Statistické údaje ukazují, že incidence onkologického onemocnění slinivky břišní v Česku má vzrůstající tendenci. Ví se, proč tomu tak je?
V Česku je ročně diagnostikováno zhruba 2 300 až 2 500 nových případů rakoviny slinivky břišní, přičemž aktuální číslo za poslední rok dosáhlo hodnoty 2650. Takže počet nově zjištěných případů má opravdu mírně zvyšující se tendenci. Vzestup výskytu karcinomu pankreatu (CP) je trend ve všech vyspělých zemích. Je to částečně dáno stárnutím populace, dále nepříznivými vlivy zevního prostředí, z nichž mnohé bohužel dosud neznáme.
Zatímco se prognóza u jiných nádorů zlepšuje a účinně se brání jejich vzniku, například výskyt kolorektálního karcinomu klesl v Česku za 25 let o třetinu, protože dochází k odstraňování polypů, což je preventabilní, u CP je problém alarmující, protože zásadního pokroku v oblasti účinné prevence a zlepšení zatím nebylo dosaženo.
Jak na tom jsou naše celorepubliková čísla ve srovnání se světem?
Počet nemocných u nás narůstá, v tom je situace stejná jako jinde ve světě. Trend nárůstu u nás ale patří k nejrychlejším. Máme o něco menší pětileté přežívání pacientů ve srovnání s USA, tam je to dvanáct procent, u nás pět až šest procent.
Stejně jako v jiných zemích je u nás většina CP zachycena v pozdním stadiu, takže k operaci dospěje asi jen dvacet procent z nich. Na rozdíl od nejvyspělejších zemí u nás zatím není léčba CP zcela centralizována.
Můj osobní názor je, že doba od prvních symptomů onemocnění do začátku léčby je někdy zbytečně dlouhá. Přitom „okno příležitosti“ je malé a čas běží rychle. V některých zemích platí pravidlo, že lékař, který vysloví podezření na CP, indikuje okamžitě provedení CT vyšetření a v případě potvrzení onemocnění CT nález konzultuje přímo v centru, které se CP zabývá. Doba od symptomů k léčbě by se měla pohybovat v týdnech, nikoliv v měsících, a její zkrácení je důležitým úkolem současnosti.
Toto onemocnění v minulosti doprovázela nepříliš optimistická prognóza. Jak je tomu dnes?
Bohužel zlepšení jsou pouze mírná ve smyslu prodloužení dožití a CP stále patří mezi onemocnění s nejhorší prognózou. Jedinou nadějí na vyléčení je včas provedená operace. Někteří nemocní pak žijí třeba i 15 let. Onkologická léčba prodlužuje dožití, ale ne tolik, jak jsme zvyklí u jiných solidních nádorů. Velké změny jsou ale také v paliativní péči, zejména v souvislosti s rozvojem endoskopických metod, léčby bolesti a nutriční péče.
Jakou roli hraje u rakoviny slinivky genetika?
Role dědičnosti je zásadní, u různých nemocných je příspěvek dědičnosti různý. Máme nemocné, u kterých je kvůli vrozené genetické odchylce riziko zvýšeno 10krát, ale i 100krát. U většiny nemocných však vrozený genetický základ nezjistíme a předpokládáme, že nádor vzniká v důsledku změn v genomu, mutací, vzniklých v průběhu života. Genetika může mít vliv také na odpověď organismu na některé onkologické léky. V současné době je trendem nemocné s CP geneticky testovat, což umožní nalézat ohrožené příbuzné a také personalizovat, tedy ušít na míru, onkologickou léčbu. Rizikový je rovněž chronický zánět slinivky, který někdy vzniká na genetickém základě.
U onkologického onemocnění slinivky břišní se vždy poukazovalo na vazbu mezi špatným životním stylem a rozvojem onemocnění. Platí to stále?
Za prokázané rizikové faktory se považuje kouření tabáku a obezita. Velmi se diskutuje o vlivu vysoce průmyslově zpracovaných potravin. Jsou to ty, které jsou ve zpracovatelském řetězci nejdále od svého původního zdroje, prakticky ty, jejichž obal bývá hermeticky uzavřen svarem.
V současné době se hodně mluví o prevenci, existuje nějaká v případě rakoviny slinivky?
Tradičně se za protektivní považuje konzumace ovoce a zeleniny. Primární prevence na úrovni populace spočívá v ovlivnění výše uvedených rizikových faktorů. Začít se musí v dětství. Děti musí získat správné stravovací a pohybové návyky a nesmí začít kouřit. To je ochrání nejen před CP, ale před mnoha dalšími civilizačními onemocněními. Dospělí by si měli udržovat normální tělesnou hmotnosti, měli by přestat kouřit a měli by spíše konzumovat potraviny s nízkou úrovní průmyslového zpracování a méně červeného masa. Naopak nepomáhají potravinové doplňky ani multivitaminy, v evropské potravě je vše potřebné v nadbytku obsaženo.
prof. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.
Existuje návod na to, jak podchytit rizikové osoby?
Ideální by bylo vyhledávat onemocnění u všech osob v určitém věku podobně, jako tomu je například u nádoru kolon a rekta. Bohužel situace u CP je jiná. Výskyt je podstatně méně častý, a hlavně nemáme vhodný jednoduchý test. Proto se screening CP nikde na světě neprovádí. Testuje se mnoho biomarkerů, které by mohly pomoci odhalit časný nádor z kapky krve, některé z nich jsou velmi nadějné, ale dosud nejsou komerčně dostupné. Také v naší zemi probíhá studie, která takové markery testuje, konkrétně se jedná o změny ve spektru lipidů. Jmenuje se LIPDICA a my věříme, že může přinést zlom v diagnostice. Uvidíme za 2–3 roky, kdy budou k dispozici výsledky.
Stav je nyní takový, že se prakticky soustředíme na vyhledávání, přesný termín je surveillance, nikoli screening, CP u osob ve vysokém riziku onemocnění. Ti tvoří 10–15 procent nemocných. Program je organizován Českou gastroenterologickou společností, protože diagnostika CP patří do sféry zájmu tohoto oboru. Spolupracují onkologové, genetici, patologové a významně radiologové, provádějící vyšetření magnetickou rezonancí. Na webové stránce společnosti je k dispozici jednoduchý dotazník s dalšími pokyny. Ukazuje se, že v této závažné problematice jsou jednotlivá pracoviště schopna spojit síly a spolupracovat jak na výzkumu, tak na realizaci programu surveillance.
Jak se do vámi zmíněného programu mohou zapojit pacienti?
Program je určen pro osoby ve vysokém riziku, 80 procent z nich jsou zdravé osoby, v jejichž pokrevním příbuzenstvu jsou alespoň dva nemocní s CP, z nichž alespoň jeden je příbuzný prvního stupně, tedy otec, matka, bratr, sestra či potomci. Zbylých dvacet procent jsou nositelé mutací, o kterých jsme hovořili výše. Těmto lidem doporučujeme vyšetření endoskopickou ultrasonografií a magnetickou rezonancí v jednoročních intervalech. Ze zahraničních studií víme, že takto lze onemocnění zachytit mnohem dříve, tedy v léčitelném stadiu. Medián dožití je u těchto osob devět let, což je několikanásobně déle, než když je nádor zachycen v symptomatickém stadiu.
Kolik pacientů se už zapojilo?
V celé zemi jsou již registrovány nízké stovky pacientů. U dvou z nich byl zjištěn nádor v časném stadiu a věříme, že budou vyléčeni operací a onkologickou léčbou. U dalších desítek byly zjištěny změny na slinivce, ze kterých mohou nádory vzniknout v průběhu let, a velmi pečlivě je proto sledujeme.
Jaké diagnostické metody pro odhalení rakoviny slinivky mají lékaři v současné době k dispozici?
Pro diagnostiku mimo surveillance je nejdůležitější metodou CT. Je důležité, aby byla prováděna podle správných protokolů. Nejpřesnější metodou pro vyhledávání a potvrzení diagnózy v případě nejmenších nádorů je metoda endosonografie. Při ní vyšetřovaná osoba polkne endoskop, na jehož konci je malá ultrazvuková sonda. Ta vyšetřuje slinivku přes stěnu žaludku na vzdálenost několika milimetrů. Lze objevit nádory velikosti pouhých
5 milimetrů a podezřelé léze bioptovat.
Jedna věc je diagnostika, druhá věc je léčba. Jaké možnosti máte?
Vyléčit nádor slinivky břišní lze pouze operací. V dnešní době je trend operovat roboticky nebo laparoskopicky, někdy to ale nemusí být možné nebo vhodné. Onkologové používají chemoterapii a další léčiva, často podle výsledku detailního vyšetření nádoru tak, aby léky byly maximálně účinné a zároveň co nejméně toxické. Určité možnosti má rovněž radioterapie. V paliativní léčbě se široce uplatňují endoskopické metody, které v mnoha indikacích zcela nahradily chirurgickou léčbu. Nemohou pacienta vyléčit, ale mohou mu výrazně zlepšit kvalitu zbývajícího života.
Jakým způsobem je v Česku řízena léčba rakoviny slinivky?
Diagnostika je soustředěna především do Center vysoce specializované péče pro digestivní endoskopie, kterých je v současnosti dvacet osm. Terapie je soustředěna do Komplexních onkologických center, spolupráce těchto pracovišť je dána statutem endoskopických center a je automatická. Výsledky centralizované péče jsou mnohem lepší než necentralizované postupy. Pokusy o léčbu mimo centra nelze doporučit. Počty prováděných výkonů, včetně operací, jsou dnes veřejně dostupné.
Je počet specializovaných center v tuzemsku dostačující?
Mohu hovořit pouze za endoskopická centra, která ještě v některých regionech chybí, ale Česká gastroenterologická společnost spolupracuje s ministerstvem zdravotnictví na doplnění jejich počtu, mluvíme o dvou až třech nových pracovištích v méně lidnatých oblastech. Jedná se zejména o přípravu odborníků, zejména pankreatobiliárních endoskopistů. Spolupráci se státní správou v této oblasti můžeme jednoznačně pochválit, právě v těchto dnech nabylo právní moci rozhodnutí o ustanovení dalších pracovišť. Z kongresů je mi známo, že chirurgové pracují na centralizaci operací tak, aby byla zajištěna nejvyšší kvalita, plynoucí z vysokého počtu operovaných.
Co očekáváte do budoucna, kam by se vývoj počtu nemocných a léčba mohla posunout?
Do budoucna očekávám, že se objeví biomarkery, které umožní jednoduše stratifikovat populaci podle rizika, což povede k časnější diagnostice. V současné době byl ve Spojených státech schválen krevní test nazvaný SHIELD. Jedná se o takzvaný multi-cancer detection test, který je schopen diagnostikovat z krve nejčastější karcinomy, včetně karcinomu pankreatu. Test byl schválen jako tzv. breakthrough device americkým úřadem FDA (Food and Drug Administration) pro klinické použití u osob starších 45 let. Nyní se s napětím očekává, jak se tento test osvědčí v reálné praxi a za jak dlouho, případně jakým způsobem, se bude moci dostat i do Česka. Vzhledem k tomu, že ve Spojených státech bude test komerčně dostupný, v zemích jako je Česká republika, kde si pacienti standardně diagnostické testy nekupují přímo, bude potřeba zapracovat na zařazení testu do našeho zdravotního systému.
Petra Hátlová
Foto: archiv Ondřeje Urbana a Shutterstock
