Prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (KGPN VFN) a kromě dlouhé řady svých dalších odborných, vědeckých a pedagogických aktivit i jeden z čelných představitelů České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP pro aktivní účast na konferenci získal bez nadsázky hvězdný tým předních autorit souvisejících i asociovaných oborů.
Narůstajícím problémem je pokročilý věk těhotných, ale i nadváha nebo obezita, se kterými ženy vstupují do těhotenství. Česko bojuje s epidemií nadváhy a obezity žen v reprodukčním věku a teď jde o to, aby zápas české zdravotnictví neprohrávalo, protože se nedostavilo na hřiště s dostatečně silným týmem, případně aby neprohrálo kontumačně. Nejde tak úplně o novou záležitost, ale o přístup k ní: „Obezita se zmiňuje často, ale velmi zjednodušeně, buď jako otázka vzhledu, nebo jako individuální selhání. Chceme ukázat na komplexní zdravotní problém, který významně ovlivňuje zdraví ženy, jejího těhotenství, i budoucnost zdraví jejího dítěte. Obezita je chronické onemocnění s rostoucí prevalencí. Má komplexní příčiny a vážné zdravotní dopady – má vliv na reprodukční zdraví, na fertilitu, způsobuje rizikové těhotenství a co je nejdůležitější – přenáší se na další generaci potomků. Je to systémový problém, který má biologické mechanismy i psychosociální faktory. Je na nás, abychom logicky a inteligentně zorganizovali zdravotní péči, a to mezioborově, včetně sdílené odpovědnosti a spolupráce,“ apeloval na odbornou veřejnost profesor Pařízek.
O epidemiologické situaci obezity v těhotenství informovala Mgr. Jitka Jírová (ÚZIS). I v obecné populaci plodnost našich žen setrvale klesá, v roce 2025 je už menší než 1,3 dítěte na 1 ženu. S nadváhou nebo obezitou do těhotenství vstupuje 42 procent rodiček. Vliv na nárůst nadváhy a obezity má vyšší věk, s nárůstem BMI naopak nepřímo koreluje vzdělání. Se závislostí na věku také zřejmě souvisí skutečnost, že vyšší BMI je u vícerodiček. Pokud jde o porody podle gestačního stáří, je u žen s obezitou významně vyšší incidence předčasných porodů. U obézních žen je výrazně vyšší podíl počtu dětí s nízkou porodní hmotností. Zároveň ale v této populaci roste pravděpodobnost porodu dítěte s porodní váhou vyšší než 4 kg (7,4 % u žen s nadváhou, 11,2 % u obézních). S nárůstem BMI stoupá i prevalence císařských řezů (u obézních žen je 34 ,5 %), především ale komplikací, zejména jde o hypertenzi (9 %), gestační diabetes (13 %) a násobně větší než u normálního BMI je i riziko preeklampsie.
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., (Centrum diabetologie IKEM) ve svém příspěvku přiblížil mechanismus, kterým nadváha, a zejména obezity vyšších stupňů ovlivňují reprodukční zdraví ženy a zvyšují rizika matky i plodu v těhotenství. Významný pokles hmotnosti v prekoncepci zásadně zvyšuje šanci na početí a snižuje rizika během těhotenství a porodu. S mírou obezity stoupá i riziko závažných a velmi závažných komorbidit. Aktuálně nejúčinnější konzervativní léčbou obezity je podle profesora Haluzíka farmakoterapie založená na agonistech střevních hormonů.
Optimální by bylo, kdyby v prekoncepčním období všechny pacientky s obezitou podstoupily léčbu ke snížení hmotnosti. Dobrou zprávou je, že se snížením obezity se do remise mohou dostat i onemocnění, která vyvolala (kardiovaskulárních, diabetu a dalších). Upozornil i na nutnost včasného vysazení antiobezitik před plánovaným otěhotněním (nejsou testována v těhotenství). Jedním ze způsobů léčby obezity jsou i bariatrické operace. O indikacích k nim, jejich průběhu a výsledcích hovořil prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. (Chirurgická klinika ÚVN). V souvislosti s plánováním těhotenství uvedl, že po bariatrické operaci je třeba s početím počkat alespoň rok.
O jednoznačně negativním vlivu obezity na fertilitu i na samotný průběh asistované reprodukce hovořila MUDr. Hana Višňová, Ph.D. (IVF CUBE). Upozornila mimo jiné na skutečnost, že i u mužů plodnost snižuje nejen vyšší věk, ale právě i obezita. O zvýšení perioperačních rizik, farmakokinetické odlišnosti a individualizovaném přístupu k bezpečné anestezii a obecně o specifikách anestezie jak těhotných, tak zejména netěhotných obézních žen hovořila MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D. (primářka ARO ve FN Brno).
Psychologické příčiny obezity a specifické psychické výzvy u těhotných pacientek s obezitou a nutnost včasné psychologické intervence jako součást kvalitní perinatální péče přiblížila PhDr. Šárka Slabá, Ph.D. (KGPN VFN). Psychosociální aspekty obezity, emoční jedení, poruchy příjmu potravy a behaviorální intervence při změně životního stylu byla hlavními tématy příspěvku prof. MUDr. Hany Papežové, CSc. (vedoucí Centra pro poruchy příjmu potravy na Psychiatrické klinice VFN a 1. LFUK). Na bezpečně vedenou fyzickou aktivitu podle zásad sportovní medicíny jako klíčový preventivní i terapeutický nástroj pro zlepšení nejen perinatálních, ale i dlouhodobých zdravotních výsledků upozornil prof. MUDr. Martin Matoulek, Ph.D. (předseda České společnosti tělovýchovného lékařství).
Závažný zdravotní problém se dále multiplikuje
Profesor Pařízek ve své prezentaci přiblížil obezitu jako rizikový faktor jak v těhotenství, tak během porodu a v šestinedělí, dokumentoval perinatální výsledky a hovořil o organizaci péče o rizikové rodičky, mezi něž ty s obezitou bezesporu patří. Připomněl i to, že BMI se měří pouze na začátku těhotenství, po I. trimestru se hodnotí pouze hmotnostní přírůstek. Na začátku těhotenství je nezbytná komunikace s pacientkou i na téma její obezity, je nutné jí popsat a vysvětlit rizika a komplikace tohoto faktoru z hlediska matky, plodu (včetně zvýšeného rizika jeho úmrtí v pozdním těhotenství) a novorozence.
Obezita těhotných žen častěji přináší komplikace, jako jsou spontánní potrat, vrozené vývojové vady plodu, porucha růstu plodu a předčasný porod. Incidence závažné morbidity u těhotné (krvácení vyžadující transfuzi, závažné srdeční, respirační, cerebrovaskulární nebo hematologické komplikace, žilní trombóza/embolie, sepse, selhání jater nebo ledvin, komplikace související s anestezií) je u žen s normálním BMI 143/10 000 osob, u obezity stupně II 178/10 000 a u superobezity 556/10 000. Péče o obézní ženu s BMI nad 40 by měla být prováděna v těch zdravotnických zařízeních, která k tomu mají jak kapacitu, tak znalosti a dovednosti tuto péči poskytovat. Vědět je třeba i to, že obézní ženy by neměly „přenášet“ po termínu porodu, protože u nich významně stoupá riziko úmrtí plodu. Proto by měly rodit ve 39 + 0 až 40 + 0 týdnu těhotenství. V této době je proto třeba častěji uměle vyvolávat vaginální porod, jehož indukce zde však častěji selhává. Vaginální porod bývá delší a je spojen s větším poporodním krvácením z poruchy retrakce (zavinování) dělohy. Naproti tomu plánovaný porod císařským řezem není jednoznačně spojen s menší morbiditou než vaginální porod, a to ani u pacientek s extrémní obezitou. Způsob porodu by se měl volit shodně jako u neobézních žen, přesto je obezita rizikovým faktorem císařského řezu. „Mimo jiné u nich přináší technické problémy spojené například se zajištěním dýchacích cest při celkové anestezii, bývá i výrazně prodloužená doba od řezu do vybavení dítěte a celková doba operace. Prodloužení operačního času vede i k horším perioperačním výsledkům,“ uvedl profesor Pařízek. U těchto žen také výrazně stoupají komplikace při hojení operační rány, častěji dochází k ranné infekci. Zvýšené dávky antibiotik je jim třeba preventivně podat před kožní incizí. Zvláštní kapitolou je tromboembolická nemoc, k jejíž prevenci je třeba individualizované dávkování antikoagulačních preparátů. Profesor Pařízek apeloval na nezbytnost velmi pečlivé poporodní péče a nutnost „neztrácet matku z dohledu“. „Z mého pohledu jako porodníka to úplně nejdůležitější je, že málo myslíme na děti. Je potřeba hovořit o tom, že potomci obézních matek jsou častěji vystaveni riziku obezity, nižší kognice, poruch autistického spektra, diabetu i onkologických a kardiovaskulárních onemocnění, protože dochází k intrauterinnímu naprogramování toho dítěte,“ uzavřel přednášející.
Na jeho slova navázal MUDr. Jan Boženský, MBA, (primář dětského oddělení Nemocnice AGEL Ostrava) etiologií dětské obezity. Obézních dětí je v naší populaci 16,4 procenta (18,2 % chlapců a 14,6 % dívek). Obecně má odhadem 50–90 procent obezity genetický základ polygenního charakteru. Prenatální faktory rozvoje obezity, kdy obezita těhotné, porucha metabolismu glukózy, kouření matky a nízký gestační věk dítěte, jsou asociovány i s vyšším rizikem rozvoje nadváhy a obezity jak v dětství, tak v dospělosti. Zcela zásadní negativní vliv na dítě sehrává obezitogenní prostředí, ve kterém vyrůstá, protože podporuje nadměrný příjem energie z potravy a zároveň omezuje fyzickou aktivitu. „Léčba obezity je i u dětí řešitelná, největším problémem je adherence k léčbě a vůbec postoj rodičů k problému. Obezitu u dítěte nechápou jako riziko,“ konstatoval doktor Boženský.
Problematiku obezity těhotných žen z pohledu kardiologa nastínil prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc. (přednosta Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí n. Labem). Hovořil nejen o kardiovaskulárních komorbiditách obezity a jejich projevech a důsledcích v graviditě, ale i o potřebě založení sítě pro rizikové ženy ještě před početím, během gravidity i poté a formalizaci takové spolupráce memorandem odborných společností. Cílem je zlepšení dlouhodobé prognózy rizikových pacientek.
„V těhotenství ženy užívají překvapivě mnoho léků. Polyfarmacie, tedy užívání pěti a více léků současně, se týká neuvěřitelné jedné třetiny těhotných žen, třetina užívá alespoň jeden,“ řekl úvodem své prezentace expert na léky a lékové interakce PharmDr. Josef Suchopár. Každý lék prochází specifickou biotransformací a metabolizací, těhotenství je spojeno s významnou změnou fakticky všech fází „osudu léku“, počínaje absorpcí a konče exkrecí léčiva. Doktor Suchopár podpořil myšlenku vytváření multioborových týmů, nadnesenou profesorem Táborským, a doporučil, aby každý takový tým angažoval i klinického farmaceuta, protože změn v účincích léků (včetně nežádoucích) a obecně osudů léků v těhotenství je příliš mnoho. Závěrem přednášky vyslovil užitečná a velmi realistická doporučení, co dělat: Být při medikaci racionální a používat vlastní rozum (pozor, guidelines někdy obsahují chyby!), měřit hladiny léčiv, vitaminů, minerálů a biomarkerů, provádět klinické monitorování účinku a nežádoucích účinků a v neposlední řadě očekávat lékové interakce. V těhotenství doporučuje užívat jen to, co je nezbytně nutné. Vážné obavy má v této souvislosti z potravinových doplňků a domnívá se, že mnohé ženy je potřebují spíše z psychologických důvodů.
Jana Jílková
