Jak vidíte vývoj spotřeby léků v Česku?
V posledních šesti, osmi letech jejich objem stoupá. V loňském roce jsme dosáhli na objem spotřeby v cenách bez marží více než 106 miliard korun. Vůbec poprvé jsme stomiliardovou hranici těsně přesáhli v roce 2023. Budeme-li nadále postupovat tímto tempem, budeme se pohybovat někde mezi 110 a 112 miliardami korun. Když vezmeme v úvahu, že rozpočet celé kapitoly zdravotnictví pro letošní rok by měl být kolem 500 miliard, spotřeba léčivých přípravků v cenách bez marží a bez DPH představuje přibližně dvacet procent z celkového koláče.
Jak se vyvíjí spotřeba léků u psychiatrických diagnóz?
Hodně se mluví o tom, že v souvislosti s vývojem ekonomiky, inflací, probíhajícími válečnými konflikty a podobně se řada lidí dostává do složitějších psychických situací a potřebuje léky. Čísla ale neukazují, že by reálně docházelo k nárůstu spotřeby, to znamená počtu balení, případně počtu denních dávek. U léčiv pro terapii depresivních nebo příbuzných stavů můžeme vidět, že spotřeba nestoupá a preskripce se postupně posouvá k modernějším typům přípravků. Spotřeba vyjádřená v penězích je v této skupině dlouhodobě stabilní, pokud stoupá, pak v jednotkách procent, některé roky dokonce proporčně klesá. Souvisí to s tím, že se Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) daří úspěšně regulovat úroveň úhrad, od kterých se spotřeba odvíjí, protože je zřejmé, že nikdo nechce přípravek, za který by musel významně doplácet. Výrobci, kteří v tomto segmentu působí, se dlouhodobě snaží držet cenu léku tak, aby se pro konečného spotřebitele rovnala výši doplatku, pokud je to možné, významně nepřesahující 100 korun za jedno balení. Tím je nárůst ve finančním objemu regulován. V současnosti probíhají klinické zkoušky několika nových přípravků v oblasti léčby demencí, zejména alzheimerovského typu. To je například stále oblast, kde umíme vývoj choroby pouze zpomalit, ale neumíme ho zatím zásadně ovlivnit. Zdá se, že moderní přípravky by měly posunout hranice opět o něco dál, takže pacienti by měli lepší výhled.
Které terapie jsou považovány za moderní v onkologii a neurologii?
Jde obecně o kategorii přípravků, kterým se říká biologické. Jsou to přípravky velmi různorodé, pokud se týká složení, mechanismu účinku i schválených indikací, a v současné době je to zejména tato skupina, která přináší inovaci do řady terapeutických oblastí. Jak ubíhá čas, tak se také postupně objevují léky označované termínem „biosimilars“, které vycházejí z podobných principů a účinkují podobně až identicky jako originální biologická léčiva. Jejich nezanedbatelnou výhodou je to, že jsou méně nákladné. Za stejný objem peněz tak dokážeme poskytnout terapii více pacientům.
Díky výzkumu se dostávají na trh i nové přípravky, které nám umožňují účinněji a bezpečněji léčit nemoci, které jsme dosud léčit nemohli. Skupina opravdu nevyléčitelných chorob se postupně zmenšuje. Řečeno v nadsázce, s postupným zlepšováním úrovně diagnostiky každý rok objevíme nějakou další diagnózu, o které jsme doteď nevěděli, protože jsme ji nedokázali účinně diagnostikovat. Firmy, které se zabývají výzkumem a vývojem, pracují na tom, aby na zásadní medicínské výzvy dokázaly reagovat, a uvádějí na trh léky, které se s nimi dokážou, přinejmenším do značné míry, vypořádat.
A jak je to u dalších civilizačních chorob?
Nás, středoevropany, bezpochyby trápí řada kardiovaskulárních onemocnění a také těch, která souvisejí s poruchami metabolismu krevních tuků. Hodně se hovoří také o nárůstu počtu diabetiků. Tato civilizační pandemie souvisí s nadváhou a obezitou, které jsou příčinou mnoha zdravotních komplikací. Obecně se očekává, že právě na tyto segmenty se zaměří v blízké budoucnosti farmaceutické firmy v rámci svého výzkumu a vývoje. Některé inovativní přípravky jsou už na trhu. Pro zajímavost, objem prostředků, které vynakládáme za terapii diabetu, je zhruba o třetinu vyšší než u kardiologické a psychiatrické léčby, kam jde shodně asi osm miliard korun ročně.
Jaký podíl na cenách léků tvoří marže?
U přípravků na lékařský předpis už dlouhou dobu v Česku používáme maržové schéma, které je degresivní. Procentuální podíl klesá v závislosti na zvyšující se ceně konkrétního přípravku. Existuje osm maržových pásem. Větší podíl léků vydaných v lékárnách v Česku spadá do prvních dvou, které mají nejvyšší sazby přesahující třicet procent. To jsou na počty balení nejpoužívanější léčivé přípravky, které se nejčastěji realizují ve veřejných lékárnách, méně v nemocničním segmentu. Naopak nejdražší přípravky mají nejnižší úroveň marží, méně než pět procent. Pro léčiva je zpravidla důležitá úroveň jejich úhrady, která je ne vždy stanovená tak, aby byl přípravek hrazený stoprocentně. Řada lékáren tak pracuje i se snížením marže na svůj úkor, aby pacienti nedopláceli nebo dopláceli co nejméně.
Za jaké ceny nakupují nemocnice?
U nemocnic nákupy probíhají téměř výhradně na základě výběrových řízení a parametrů, které z nich vzešly. Není žádným tajemstvím, že dominantním kritériem je cena, za kterou výrobce nebo distributor dodává. Častým kritériem bývá také úroveň marže, která se pohybuje v jednotkách procent.
A jak v praxi fungují centrální nákupy?
Existují různé dílčí skupiny, obvykle fakultních nemocnic, které zkoušejí společný systém nákupu. Významnou roli v prošlapávání cesty, pokud jde o problematiku výběrových řízení, hraje např. Fakultní nemocnice Olomouc. Zatím ale v Česku ve významnější míře nepostupujeme tak, jak se o tom občas mluví v médiích, tedy že někdo nakoupí nějaký lék pro celou republiku.
Nedávno v médiích proběhla zpráva, že si Česko formou rezervace zablokovalo do státních hmotných rezerv významný počet balení antibiotik – jako přípravu na situaci, kdy by tato balení mohla chybět na trhu. Není to tak, že by Správa státních hmotných rezerv nakoupila krabice s léky a někam je nastěhovala, ale dohodla se s distributory, že ve chvíli, kdy je k tomu vyzve, budou dohodnuté objemy antibiotik držet pro tyto potřeby u sebe. Uvidíme, možná se tímto způsobem bude postupovat i u jiných typů přípravků. Mluví se také o tom, že by zdravotní pojišťovny mohly hrát aktivnější roli ve vyjednávání o cenách určitých typů léků, zejména centrových, které jsou nákladné a jejich použití je omezeno na určitý počet center splňujících personální a technické vybavení pro diagnostiku chorob. Cílem je zajistit maximální možnou efektivitu využití těch přípravků.
Kterých medicínských oborů se to týká především?
Onkologie, revmatologie, dermatologie, oftalmologie, ale i dalších. Vždycky se jedná o moderní terapie a snaha je, abychom prostředky, které vynaložíme na nákup těchto léčiv, vynaložili co nejúčelněji.
Jak lze v rámci zdravotnického systému snižovat náklady na léky?
Pokles nákladů souvisí s tlakem na ceny a úhrady u nově zaváděných přípravků a také s postupujícím časem. Léky, které byly před pěti lety velmi moderní, velmi dobře snášené a jejich cena byla vysoká, postupně nahrazují jejich generické alternativy, které jsou také velmi dobře snášené a stále velmi účinné, ale jejich cena je už výrazně nižší. V praxi vidíme malou skupinu pacientů s komplikovanými onemocněními, kteří dostávají velmi nákladnou inovativní terapii, a velkou skupinu nemocných, kteří postupně přecházejí na levnější alternativy.
Ke snižování nákladů významně pomohlo zavedení referenčních košů jak pro ceny, tak pro úhrady. Přípravky se posuzují nejen podle toho, jak jsou účinné a bezpečné, ale také podle toho, jak si stojí náklady na léčbu ve vazbě na již užívanou terapii. Zároveň došlo k provázání informací o cenách na úrovni celé EU, takže dnes není vůbec složité se správnými nástroji zjistit, kolik peněz hradí kolegové v Německu, v Rakousku, jaké jsou ceny ve Skandinávii. Myslím si, že český systém je nyní nastavený racionálně.
Co by se přesto mohlo zlepšit?
Určitě budeme muset řešit velmi přímočarý nárůst cen za posledních pět let, který se týká léčivých přípravků pro malou skupinu pacientů se závažnými onemocněními, která nejsou ovlivnitelná jiným způsobem terapie. Nejnákladnější jsou onkologická onemocnění, poruchy imunitního systému, autoimunitní choroby a vzácná onemocnění. Náš systém zdravotního pojištění je nastaven jako solidární, takže ve chvíli, kdy pacient potřebuje i velmi nákladnou léčbu, tak se k ní dostane.
Na jaké choroby přibylo v posledních letech nejvíc nových léků nebo účinných látek?
Zdravotnictví je tržní segment jako každý jiný. Nejvíce nových účinných látek tedy přibývá v segmentech, kde podle analýzy inovativních výrobců není dostatek účinných a bezpečných terapií, nebo dokonce nejsou vůbec. Jedná se buď o zvlášť závažné, nebo okrajové diagnózy, u nichž dnes neexistuje nebo jen omezeně existuje smysluplná léčba. Týká se to onkologie, imunologie, kardiologie a terapie poruch tukového metabolismu, řada inovací přichází také v oblasti diabetu. Moderní antidiabetika v posledních letech směřují k vícefaktoriálnímu účinku, kdy nejde jenom o snižování hladiny krevního cukru, ale o celkové ovlivnění metabolismu a zlepšení prognózy onemocnění.
Inovativní výrobci se zaměřují zejména na oblasti, kde jsou zřetelné terapeutické výzvy, které nejsou dostupnými terapeutickými postupy uspokojivě řešeny. Výrobci generických přípravků se zaměřují zejména na včasný vstup na trh co nejblíže datu vypršení patentu. V obou případech jsou jako první na řadě velké trhy, jako jsou USA, Japonsko a velké evropské země. Jsou to také trhy, které výrobci berou jako referenční i pro cenová a úhradová vyjednávání.
Jak to vypadá s vývozem léků z Česka na zahraniční trhy?
Dnes už neříkáme, že exporty způsobují nedostatek léčiv na českém trhu, protože víme, že tomu tak není. V Česku máme nastavenou a průběžně upravovanou legislativu i kontrolní mechanismy. Export ale pravděpodobně dostupnost léčiv zásadním způsobem neovlivňoval nikdy. Je potřeba říct, že exportní nebo importní paralelní obchod v rámci Evropy je zcela legální postup, protože jej umožňuje jak legislativa, tak stav registrace jednotlivých léků, tak předpisy pro distribuci. Můžete nakoupit přípravek na trhu, kde se vyskytuje s nižší cenou, vyvézt ho do země, kde je cena vyšší, a realizovat zisk z toho rozdílu. V našem okolí jsou státy, které podporují paralelní import, protože tím jejich zdravotnické systémy šetří náklady.
Česko je spíše zdrojová země. Souvisí to s tím, že export od nás se dlouhodobě, minimálně posledních pět let, pohybuje kolem 3,5 miliardy korun v cenách bez marží. Paralelní import do Česka je zhruba v poměru 1 : 10, představuje tedy přibližně 350 milionů korun. Dováží se k nám zejména přípravky, které nejsou přechodně na trhu, nebo ty, které nejsou hrazené a je možné je opatřit v okolních zemích s cenovou výhodou. Typicky se jedná například o antikoncepci.
Vaše firma vyvinula komplexní modul agendy SÚKL. Můžete ho přiblížit?
Je to produkt, kterým jsme reagovali na novelu zákona o léčivech, jejíž platnost nabíhala postupně v průběhu loňského roku a souvisela s novými povinnostmi pro držitele registrace a pro distributory. Například v okamžiku, kdy je ohlášený očekávaný výpadek, musí výrobce ze zákona informovat SÚKL o tom, kolik toho léku dovezl do Česka a jaký objem ho má k dispozici. Ve chvíli, kdy uvažuje o tom, že by nahlásil přerušení dodávek, musí mít přesně definovanou zásobu, kterou pokryje časové období jednoho nebo dvou měsíců po nahlášení výpadku tak, aby na něj ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci se SÚKL mohlo reagovat. V současné době je ve výpadku více než 150 přípravků. Náš systém na základě velmi jednoduché umělé inteligence monitoruje, zda má výrobce dostatečné zásoby léčiva, a pomáhá mu v rozhodování, jak má aktuálně reagovat. Je to systém, který zjednodušuje práci zejména lidem v distribučních a logistických odděleních firem. V souvislosti s novými pravidly existuje totiž řada parametrů, jejichž prostřednictvím by měly firmy evidovat to, co se událo v posledních 12 měsících, a měly by vypočítávat objemy zásob. Všechno tohle za výrobce a distributory udělá náš systém, který umí vyprodukovat hlášení přesně podle parametrů, které SÚKL požaduje.
Jaké vidíte trendy do budoucna z hlediska efektivity zdravotnictví?
Říká se, že zdravotnictví spotřebuje všechny peníze, které do něj dáte, ať už je to jakákoliv částka. V současné době se zdá, že jedním z trendů není přidávat do něj víc a víc peněz. To se ukázalo za více než třicet let, kdy funguje systém veřejného zdravotního pojištění, jako cesta, která může tomu systému v nějaké akutní fázi pomoci, ale určitě nevede do ráje. Jestli vede do pekla, nevíme, ale navzdory regulačním mechanismům náklady stále stoupají. Narůstají logicky z toho důvodu, že se zvyšují počty pacientů a jejich diagnózy jsou závažnější. Jednou z cest je určitě centralizace péče, která může vést k efektivnímu využívání prostředků. Může se nám totiž stát, že třeba budeme mít dostatek přístrojů i léčiv, ale nebudeme mít dostatek lidí, kteří je budou moci používat a budou je umět obsluhovat. Ke spojování a specializaci tedy možná dojdeme z úplně jiných důvodů, než jsou náklady na léčiva.
A pokud jde o vývoj z pohledu trhu s léčivými přípravky?
Myslím si, že v současnosti je to asi jeden z nejlépe prozkoumaných a nejlépe regulovaných segmentů zdravotnictví v Česku. Určitě máme rezervy, ale budoucnost by podle mého názoru měla spočívat v tom, že budeme léčivé přípravky a terapeutické postupy posouvat směrem k prevenci a k rychlejším a efektivním postupům nevyžadujícím například dlouhodobé hospitalizace, které jsou velmi nákladné.
Jakou roli budou ve zdravotnictví hrát technologie?
Obecně se očekává, že důležitost IT řešení vzroste. Na úrovni EU se chystá Evropský prostor pro zdravotní data (EHDS), který by měl nastavit základní pravidla pro sdílení zdravotních dat na národních úrovních a na evropské úrovni. Podmínkou toho, aby tohle mohlo fungovat, je to, že všichni, kteří produkují nějaká zdravotnická data, ať už jsou to velké nemocnice, nebo praktičtí lékaři, by na to měli být připraveni softwarově i hardwarově. Měly by existovat společné standardy předávání dat v jednotné podobě. To je postup, který se nám koneckonců potvrdil v souvislosti s hlášením výpadků a skladových zásob – dat je sice mnoho, nicméně jsou zpracovatelná a je možné nad nimi vytvořit aplikace, které budou upozorňovat na to, že se k něčemu schyluje, že někde můžeme mít nějaký problém. Podobně můžeme postupovat i při analýzách velkých souborů dat týkajících se terapie určitých chorob.
Jak konkrétně?
Když má centrum pro léčbu nějakého onemocnění sto pacientů, tak samozřejmě má nějaké údaje. Ale když je těch center o stovce pacientů dvacet, tak se zase můžeme posunout někam dál. Můžeme z dat vyvodit závěry, které mohou mít obecnou platnost, a tím pádem můžeme modifikovat terapeutické postupy nebo analyzovat, kde nám tiká nějaká časovaná bomba. Všichni víme, že to není žádná velká raketová věda, ale stroje dokážou počítat rychleji a přesněji než my, jen k tomu potřebují správná data, protože když rychle a přesně spočítáte špatná data, tak vám vyjde špatný výsledek. Sběr dat a jejich třídění tedy představuje velmi důležitý základ.
Právě teď ve velkém stylu vstupujeme do období, kdy se z jednotlivých vlastních dat a analýz ÚZIS, nemocnic, zdravotních pojišťoven a dalších subjektů přesouváme k širšímu pohledu, který může být nejen na úrovni našeho státu, ale i většího geografického prostoru, kde jsou léčebné postupy podobné nebo stejné. Mělo by dojít k tomu, že ta data budou za určitých podmínek dostupná zdravotnickým regulátorům nebo těm, kteří budou zodpovědní za nějaké postupy nebo aktivity k zajišťování zdravotní péče. Určitě bude snadnější to, co se osvědčí v jiné zemi, aplikovat u nás, anebo naopak některé naše postupy aplikovat někde jinde. Minimálně bychom měli vědět, co se děje a kolik máme pacientů, kolik jich léčíme, jaké diagnózy léčíme, a měli bychom být schopni a ochotni se z toho do budoucna poučit. Navzdory některým optimistickým názorům si myslím, že je to běh minimálně na střední trať.
PharmDr. Jiří Stránský
- Vystudoval Farmaceutickou fakultu v Hradci Králové Univerzity Karlovy.
- Původním povoláním je lékárník.
- V první polovině 90. let přešel „na druhou stranu“ – do farmaceutického průmyslu.
- Zastával manažerské pozice ve společnostech Roche Pharmaceuticals, CIBA Vision, Linde Gas Therapeutics nebo MEDA Pharma.
- Od roku 2012 pracuje ve firmě Sprinx jako obchodní ředitel divize Pharma.
- K jeho koníčkům patří literatura, hudba a cestování.
Petra Hátlová
Foto: archiv Jiřího Stránského a 123rf.com
