Bisfosfonáty, teriparatid a denosumab v léčbě osteoporózy
Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu charakterizované poruchou kostní mikroarchitektury a sníženou BMD, což vede k větší křehkosti kostí a jejich náchylnosti ke zlomeninám. Součástí léčby je podávání specifických přípravků, přičemž od 90. let se v 1. linii používají bisfosfonáty. Snižují především aktivitu osteoklastů, čímž inhibují kostní resorpci. Po 5 letech užívání perorálních bisfosfonátů nebo po 3 letech užívání injekčních bisfosfonátů je často nutné jejich dočasné vysazení. U pacientů se středně těžkou až těžkou osteoporózou se nejčastěji používá teriparatid, který podporuje novotvorbu kosti potlačením apoptózy osteoblastů. Denosumab je humánní monoklonální protilátka, která se váže na RANKL (receptor aktivujícího nukleárního faktoru kappaB), což je protein zásadní důležitosti pro vývoj, diferenciaci a přežití osteoklastů.
Účel metaanalýzy
Účinnost teriparatidu a denosumabu byla porovnávána s bisfofonáty již v několika v metaanalýzách. Ty mají ale své limity. Většina z nich se zaměřila na pouze na ženy po menopauze, zařazeny byly i studie s délkou trvání kratší než 1 rok a ve většině studií byli pacienti předléčení bisfosfonáty, což znemožňuje rozlišit efekt jednotlivých přípravků. Z těchto důvodů byla provedena nová metaanalýza, která zařadila pouze přímá porovnání v randomizovaných kontrolovaných studiích s kvalitním designem u pacientů bez předchozí léčby bisfosfonáty, bez omezení pohlaví a věku a s délkou sledování nejméně 12 měsíců.
Metody
Autoři provedli systematický průzkum literatury v databázích PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI, SinoMed, VIP a WanFang k 31. 5. 2023. Vyhledali přímá porovnání teriparatidu s bisfosfonáty nebo denosumabu s bisfosfonáty v léčbě osteoporózy (T skóre £2,5), která obsahovala data o změně BMD krčku femuru, celého proximálního femuru a bederní páteře, o výskytu zlomenin a incidenci nežádoucích příhod. Pacienti nesměli dříve užívat bisfosfonáty, vyřazeny byly studie s pacienty s onkologickým onemocněním, s těžkým onemocněním srdce, jater, silným diabetem nebo těžkým renálním poškozením. Délka sledování musela být nejméně 12 měsíců.
Zařazené studie
Do metaanalýzy bylo zařazeno 23 studií publikovaných v letech 2002–2023 zahrnujících celkem 6680 pacientů. Průměrný věk léčených byl 51–77 let a všichni současně užívali kalcium a vitamin D. Velikost vzorku v jednotlivých studiích byla 9–680, délka sledování 12–30 měsíců, 16 studií hodnotilo osteoporózu u žen, 2 u mužů a 4 u obou pohlaví. Teriparatid byl hodnocen v 16 studiích, denosumab v 7. Bisfosfonáty zahrnovaly risedronát, alendronát a kyselinu zolendronovou.
Porovnání rizika zlomenin
Výskyt zlomenin sledovalo 15 studií s 6264 pacienty (10 studií s teriparatidem s 3602 pacienty a 5 s denosumabem s 2662 pacienty). Sdružená analýza ukázala významné snížení rizika zlomenin při léčbě teriparatidem v porovnání s bisfosfonáty (poměr rizik [RR] 0,61, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,51–0,74, p < 0,001) a srovnatelný výskyt zlomenin při podávání denosumabu a bisfosfonátů (RR 0,99, 95% CI 0,62–1,57, p = 0,96), (obr).
Obrázek. Sdružená analýza rizika zlomenin při léčbě teriparatidem v porovnání s bisfosfonáty (A) a denosumabem v porovnání s bisfosfonáty (B) u pacientů s osteoporózou nepředléčených bisfosfonáty.
Porovnání změny BMD
V porovnání s bisfosfonáty, zvýšily teriparatid i denosumab významně BMD ve všech 3 sledovaných oblastech.
Teriparatid zvýšil BMD více než bisfosfonáty v oblasti krčku femuru (vážený průměrný rozdíl [WMD] 3,21, 95% CI 2,15–4,27, p = 0,001), celkového proximálního femuru (WMD 1,14, 95% CI 0,06–2,21, p = 0,038) i bederní páteře (WMD 6,07, 95% CI 3,26–8,88, p < 0,001). Podobně s denosumabem bylo zvýšení BMD oproti bisfosfonátům větší v oblasti krčku femuru (WMD 0,58, 95% CI 0,25–0,91, p = 0,001), celkového proximálního femuru (WMD 1,05, 95% CI 0,76–1,35, p < 0,001) i bederní páteře (WMD 0,89, 95% CI 0,07–1,70, p = 0,032).
Bezpečnost léčby
Léčba teriparatidem ani denosumabem nevedla ke zvýšení incidence nežádoucích příhod (teriparatid vs. bisfosfonáty RR 0,92, 95% CI 0,79–1,08, p = 0,32, denosumab vs. bisfosfonáty RR 0,98, 95% CI 0,95–1,02, p = 0,37). Nežádoucí příhody zahrnovaly nauzeu, pyrexii, bolest zad, kloubů a svalů, poruchy kůže a křeče v dolních končetinách.
Závěr
Jak uzavírají sami autoři studie „Teriparatid vykázal superioritu v porovnání s bisfosfonáty při snížení rizika zlomenin u pacientů s osteoporózou. Kromě toho byly teriparatid a denosumab účinnejší než bisfosfonáty při procentuálním zvýšení BMD krčku femuru, celého proximálního femuru a bederní páteře
Připravila MUDr. Zuzana Zafarová
Foto: Freepik
Zdroj: Li M, Ge Z, Zhang B, et al. Efficacy and safety of teriparatide vs. bisphosphonates and denosumab vs. bisphosphonates in osteoporosis not previously treated with bisphosphonates: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Osteoporos. 2024 Sep 23; 19(1): 89.
