Anamnestické údaje
Pacientku, 42 let, odeslal do ambulance bolesti neurolog s požadavkem na specializovanou léčbu radikulární bolesti pravé dolní končetiny při degenerativním postižení bederní páteře. Konzervativní léčba podle něj selhala, farmakoterapie nepřinesla úlevu od bolestí v dermatomu L5. Pacientka absolvovala čtyři periradikulární obstřiky a dvakrát sérii infuzní analgetické léčby.
Osobní anamnéza
Hypertenzní nemoc I. stupně podle WHO, hypercholesterolemie, chronický vertebrogenní algický syndrom od roku 2014, obezita I. stupně.
Farmakologická anamnéza
Prestarium 1-0-0 tbl., Atorvastatin 1-0-0 tbl., Berodual spray při potížích, Diclofenac 100 mg 1-0-0 tbl., Novalgin 500 mg 1-0-1 tbl., Apo-Gab 300 mg 1-1-1 tbl., dříve infuze Guajacuran + Mesocain + Milgamma. Lékové alergie pacientka neguje.
Gynekologická anamnéza
Jedenkrát spontánní porod 2012, jedenkrát sectio caesarea 2016, kontraceptiva nepoužívá.
Sociální a pracovní anamnéza
Prodavačka, žije s manželem a dětmi v rodinném domě.
Nynější onemocnění
Od roku 2014 postupné zhoršování bolestí bederní páteře, výrazné zhoršení asi rok po druhém porodu. Bolesti jsou tupé, tlakové, při dlouhém stoji či sezení, často musí odpočívat, měnit polohu trupu. V předklonu udává úlevu od potíží. Posledních 18 měsíců se přidaly silné bolesti pravé dolní končetiny po zevní straně, při námaze se zhoršují, často odpočívá, není to k vydržení, budí se v noci, nemůže spát na boku, musí se jít i v noci projít. Potíže se akcentují při chůzi do schodů, nemůže se zaklonit a cokoliv si podat z police v kuchyni, naopak kýchnutí či kašel bolesti zhoršují jen někdy.
Motorický a senzitivní deficit neguje, parestezie, hyperestezie či alodynie nepřítomny. Bolest, která jde do pravé dolní končetiny, je trvalá, zhoršuje se při delší chůzi, ale i při delším stoji, sezení či v mírném předklonu. Hodnotí ji jako stálou, tupou, tahavou, zakousnutou, po zevní straně nohy, končí nad kolenem.
Všechny dosavadní postupy pacientka hodnotí jako neúspěšné, efekt vždy pouze krátkodobý nebo žádný. Mírně jí ulevuje diklofenak. Novalgin víceméně užívá ze zvyku, efekt nemá. Dochází k paní doktorce na neurologii, léky od bolesti nepřinesly větší úlevu než 20 procent, intenzita bolestí podle NRS 6, při zátěži v pravé noze NRS až 8. Nepomohly obstřiky páteře od paní doktorky ani od lékaře pod CT kontrolou. Po infuzní léčbě reportovala asi
2–3 týdny zlepšení potíží o 50 procent poté návrat bolestí, snad ještě horších. Kvůli potížím s pravou nohou nikam nedojde, maximálně do obchodu a zpět.
Klinický nález
Pacientka má nadváhu, body-mass index 30, hyperlordózu bederní páteře, oslabené šikmé břišní svaly, kyfózu hrudní páteře bez skoliózy, pánev není sešikmená, při anteflexi trupu se symetricky odvíjí páteř i pánev. Solobalance bez patologie, stoj pata – špička bez pozoruhodností, svalová síla dobrá, reflexy bez patologie, symetrické. Je přítomen zkrat torakodorzální fascie, ale napínací manévry jsou negativní (Lassègue, spinesign příznak). Sakroiliakální klouby jsou bilaterálně bez laxity či bolestivého dráždění, je přítomno pozitivní pružení nad facetami L2–5 bilaterálně, více vpravo, pružení nad trny mírně bolestivé. Dále je zjevná výrazná citlivost nad m. gluteus medius a m. piriformis, trigger v oblasti sedacího hrbolu vpravo a bolestivé pružení hlavičky fibuly bilaterálně, více vpravo.
MR bederní páteře, říjen 2022: Stacionární nález ve srovnání s dřívějším vyšetřením, bulging disků L3/4 a L5/S1, v L4/5 cirkulární protruze s anulární trhlinou, dorzální osteofyty podmiňující foraminostenózu bilaterálně s impresí kořenů L4 a L5 bilaterálně, mírná sekundární stenóza durálního vaku v L2–L5 bez známek myelopatie.
EMG: Fyziologický nález.
Neurologický závěr: Chronický vertebrogenní algický syndrom se senzitivně iritační symptomatologií v dermatomu L5 vpravo.
Neurochirurgický závěr: Není indikace k operačnímu řešení, pacientka odeslána neurologem k periradikulárnímu obstřiku kořene L5 vpravo, proveden obstřik kořene L5, poté i L4 vpravo, kortikoid, efekt částečný, další léčba konzervativní.
Rozvaha a léčebný plán
Potíže pacientky algeziolog zhodnotil jako degenerativní vertebrogenní nociceptivní bolesti s pseudoradikulární propagací do pravé dolní končetiny, dominovala facetová degenerativní bolest bederní páteře vpravo v rozsahu L3–5, oslabení břišní stěny a chronické přetížení bicepsové smyčky.
Pacientce byla nabídnuta diagnostická blokáda facetových kloubů L3–5 vpravo, po níž pociťovala pacientka asi 50procentní ústup potíží v pravé dolní končetině a asi 30procentní snížení bolestí zad po dobu jednoho týdne. Na základě pozitivní odezvy diagnostické blokády byla po dohodě s pacientkou provedena radiofrekvenční neurolýza ramus medialis dorzálních větví kořenů L3–S1 vpravo (v každé etáži 2 cykly 80 °C, 60 s), po které pacientka udávala pokles bolestí v pravé dolní končetině na NRS 3 a bolestí zad na NRS 5 po dobu osmi měsíců.
Dosavadní farmakoterapie nebyla vhodně nastavená, proto algeziolog Diclofenac, Novalgin a APo-Gab postupně vysadil a zahájil terapii tramadolem retard 100 mg 1-0-1 tbl. Diclofenac, na který byla pacientka zvyklá, jí byl doporučen pouze jako záchranná medikace při náhlém zhoršení stavu nebo při zátěži.
Diskuse
Bolesti bederní páteře jsou současnou civilizační epidemií. Kazuistika popisuje širokou symptomatologii vertebrogenních potíží, bolestí dolních zad, přenesených svalových potíží a propagaci bolestí do pravé dolní končetiny. V naší praxi jsme vždy postaveni před stejný problém – musíme tuto pestrou paletu subjektivních stesků a objektivních nálezů rozplést a stanovit strategii léčby.
Je zjevné, že původ bolestí je v bederní části páteře, která je degenerativně postižena kombinací životního stylu, pracovní zátěže, pohybovými návyky, gynekologickou anamnézou dvou porodů nebo možná i genetickou zátěží. Pro náš další postup nemusíme odhalit, zda oslabení břišní stěny, hyperlordóza a přetížení bicepsové smyčky a fascií zad předcházelo degenerativnímu postižení páteře nebo zda je kauzální vztah opačný. Musíme je však vždy vzít v potaz. Koneckonců všechna tato postižení ústí v diagnózu chronických bolestí zad. V konečném terapeutickém plánu má nález na svalových skupinách a fasciích význam pro prevenci dalšího zhoršování potíží, pro rehabilitační a lázeňskou péči, a především pro plán na změnu životního stylu pacientky. Při takto komplexním postižení statodynamiky páteře nelze očekávat, lékařem ani pacientem, úplnou úpravu potíží farmakoterapií nebo intervenčním zásahem bez úpravy dlouhodobých návyků.
Co však můžeme zásadně ovlivnit, je zdroj bolestí, ať už v páteři, nebo v dolní končetině. Proto musíme věnovat precizní pozornost subjektivní anamnéze stesků pacienta, objektivnímu vyšetření a vše postavit do korelace s nálezy na pomocných vyšetřovacích metodách. Velmi často nám také mohou pomoci již provedená vyšetření a terapeutické zásahy kolegů jiných odborností. Ať jsou tyto dílčí kroky úspěšné či neúspěšné, pomohou nám nasměrovat naše úvahy, proto není na místě jakkoliv hodnotit léčebný plán jiných lékařů.
V kazuistice naší pacientky, ženy středního věku, jsou subjektivní stesky i objektivní nálezy velmi pestré. Přesto lze v pracovní diagnóze dominantně pracovat s postižením facet bederní páteře a pseudoradikulární propagací jejich degenerativního dráždění. Potíže, které pacientka udávala, i objektivní nález, ukazují na facetární bolesti:
- tupé, tlakové bolesti;
- bolesti při strnulé poloze;
- časté změny polohy trupu, úleva od bolestí při protažení zad v předklonu;
- akcentace bolestí při chůzi do schodů;
- noční bolesti vleže;
- pozitivní pružení nad transverzálními výběžky bederní páteře;
- svalově-fasciální nález na dolních zádech, hýždích a dolní končetině.
Přestože je na MR přítomno polytopní diskogenní postižení se sekundární forami-nostenózou a zúžením durálního vaku, je zjevné, že tyto nálezy potíže pacientce nepůsobí:
- neudává bolesti při kašli či kýchnutí;
- neguje parestezie a hyperestezie v dolní končetině;
- neguje senzitivní či motorický deficit v dolní končetině;
- spíše negativní je tlaková zkouška nad trny bederní páteře.
Je velmi lákavé hodnotit bolest, která se propaguje do dolní končetiny v distribuční zóně nervového kořene, jako radikulární bolest. Abychom mohli spolehlivě prohlásit, že jde o kořenové dráždění, je třeba vzít v potaz komplexní subjektivní a objektivní nález a především cíleně vyšetřit charakter potíží. Naše pacientka udávala:
- trvalou, stálou tahavou, jakoby zakousnutou bolest;
- bolest udávala na zevní straně stehna táhnoucí se nad koleno.
V korelaci s nálezem facetární degenerace jde o pseudoradikulární propagaci těchto potíží. Pacientka neudávala vystřelující lancinující bolest, pálivou, s paresteziemi či motorickým deficitem. Poměrně spolehlivým znakem absence radikulárního dráždění je bolest, která končí na stehně, v oblasti kolene a nepropaguje se až do akrálních částí končetiny.
Na tomto místě je třeba zmínit ještě jeden možný zdroj bolestí v dolní končetině pacientky v rámci diferenciální diagnostiky, a tím je hlavička fibuly. Při podobných potížích jako udávala naše pacientka doporučuji vždy vyšetřit fibulu a myslet na možnou přenesenou svalově-fasciovou bolest přetížených extenzorů kyčle, která může spolehlivě vyvolat podobné potíže jako v našem klinickém případu.
Závěr
Vertebrogenní degenerativní bolesti jsou jednou z nejčastějších diagnóz v ambulancích praktických lékařů, neurologů, ortopedů nebo v ambulancích bolesti. Pečlivě odebraná anamnéza a precizní objektivní vyšetření pacienta v korelaci se zobrazovacími metodami a jinými pomocnými vyšetřeními zásadně determinují správné stanovení diagnózy a její úspěšnou léčbu.
doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D.
Anesteziologicko-resuscitačního oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati, a. s.
Literatura:
Adamová B. Klinický obraz a diagnostika bolestí zad. In: Hakl M a kol. Bolesti zad a kloubů. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2020:27–36.
Ambler Z. Neuropatická bolest. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. Bolest. Praha: Tigis, 2012:233–256. Gabrhelík T. Radiofrekvenční léčba bolesti. In: Hakl M a kol. Léčba bolesti. 4. vyd. Praha: Maxdorf, 2022:93–98.
Sluijter ME. Radiofrequency, Part 1. Meggen, Switzerland: FlivoPress, 2001:105–118.
Převzato z: Jiří Kozák a kolektiv
Algeziologie aneb léčba bolesti v kazuistikách, Praha, 2023
Publikováno se svolením EEZY Publishing
