu pana profesora Františka Antoše, a nakonec jsem šel pracovat k tátovi na kliniku plastické chirurgie stejné nemocnice (doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc., plastický chirurg a zakladatel soukromé kliniky Esthé –
pozn. red).
Měl jste i nějaké záložní obory?
Od začátku bylo jasné, že chci dělat chirurgický obor. Bavila mě i traumatologie, tu jsem dělal v Rakovníku a bylo to moc fajn. Takže pokud bych připustil, že bych nedělal plastickou chirurgii, tak bych asi volil traumatologii. Uvažoval jsem i o gynekologii a porodnictví. Být porodníkem by se mi také líbilo.
Mám vztah oborům, které jsou optimistické, kde víte, že můžete pomoct. To je třeba přesně ta zmíněná traumatologie. I v ní toho chirurg může hodně vyřešit a může hodně pomoci. Jste u pacienta na sále, operujete ho a řešíte jeho problém. Plastická chirurgie je v tomto směru vlastně stejná, je pozitivní.
Takže cesta k plastické chirurgii byla dost přímá…
Vlastně ano. Celou dobu jsem k plastice a odchodu k tátovi na kliniku asi pomalu a podvědomě mířil. Táta pro mě byl velký pracovní vzor a chtěl jsem být jako on.
Chirurgie je do jisté míry řemeslo, je to tak?
Chirurgie je řemeslo, to je pravda. Pokud znáte anatomii, tak všechno ostatní, všechno, co je manuální, se postupně naučíte. Stejně jako v ostatních řemeslech.
Řemeslo vyžaduje zručnost, jste zručný? Umíte třeba složit skříňku?
Já si myslím, že zručný jsem a skříňku sestavit umím. Jsou to činnosti, kterým se nevyhýbám. Nábytek stavím moc rád, doma i rád uklízím, tedy pokud mám čas.
V rámci plastické chirurgie se hodně věnujete rekonstrukci prsu u žen, které podstoupily onkologickou léčbu. Jsou v této oblasti nějaké nové postupy?
Za posledních deset, dvacet let se metody a technologie rekonstrukce prsu po onkologické léčbě příliš neposunuly. Důvod je ten, že v plastické chirurgii posuny nejsou tak rychlé, jako je tomu například v kardiologii nebo v onkologii, kde je téměř každý rok něco nového. Pokud něco je, tak jsou to jen drobnější záležitosti.
Jaké jsou možnosti rekonstrukce prsu?
Máme několik variant. Standardně k rekonstrukci používáme implantáty či využíváme vlastní tkáň. To je takové hrubé rozdělení možností, které platí globálně.
Pokud provádíme rekonstrukci u pacientek, které jsou delší dobu po ablaci prsu a u nichž došlo ke stažení kůže v místě prsu, tak při rekonstrukci s použitím implantátu využíváme expandér. Úkolem expandéru je zvětšit množství kůže tak, aby pod ni šlo vložit implantát. Tato rekonstrukce probíhá ve dvou krocích.
Při první operaci vložíme expandér pod kůži a následně ho v průběhu několika týdnů injekčně plníme tekutinou. Tím, jak expandér zvětšuje svůj objem, tak i tkáně nad ním zvětšují svůj objem. Pokud je kůže již v dostatečném množství, přistoupí se k druhému kroku.
A tím je co?
Tím je druhá operace, během níž vyjmeme expandér a místo něj vložíme implantát.
U některých pacientek ale použití implantátu nemusí být vhodné. Pokud žena v rámci onkologické léčby podstoupila ozáření, tak implantáty mohou dělat potíže.
Zmínil jste přenos vlastní tkáně…
U přenosu vlastní tkáně můžeme přenášet tuk. Pacientce odsajeme tuk a ten injekčně aplikujeme do místa prsu. Tato metoda je vhodná jen v některých případech.
Pokud rekonstruujeme celý prs s využitím vlastní tkáně, tak k tomu nejčastěji využíváme tkáň odebranou z oblasti podbřišku. To znamená, že odebereme kůži i s podkožím včetně cév, z těchto tkání vytvoříme lalok, který přeneseme na hrudník. Pod mikroskopem napojíme cévy laloku na cévy hrudníku a takto vymodelujeme nový prs. Tato metoda je používaná velmi často, trvá zhruba kolem šesti hodin a pacientkám nabídne prso, které je stabilní a trvalé. Tento typ operace bývá bez významnějších dlouhodobých komplikací oproti rekonstrukci implantáty.
Onkologické onemocnění prsu je časté onemocnění, kolik pacientek za rok stihnete odoperovat?
Loni jsem rekonstruoval prs asi u padesáti pacientek. V minulosti jsem ale za rok byl schopen odoperovat mnohem víc žen. Je to práce, která mě baví, má velký smysl a tyto pacientky mám rád. Rád bych i teď operoval víc, ale bohužel nemám dost času. Tyto operace dělám většinou v nemocnici na Bulovce, kam tím, že jsem se teď ujal kliniky soukromé, nyní docházím méně.
Jaké podmínky musí splnit pacientky, aby mohly postoupit rekonstrukci prsu?
Musí mít doporučení onkologa. V tomto směru je to pro plastické chirurgy snadné. Pokud žena přijde s tím, že onkolog s výkonem souhlasí, je to pro nás indikace k výkonu a my můžeme začít plánovat.
Onkolog může dát souhlas k okamžité rekonstrukci. To znamená, že rekonstrukci děláme rovnou během operace, při níž je prs odebírán. Onkolog k výkonu dává souhlas na základě histologického nálezu. Okamžitou rekonstrukci dělá několik pracovišť v republice, jedním z nich je naše klinika na Bulovce.
Okamžitou rekonstrukci prsu asi podstupuje jen část žen…
Ano, kapacita není bohužel dostatečná. Pak jsou tady sekundární rekonstrukce prsu, tedy když je pacientka po ablaci delší čas, třeba rok, dva. K ní je opět třeba souhlas onkologa. Ten zase vychází z histologického nálezu a z efektu léčby.
Každý chirurgický výkon nese nějaká rizika. Má rekonstrukce nějaké zásadní komplikace?
Samozřejmě má. Rekonstrukční chirurgie je trošku jiná než chirurgie estetická.
U estetických výkonů by měly být komplikace prakticky nulové nebo by se nule měly blížit. Což je dáno okolnostmi a terénem tkání, v nichž se pohybujeme. Komplikace u estetických operací bývají malé a snadno zvládnutelné. Na druhou stranu ženy posuzují mnohem větší detaily a jsou náročnější ve svých požadavcích.
U rekonstrukční chirurgie je to maličko jiné. Pokud přijde pacientka po ablaci prsu, tak pracujeme s tkáněmi, které mohou být nebo spíš jsou zasaženy léčbou. Musíme posuzovat, jak jsou kůže a další tkáně silné, jakou mají elasticitu, kolik jich v místě prsu zůstalo.
Pro nás je pro rekonstrukci ideální nadbytek kůže a volné podkoží v místě prsu. To je ideální stav, kdy můžeme využít třeba zmíněný implantát. Ale zároveň víme, že při použití implantátu u tkání, které byly ozářené, se zvyšuje riziko komplikací, kdy se nad implantátem může otevřít tkáň, může dojít k dehiscenci. K dehiscenci dochází proto, že tkáň není dobře prokrvená. Když se to stane, je nutné implantát vyjmout, protože je v danou chvíli obnažený.
Kdybychom se bavili o nejčasnějších rizicích doprovázejících rekonstrukci prsu, tak těmi jsou zmíněné obnažení implantátu po otevření rány, dalším může být pooperační zánět, to je komplikace, se kterou se třeba u estetických výkonů nesetkáváme. Tam větší záněty prakticky nejsou. Dojít může i ke vzniku nekróz, kdy část přeneseného laloku odumře, protože se nepřihojí. To je nejzávažnější komplikace a je to komplikace velmi náročná jak pro pacientku, tak pro operatéra.
Jak na tom jsme ve srovnání se zahraničím?
Jsme na hodně srovnatelné úrovni.
U posuzování úrovně plastické chirurgie je třeba brát v potaz více faktorů. Velký vliv má úroveň zdravotnictví dané země, druhým faktorem je úroveň dané nemocnice. A za třetí, výkon je vždy dílem zručnosti plastického chirurga.
Dnešní svět je velmi propojený. Máme internet, který je obrovským zdrojem dat, jsou pořádané světové konference, kam chirurgové jezdí, tím se naše práce v různých zemích do jisté míry unifikovala.
U nás je samozřejmě ve zdravotnictví mnohem méně peněz, než je na západě, a finance mohou být omezujícím faktorem. Ale krásné rekonstrukce prsu můžete vidět i v Indii, kde není úroveň zdravotnictví příliš vysoká.
U nás je oproti jiným zemím skvělá dostupnost péče. V mnoha zemích vůbec není samozřejmé, že ženy po onkologické léčbě mají hrazenou rekonstrukci prsu. Třeba ve Spojených státech je sice špičkové zdravotnictví, pokud se zaměříme na top výkony, které provádějí, ale bez přímé platby nemůžete takovou operaci udělat. To, že u nás jsou výkony tohoto druhu placené pojišťovnami, je pro pacienty neskutečný benefit.
Víte o nějaké metodě, která je ve světě, a u nás není, a vy byste ji chtěl přivést?
Asi ne. Chirurgie je dobrá v tom, že nepotřebuje příliš velké nebo specializované vybavení. Když si řekneme, že nějaký výkon chceme udělat, tak to jde relativně snadno.
Zaváděl jste někdy do klinické praxe nějaký nový postup?
Před lety jsme zavedli přenos tukové tkáně obohacené o kmenové buňky. Ty jsme izolovali přímo na sále. Také jsme se na Bulovce snažili v rámci experimentů zavést transplantaci lymfatických uzlin. Měli jsme na to velký výzkumný grant. Na Bulovce k zavedení této metody do klinické praxe nedošlo, i když jsme nějakým způsobem přispěli v této oblasti alespoň experimentálně, ale výkon dělají například v Brně. V rámci jedné operace dochází k přenosu kožního laloku a k transplantaci lymfatických uzlin.
Transplantace uzlin se dělá kvůli lymfedému, který je u pacientek po operaci prsu velmi častý. Je pravda, že stoprocentně ho nevyléčí, ale výrazně zlepší kvalitu života pacientek.
O této komplikaci se příliš nemluví, ale je to stav, který významně naruší kvalitu života pacientek po ablaci prsu.
Je ještě něco, co byste rád na Bulovce zavedl?
Tým plastických chirurgů na klinice plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno dělá hodně rekonstrukcí prsu s využitím mikrochirurgie a teď dělají i tzv. neurotizaci rekonstruovaného prsu pro obnovení senzitivity. To se dělá u techniky s přeneseným lalokem, kdy se pod mikroskopem přišívají kromě tkání i nervy. Prsa po rekonstrukci standardně nemají příliš citlivost, toto je řešení. Vlastní neurotizace může prodloužit operaci třeba o dvě hodiny, což je hodně a nejde o věc, která by byla úplně standardní, ale je to něco, co bychom na Bulovce zavést teoreticky mohli a byl by to dobrý přínos pro pacientky.
Vy jste se už trošku dotknul toho, že součástí vaší práce je i výzkum. Co jste dělal na tomto poli?
Výzkum běžel hlavně na Bulovce a dělali jsme hodně věcí. Například jsme vyvíjeli biomateriály pro rekonstrukci břišní stěny, takzvané acelulární dermální matrice z kůže prasat. Vyprodukovali jsme biologickou síťku, kterou jsme pak zkoumali na rekonstrukci břišní stěny. To bylo skutečně dobré, ale pro uvedení na trh bylo nutné mít hodně peněz, které firma, se kterou jsem na tom pracoval, zatím nechce investovat…
Řešili jsme i rozestupy břišní stěny – diastázy – dělali jsme výzkum na lymfedémy, na transplantaci tuku, respektive kmenových buněk z odsátého tuku, prováděli jsme i výzkum kmenových buněk.
Za rekonstrukci prsu tukem s využitím speciální podtlakové podprsenky, která zlepšovala prokrvení a zmenšovala tlak na štěp, jsme v roce 2016 dostali cenu od americké společnosti plastické chirurgie.
V medicíně je hodně skloňovaná umělá inteligence, platí to i o vašem oboru?
Možností je mnoho, ale je otázka, co je praktické a využitelné.
Já umělou inteligenci používám třeba na psaní rešerší, to mi hodně šetří čas. Ale v rámci klinické praxe je možné ji využít jen v případě, kdy má pacient nějakou konkrétní představu o tom, jak by rád vypadal. Pak si může pomocí AI vymodelovat své přání a může ukázat svá očekávání. Jenže to je dvojsečné a může to u některých lidí působit depresivně, protože vědí, co chtějí, vymodelují si to, a zároveň vidí, že tak nevypadají.
Ale samozřejmě pokud si klient přinese svou představu, tak můžeme říct ano, to je reálné, nebo ne, tohle reálné není. Víme díky tomu, co má pacient v hlavě. V běžné chirurgii musíte něco spravit a spravujete to, co je anatomicky dané, ale v estetické chirurgii plníme přání pacienta, a tomu je třeba se nějak přiblížit.
Je možné AI využít při plánování výkonu?
K tomu si myslím, že AI hned tak využívaná nebude. Pracujeme v individuálních podmínkách, pracujeme s elasticitou kůže, s jejím množstvím, a to je věc, pro kterou musíte mít cit, je to práce, která vyžaduje zručnost, zkušenosti a umění. Možná, že ta doba někdy přijde, ale zatím pro klinickou praxi AI nepoužíváme.
Odmítnete někdy pacienta?
To se stává u estetických výkonů. Většinou je to z důvodu toho, že by výkon neměl dostatečný efekt, třeba u operace víček nebo modelace prsů. Někdy se omluvím, protože nevím, co klient vlastně chce, nebo chce něco, co u něj není reálné. Pak je lepší ho neoperovat. Cílem naší práce je dělat lidi šťastnější ve svých vlastních tělech. A pokud nevíme, co přesně je šťastnější udělá, tak operovat nemůžeme, protože by to nemuselo být podle jejich představ.
Když uděláte operaci, za jak dlouho klientka vidí konečný výsledek?
U operace prsů asi za tři měsíce, u operace nosu za tři až dvanáct měsíců. Ale zcela finální to není nikdy. Třeba prsa se neustále mění, i po operaci. To je fyziologický proces, který je ovlivněn i pevností vlastních prsů, a to i v případě, že použijeme implantáty. Nejen vlastní prsní tkáň, ale i implantát v průběhu času poklesne. U někoho poklesne dřív, u někoho později, u někoho vůbec, to je velmi individuální.
Většinou se mluví o velikosti prsů a implantátů, ale pro výsledný efekt i z dlouhodobého hlediska je zásadní kvalita a množství kožního krytu. Někdy bychom kůži rádi, pokud je pevná, povolili, to je problematické třeba u rekonstrukcí prsů po ablaci. Jindy bychom jí rádi vrátili elasticitu, kterou už nemá, například u pacientek s poklesem prsů po kojení. Na kvalitě kožního krytu stojí i padají výsledky v rekonstrukční, ale i v estetické chirurgii.
Pojďme se vrátit k rekonstrukci prsu, znamená pro ženy návrat do původního života?
Částečně. Ne u všech žen je možné rekonstrukci udělat a je třeba vědět, že námi zrekonstruované prso nebude většinou stoprocentně takové jako bylo prso zdravé. Alespoň v současné době ne. U některých pacientek musíme snižovat jejich očekávání, což je nutné už během konzultací. Někdy naopak ženy přijdou a třeba neví, čeho jsme schopni dosáhnout. To jsou situace, kdy naopak můžeme jejich očekávání trochu zvyšovat.
Rekonstrukce prsu určitě výrazně zvyšuje kvalitu života v mnoha ohledech a mění osudy našich pacientek. Jedna moje pacientka se po rekonstrukci prsu vdala. A říkala, že kdyby nové prso neměla, tak by neměla ani sebevědomí začít nějaký partnerský život.
doc. MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D.
- Kromě praxe v estetické a rekonstrukční chirurgii se věnuje výzkumu a výuce studentů na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, kde zastává funkci zástupce přednosty pro výuku.
- V klinické praxi se nejvíce věnuje estetické a rekonstrukční chirurgii prsů (včetně mikrochirurgických rekonstrukcí) a estetické chirurgii nosu. V oblasti estetické chirurgie prsů se věnuje zejména augmentaci prsů.
- Má mnoho ocenění za klinickou a vědeckou práci, např. od American Society of Plastic Surgery (ASPS) nebo od International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS).
- Je vědeckým sekretářem Společnosti estetické a laserové medicíny ČLS JEP, členem výboru Společnosti plastické chirurgie ČLS JEP a ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery). Působí v redakční radě oficiálního odborného časopisu české společnosti plastické chirurgie – Acta Chirurgicae Plasticae – a časopisu Zdravotnictví a Medicína.
- Účastnil se humanitární mise v rámci programu „Treating Wounded Syrian“ v jordánském Ammánu. Po této misi vyjednal zapojení oboru plastické chirurgie do programu zdravotnické pomoci vlády ČR MEDAVAC. Založil iniciativu NewMamma.
- Publikoval více než 50 publikací v odborných recenzovaných časopisech a prezentoval více než 70 přednášek doma i v zahraničí.
Petra Hátlová
Foto: archiv Ondřeje Měštáka
