V ten den, cca kolem 12 hodin, dívka spadla doma z pohovky, udeřila se do hlavy okcipitálně o konferenční stolek. Ihned po úrazu plakala, nezvracela, ale v následujících deseti minutách začala být spavá a na hodinu usnula. Rodiče tomu nevěnovali přílišnou pozornost, protože tou dobou chodila spát běžně. Po hodině se dívka sama probudila, ale byla unavená, malátná, opakovaně usínala, jednou se masivně pozvracela.
13.30 Maminka volala zdravotnickou záchrannou službu. Po příjezdu byla dívka spavá, spontánně ventilovala, byla odvezena do nejbližší nemocnice na ambulanci dětského oddělení. V ambulanci dívku vyšetřil pediatr, dívka byla probuditelná jen na algický podnět, spontánně ventilující, TF 60–70/min, zornice měla izokorické. Pediatr domluvil převoz sanitkou s lékařem na dětský urgentní příjem Fakultní nemocnice v Motole. Během transportu se u dítěte objevila anizokorie, dítě spontánně ventilovalo, bylo bez kře- čí, nezvracelo.
16.40 Příjezd na Dětský urgentní příjem Fakultní nemocnice v Motole
Vstupní vyšetření: SpO2 97%, DF 40/min, TF 64/min, TK 118/65, AVPU-P, 10 kg, dívka bledá, eupnoická, reaguje jen na algický podnět, kůže bez jasných hematomů či exkoriací, záhlaví pevné, bez hematomu, VF pro špičku prstu, v niveau, kapilární návrat pod 2 s, anizokorie – vpravo zornice 4 mm, bez reakce na osvit, vlevo 2 mm, OUN bez sekrece, dýchání bilaterální volné, čisté, AS pravidelná, bez s. šelestu, břicho měkké, prohmatné, bez rezistencí, genitál klidný, DK bez otoku.
Anamnéza bez pozoruhodností, dívka donošená, poporodní adaptace dobrá, řád- ně očkována, dosud vážněji nestonala.
AA: neg. FA: Vigantol EA: neg. SA: rodina úplná, nekuřáci.
Provedeno statimové CT hlavy, neurologické vyšetření, odběry krve včetně ABR, kontaktován neurochirurg.
V odběrech: CO-HB: 1,000 %, METHB: 0,700 %, BB: 42,9 mmol/l, pH: 7,375, pCO2: 4,62 kPa, pO2: 11,10 kPa, Hb: *95,0 g/l, Hct: *29 %, Na: 143 mmol/l, K: *3,4 mmol/l, Cl: 110 mmol/l, Ca++: 1,29 mmol/l, GLUK: *11,6 mmol/l, laktát: *2,60 mmol/l, bili- rubin: <1,00 μmol/l, satur. HbO2: 97,3 %, TempP: 36,0 °C, FIO2: 21,00 %, BE: –4,9 mmol/l.
WBC 3,3, RBC 2,61, HGB 0,205, MCV 78,5, MCH 28,7, MCHC 365, PLT 176, MPV 9,9, PCT 0,170, PDW 10,4.
APTT 28,90 s APTT normál. 26,80 s APTT- 1,08.
Protrombinový čas 13,50 s, protrombinový čas normální 11,00 s, protrombinový čas INR 1,22. Protrombinový čas – RATIO *1,23. Trombinový čas RATIO 1,20.
Fibrinogen 1,59 g/l, Antitrombin 102 %.
Základní biochemie včetně troponinu, CRP v normě, jen Na 3,6, CK 4,4, myoglobin 162.
Na CT hlavy zjištěn objemný epidurální hematom parietotemporálně vpravo s podíly hyperakutních zakrvácení, výrazným přesunem středových struktur doleva a známkami transtentoriální herniace. Kalva bez známek traumatických změn.
Na CT dítě zaintubováno, přijato na ARK k bezprostřednímu zajištění a urgentně odesláno na sál k provedení neurochirurgického výkonu.
Během neurochirurgického výkonu (v 17.30 hodin) byl kompletně evakuován objemný epidurální hematom 8 × 7 × 3,5 cm, zdrojem krvácení byla a. mening. media, respektive její větev a. tympanica sup.
Další průběh: dívka byla pooperačně zajištěna antibiotiky, kortikoidy, 3. den extubována, pro příznivý pooperační průběh 6. den propuštěna do domácí péče. Dva měsíce od úrazu dívka začala chodit, je neurologicky bez lateralizace, zatím bez vzniku sekundární epilepsie.
Diskuse
U dívky vznikl epidurální hematom po nezávažném pádu z pohovky. Na rozdíl od většiny epidurálních hematomů u malých dětí zde nebyla přítomna současně fissura lbi, ani zevně na kůži hlavy nebyly známky hematomu či exkoriace.
K podezření na intrakraniální krvácení by nás však měla nasměrovat nejen porucha vědomí u dítěte, ale i nižší tepová frekvence, která byla známkou narůstajícího epidurálního hematomu a intrakraniálního tlaku.
Pro epidurální hematomy typická trias – lucidní interval, anizokorie (mydriáza na straně hematomu) a kontralaterální hemiparéza zde byla vyjádřena jen částečně – u dětí je její kompletní přítomnost mnohem méně častá než u dospělých.
Diskutabilní je počáteční směřování 11měsíční pacientky z terénu do okresní nemocnice, kde není možnost komplexního zajištění a definitivního řešení intrakraniálního krvácení této věkové kategorie. V tomto případě naštěstí časová prodleva mezi prvními příznaky a definitivním ošetřením neměla vliv na současný stav pacientky.
prim. MUDr. Jitka Dissou, MBA,
Oddělení urgentního příjmu a LPS dětí Fakultní nemocnice v Motole
Foto: Fakultní nemocnice v Motole
