Stojíte za Národním akčním plánem pro rozvoj péče o geriatrické pacienty. Proč je třeba mít takový plán?
Hlavním důvodem jeho nutnosti je nárůst geriatrické populace a s tím i potřeba adekvátní organizace péče, která se neobejde bez kvalitního vzdělávání lékařů i nelékařských oborů v péči o geriatrické pacienty. Neméně významná se ukazuje i prevence disability našich seniorů vedoucí k prodloužení soběstačnosti a pracovní výkonnosti.
Jak probíhá práce na tomto akčním plánu a jak daleko jste se už v práci na něm dostali?
Byli jsme osloveni jakožto výbor České gerontologické a geriatrické společnosti a chopili jsme se toho velice rádi, protože jsme cítili potřebu rozvinout existující péči, která má podle nás určité nedostatky, pokud jde o kapacitu geriatrů a o možnosti pro práci v oboru. Neustále se rveme o kousek místa na slunci. Náš obor je totiž pořád považován za cosi na okraji odbornosti, což samozřejmě velmi handicapuje jak samotné geriatry, tak i naše pacienty. Vydobýt ten nutný „kousek místa na slunci“ je strašně důležité jak pro ně, tak pro náš obor – jde o to, jak se o ně vůbec budeme moci postarat. Proto jsme také v rekordním čase – přibližně za třičtvrtě roku dennodenní práce – dali dohromady Národní akční plán pro rozvoj péče o geriatrické pacienty, který je dnes už připravený ke kompletaci. Chci k té práci na přípravě plánu podotknout, že náš výbor odvedl obrovské množství práce, kolegyně tomu obětovaly veškeré své volno, dělaly to na úkor svého osobního času. Bez jejich nasazení by se to vůbec nedalo zvládnout, a za tak krátkou dobu už vůbec ne.
Má tato vaše činnost, lépe řečeno její výsledky, i nějaký přesah nad rámec vašeho oboru?
Samozřejmě, že má. Je potřeba si uvědomit také širší souvislosti, nejen ty bezprostřední. Pokud bychom neuchopili péči o geriatrické pacienty i o ostatní pacienty ve vyšším věku nějakým adekvátním, odpovídajícím způsobem, bude naše zdravotnictví do tohoto segmentu péče nalévat víc a víc prostředků jako do bezedné černé díry. Čím víc bude nesoběstačných pacientů bez schopnosti se o sebe alespoň základně postarat, tím větší zátěž to bude pro celé zdravotnictví a následnou péči. Jasně patrné to bylo ostatně za covidu.
Proč právě za covidu?
Protože kdybychom se o geriatrické pacienty nestarali a nevěnovali se jim v takové míře, aby u nich infekce pokud možno vůbec nepropukla nebo aby se snížila závažnost jejího průběhu, tak by tehdy právě „tito naši pacienti“ zaplavili všechna zdravotnická zařízení a na pacienty ve středním věku by se vůbec nedostalo.
Je geriatrickým pacientem každý nemocný senior?
Tak to samozřejmě není. Mnozí zdatní senioři péči nás geriatrů nepotřebují, a vlastně až na prevenci či občasnou péči specialistů potřebují zdravotní služby jen příležitostně, například kvůli akutnímu onemocnění dýchacích cest. My geriatři pečujeme jen o ty starší lidi, jejichž chronické a nabalující se choroby na základě involučních změn během stárnutí dospějí až do fáze, kdy se u nich projeví syndrom křehkosti neboli frailty. Přítomnost syndromu frailty snižuje potenciál zdraví, funkční zdatnosti, odolnosti.
Kde si mám představit hranici mezi ještě únosným stavem a frailty syndromem?
To je někdy dost individuální, ale v podstatě jde o to, že jedinec už nezvládá věci, které pro něj byly dosud běžné, třeba vyjít do schodů nebo zrychlit chůzi, aby mu neujela tramvaj. Do obtížného stavu, který ho handicapuje v běžném životě, se dostane na základě třeba i svých dřívějších, nejen nových onemocnění. Handicapovaný teď ještě může trpět k tomu všemu třeba i poruchami paměti, depresivitou, která s takovým stavem a situací bývá mnohdy také spojená. Vždyť komu by udělalo radost, že se musí potýkat s chorobami, navíc někdy i s mnoha chorobami najednou.
Zmínila jste depresivitu, ale té se lidé předem kupodivu neobávají. Větší obavy mívají starší lidé z úbytku kognitivních funkcí a asi vůbec nejvíc se bojí, že je postihne demence. Neměla bych se s otázkami tímto směrem obrátit spíš na psychiatra než na vás jako geriatra?
Nebojte se, na mě jako na geriatra se s tímto tematickým okruhem týkajícím se onemocnění, jako je demence, obracíte zcela správně. Například já, ale nejen já, se shodou okolností i těmto problémům hodně věnuji, mám dokonce poradnu pro poruchy paměti. Smysl geriatrie, na rozdíl od činnosti odborností, jako jsou psychiatrie a neurologie, nyní vidím i v tom, že bychom měli určovat diferenciální diagnostiku například u poruch paměti. Jde o to umět správně rozpoznat, kdy jde o demenci a kdy porucha paměti není projevem demence. Bohužel k nám totiž přicházejí lidé s domnělou demencí, a až během našeho vyšetření vyjde najevo, že o demenci u nich ve skutečnosti nejde.
Takže když starší pacient najednou začne mít potíže třeba s krátkodobou pamětí nebo s vybavováním běžných slov, může to být celé jinak?
Ano, nemusí jít o demenci. Vyšetřením dospějeme k tomu, že jejich duševní stav souvisí s dekompenzací kardiovaskulárního onemocnění, že mají sníženou reologii mozku, a na tomto základě jejich mozek reaguje poruchou paměti. Ve skutečnosti u nich nejde o demenci, ale „jen“ o depresivní ladění. Své dovedou udělat i nežádoucí účinky některých léků, které mohou důkladně zamlžit psychiku. Všichni přece víme, kolik lidí nadužívá například hypnotika. A neodpustím si i zmínit, jak často se setkáváme s polypragmazií.
Ale například demenci umějí poměrně spolehlivě rozeznat i jiní odborníci. Vás geriatrů je ještě méně než psychiatrů, nemohli by vám v tomto ohledu pomoci?
Pozor, gerontopsychiatrů také není moc. A „normální“ psychiatři se demencemi nezabývají – je jich také velmi málo a nezbývají jim kapacity. Mají plné ruce práce s jinými diagnózami, nikdo jiný než oni neléčí například psychózy.
Roste počet osamělých starých lidí, ale zatím snad většina dědečků a babiček má nějakou rodinu, která se o ně snaží postarat…
Ano, a platí to i pro geriatrické pacienty, včetně těch s demencí. V první řadě pečuje rodina, která si ovšem s rozvojem onemocnění přestane vědět rady. Teprve tehdy se obrátí se žádostí o pomoc na lékaře. Chybí nám detekce v primárních fázích, kdy je ještě možné člověku hodně pomoci a kdy ještě lze odhalit a následně i řešit příčiny třeba divného chování nebo jiných potíží, aby se u toho člověka demence nerozvinula.
Posílají neurologové, psychiatři a psychologové za vámi do geriatrických ordinací pacienty v seniu, kterým diagnostikuji demenci?
Posílají. Takových neurologů a psychiatrů sice není moc, ale pacienty posílají, protože potřebují odlišit somatická onemocnění. My samozřejmě umíme vyloučit vliv somatického onemocnění.
V této oblasti jste se podílela na velmi přínosných programech a studiích, například na té s velkým výrobcem kognitiv…
Ano. Realizovali jsme pro ni i docela rozsáhlou kampaň, účastníky jsme hledali i pomocí rozhlasu. Shromáždili jsme 300 respondentů. Zkoumali jsme jejich zdravotní stav a výsledek nás překvapil, protože jsme mezi nimi nově našli osm lidí s Alzheimerovou chorobou, našli jsme například i subdurální hematom. Šlo o případ inženýrky, která ve svých pětačtyřiceti letech odešla z práce do invalidního důchodu – nikdo jí po havárii neudělal CT mozku. Byla tam i řada pacientů, kteří dospěli k implantaci kardiostimulátoru a reologie mozku u nich měla jasnou příčinu.
Nacházeli jste v tom souboru i další dříve nestanovené diagnózy?
Ano, byla tam i řada endokrinologicky nemocných, konkrétně s hypotyreózou, tedy se sníženou funkcí štítné žlázy. Nasadili jsme jim hormonální léčbu a oni doslova rozkvetli. A u řady účastníků programu jsme objevili neuvěřitelnou medikaci, například kombinaci hypnotik a sedativ, byli z toho úplně hotoví. Takové lidi jsme dokázali dát „dohromady“. Myslím si, že v takových případech my geriatři vyplňujeme prostor nebo spíš přímo díru, která se v medicíně v současnosti prohlubuje. Přitom náš obor je nejhůř placený, proto se do něj také nikdo nehrne. Kdo by také šel do oboru, kde si nevydělá?
Teď se hodně mluví o roli klinických farmaceutů, měli by být alespoň ve velkých nemocnicích a bdít například nad možnými lékovými interakcemi předepisovaných léčiv.
Nejde jen o lékové interakce, ale také o již zmiňovanou polypragmazii. My geriatři se s obojím potýkáme odjakživa, přitom za to nejsme vůbec hodnocení. V současné době o hodnocení žádáme a věřte mi, že je to ponižující; prý by to místo nás mohli dělat kliničtí farmaceuti.
A v čem by to byl problém, tedy kromě toho, že těch je také velký nedostatek?
Já si klinických farmaceutů velmi vážím. Klinický farmaceut je k nezaplacení, pokud potřebuji poradit s různými lékovými interakcemi. Ale nesnažme se, proboha, tvářit, že nás může nahradit. Klinický farmaceut neví, co klinicky zhodnotit, co může vynechat, má zcela jiné vzdělání. Já zavolám klinickému farmaceutovi a ptám se ho: Nezdá se mi tato kombinace, co nahradit ji tak a tak? On mi můj názor potvrdí nebo naopak vyvrátí. Doplňujeme se. Naučme se kooperovat tam, kde jsme si nechali rozdělit obory na subobory. Právě spolupráce a kooperace, která je nutná k rozvíjení jednotlivých oborů, tady chybí.
Kdyby bylo víc geriatrů, asi by podstatně ubylo práce praktikům pro dospělé. Nezahlíželi by na vás za to?
Určitě ne, pacientů mají víc než dost. My jim je neodléváme, asi by byli naopak docela rádi, kdyby jich neměli tolik. Nezapomeňte, že my si nebereme všechny seniory. Praktičtí lékaři k nám své pacienty posílají, my jim samozřejmě pomůžeme, a pak je vracíme k jejich praktikům s tím, že další dispenzarizace je cestou praktického lékaře. Takové pacienty si nenechávám v trvalé péči.
Co váš obor aktuálně nejvíc potřebuje a postrádá?
Geriatrie teď nejvíc potřebuje další vzdělávací zázemí. To znamená asi tři kliniky, které v celém systému chybějí, abychom mohli vzdělávat, edukovat pregraduálně i postgraduálně.
Daří se vám pro práci v oboru sehnat nové, zejména mladé adepty?
Poslední dobou už se nám to daří, a víte proč? Protože geriatrii chceme povýšit na klinický obor. To není malý úkol, ale my chceme, aby následnou péčí procházeli také praktičtí lékaři nebo internisté, kterých je také málo. Důvod je jasný – podle mě indikace k tomu, aby tam pacient vůbec šel, závisí na tom, s jakou kvalitou odejde.
Jak má být geriatrická péče organizovaná, tedy alespoň v ideálním případě?
Oporou by měly být geriatrické ambulance a akutní lůžka. Čím dříve začneme s akutní a razantní léčbou, tím lépe pro pacienta. Zkrátí se doba rekondice a hospitalizace, která proběhne v lepším komfortu, protože když pacient leží v nemocnici delší dobu, mohou se k základnímu onemocnění přidružit další komorbidity.
Co se musí stát, aby naše země neměla špičkovou jen specializovanou zdravotní péči, ale i tu dlouhodobou a následnou?
Právě to je cílem národního plánu. Jak už jsem řekla, teď je hlavní získat k nám do oboru lidi – potřebujeme více geriatrů, ale i větší podporu od ostatních oborů. Musí vzniknout víc geriatrických ambulancí, při lékařských fakultách by měly fungovat geriatrické kliniky. V oboru geriatrie by se měli vzdělávat i praktičtí lékaři a někteří specialisté. Nedílnou součástí je adekvátní ohodnocení geriatrů, se zdravotními pojišťovnami musí být nasmlouvány geriatrické ambulance. Stejně tak je nezbytné nasmlouvat geriatrickou péči v domovech pro seniory, které jsou přeplněny nejtěžšími pacienty neschopnými zotavovat se v domácí péči. Motivovat mladé lidi pro práci v našem oboru je strašně těžké, základ nejen znalostí, ale i vztahu k němu se musí vybudovat v pregraduální edukaci, tedy na lékařských fakultách. Budoucí lékaři nezískají dostatečné vzdělání, pokud je náš obor volitelný. Geriatrie musí být podle našeho názor povinný předmět, a sice v pátém ročníku, kdy už studenti o medicíně něco vědí, a ne ve čtvrťáku, na to je ještě brzy. Potřebujeme, aby se v tomto smyslu reorganizovalo pregraduální vzdělávání. Už pomalu nevím, kudy kam, se žádostí o pomoc obcházím už i děkany a rektory.
Jana Jílková
Foto: archiv B. Braun
