Popis případu
58letá pacientka s hypotyreózou na substituční léčbě, pravidelně sledovaná endokrinologem, s dyslipidémií původně řešenou dietními opatřeními a vertebrogenním algickým syndromem krční a lumbosakrální páteře, nekuřačka, byla v roce 2018 vyšetřena pro chronický kašel trvající déle než šest měsíců. V rámci ORL vyšetření byla vyslovena suspekce na chronickou laryngitidu pravděpodobně v souvislosti s refluxní etiologií.
Byla nasazena léčba omeprazolem v dávce 20 mg 2× denně a doporučena perorální suspenze antacida s obsahem alginátu
2–3× denně, avšak bez výraznějšího klinického efektu.
Pacientka podstoupila pneumologické vyšetření s normálním nálezem; stav byl hodnocen jako kašel při chronické laryngitidě, patrně indukované extraezofageálním refluxem. Komplexní interní vyšetření bylo rovněž bez patologického nálezu. Na našem pracovišti byla doplněna gastroskopie, s normálním nálezem do duodena (D2). Při 24hodinovém pH/impedančním monitorování bylo zjištěno DeMeesterovo skóre 15,1 (hraniční hodnota; norma do 14,72 – 95. percentil). Impedanční analýza zachytila krátké, převážně kyselé a slabě kyselé refluxy, přibližně v 85 % případů s proximální propagací.
Přetrvávající symptomy
Na základě těchto výsledků byla doporučena režimová opatření vhodná při refluxní chorobě jícnu, předepsána prokinetika (itoprid 1 tableta 3× denně), inhibitory protonové pumpy (pantoprazol 20 mg 2× denně) a indikována rehabilitace se zaměřením na posílení brániční funkce. Efekt rehabilitačního programu byl však pouze částečný. Situaci komplikovala pandemie covid-19, kdy následné konzultace probíhaly pouze telefonicky.
Obtíže přetrvávaly, bez odezvy i po změně inhibitoru protonové pumpy na rabeprazol 20 mg 1× denně. Následně byla znovu zvolena terapie pantoprazolem 20 mg 2× denně, která doposud přinesla nejlepší subjektivní léčebnou odezvu. Kontrolní pH/impedance jícnu provedená v roce 2021 na této medikaci ukázala prakticky normální nález – DeMeesterovo skóre bylo 1,6, impedanční analýza zachytila pouze nezávažné krátké, převážně kyselé a slabě kyselé refluxy v prandiální vazbě.
Postupná stabilizace
Na základě stabilizace stavu byla dávka pantoprazolu následně snížena na 20 mg 1× denně ráno, večer pak pacientka užívala famotidin v dávce 40 mg. Itoprid pacientka vysadila pro minimální efekt. Pacientka dále absolvovala další cyklus šesti rehabilitačních setkání zaměřených na brániční funkce a viscerální fyzioterapii.
V průběhu ambulantního sledování bylo rovněž pravidelně kontrolováno lipidové spektrum. Vzhledem k nedostatečnému efektu režimových opatření a změny jídelníčku byla v roce 2024 zahájena léčba atorvastatinem v dávce 20 mg 1× denně. Na zavedené hypolipidemické terapii dochází k postupné úpravě lipidového profilu.
Prokinetická terapie s dobrým efektem
Od konce roku 2024 byla opět zahájena léčba prokinetiky, tentokráte cinitapridem v dávce 1 mg 3× denně, užívaným 15 minut před hlavními jídly. Epizody dráždivého kašle se v současnosti vyskytují pouze výjimečně. Klinický stav je aktuálně stabilizován a zřídkavé obtíže výrazněji neovlivňují kvalitu života.
V dalším terapeutickém plánu je zamýšlen převod antisekreční léčby na monoterapii H2-blokátorem s pokračováním v prokinetické terapii cinitapridem. Nedílnou součástí léčby zůstávají režimová a dietní opatření. Pacientka je pravidelně edukována o důležitosti pestré stravy s dostatečným obsahem vlákniny, kvalitních bílkovin a flavonoidů, o významu adekvátní hydratace, pravidelného přirozeného pohybu a o nutnosti dodržovat zásady psychohygieny, včetně spánkové hygieny.
Závěr
Prezentovaná kazuistika ukazuje důležitost komplexního přístupu k léčbě pacientů s refluxní chorobou jícnu, kdy klíčovou roli hrají nejen farmakologická opatření, ale i režimová intervence, rehabilitace se zaměřením na brániční a posturální funkce, a rovněž cílené úpravy stravovacích návyků. V centru pozornosti je rovněž mikrobiota trávicího traktu, kterou bychom měli v rámci optimalizace léčby chránit a snažit se minimalizovat potenciální negativní dopady farmakoterapie.
MUDr. Jiří Vejmelka
z Interní kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze
