Ročně je na celém světě diagnostikováno více než půl milionu nových případů zhoubných nádorů hlavy a krku, incidencí se tím řadí na páté místo mezi všemi zhoubnými nádory. V Česku patří mezi ty méně časté, nepřekračují 5 procent z celkového počtu zhoubných nádorů. Nejčastěji jsou u nás hlášeny nádory hrtanu a hltanu. Výskyt výrazně převažuje u mužů, poměr zastoupení mužů a žen je 2,3 : 1. Varovné je, že incidence nádorů v oblasti ORL dlouhodobě narůstá. Zároveň je bohužel velká část případů zachycena až v pozdním klinickém stadiu. Zatímco při záchytu v I. klinickém stadiu je pětileté přežití vyšší než 80 procent, v průměru za všechna stadia je to jen 55,9 procenta. Riziko vzniku těchto nádorů stoupá s věkem, střední věk nově nemocných je 64 let, 50 procent je ve věku 57–72 let. Výrazně převažují skvamózní karcinomy.
Onemocnění se manifestuje různými příznaky v závislosti na tom, z jaké anatomické oblasti nádor vyrůstá. Projevem může být například i bolestivé nebo ztížené polykání, pocit cizího tělesa v krku, nehojící se vřídek v dutině ústní, nově vzniklý chrapot nebo změna zabarvení hlasu, kašel delší než dva týdny, ztížené dýchání, zvětšující se (zpravidla nebolestivá) rezistence zevně na krku, bolesti nebo přetrvávající výtok nebo krvácení z ucha, krvácení z nosu, ale i některé oční poruchy nebo bolesti a uvolňování zubů.
Od pozorování pouhým okem přes diagnostiku pomocí zrcátek lékaři ORL dospěli až k vyšetření úzkospektrým světlem, do vývoje diagnostiky těchto nádorů zasáhly v nedávné době i nové světelné zdroje. Zásadní je ale rozšíření endoskopických metod do ambulantní sféry, podle profesora MUDr. Jana Klozara (Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka) by různé typy endoskopů měly mít už všechny ambulance ORL. Významný rozvoj zaznamenala sonografická diagnostika a nové optické vyšetřovací metody, velmi slibná (a zatím hodně drahá) je například autofluorescence, velmi kladný vliv měl dramatický vývoj, a hlavně rozšíření používání zobrazovacích metod (CT, MR, PET).
Proč je víc nádorů orofaryngu
Pokud jde o rizikové faktory vzniku nádorů v oblasti ORL, za nejrozšířenější bývá pokládáno kouření (je s ním spojeno cca 75 procent případů), riziko potencuje současné nadměrné požívání alkoholu. „Zplodiny z tabákového kouře a alkohol poškozují slizniční buňky. Vznikají tak mnohočetné abnormality, které mohou být zdrojem budoucího buněčného bujení,“ připomněla MUDr. Michaela Fridrichová (Ústav radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka). Pozitivní je, že s klesajícím množstvím kuřáků se snížil i výskyt případů nových karcinomů hrtanu. Nicméně v Česku ještě stále kouří 30–40 procent mladistvých, prevalence kouření v celé populaci nad 15 let je u nás 25–29 procent. A pokud jde o nádory ORL, tentokrát zejména orofaryngu, klíčového pro mluvení, do hry se už stačil zapojit další silný rizikový faktor. Současný posun výskytu nádorů ORL do mladších věkových kategorií totiž souvisí se stoupajícím podílem virově podmíněných nádorů. „Od skvamózních nádorů hlavy a krku se oddělují karcinomy orofaryngu pozitivní na HPV, tedy na lidský papilomavirus, jejichž incidence výrazně narůstá. HPV pozitivita je v této lokalitě spojena s lepší prognózou, ovšem dosud není pokládána za jednoznačně prediktivní faktor pro léčbu,“ upozornila MUDr. Lucie Veselá (Ústav radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka). Připomněla, že novinkou už není ochrana proti HPV v podobě očkování, v Česku je dostupné od roku 2000, tehdy ale ještě nebylo hrazeno. Úhrad se ale dočkalo a postupně narůstaly, od 1. 1. 2024 je máme pro všechny děti ve věku 11–15 let. Vakcíny jsou k dispozici i pro dospělou populaci, ale ta si za ně musí zaplatit. Za připomínku určitě stojí, že hlavní zátěž zdravotnického systému z hlediska HPV dnes už není na gynekologických karcinomech, ale na karcinomech orofaryngu. Podle profesora Klozara je to zčásti tím, že gynekologové jsou v prevenci velmi úspěšní, zatímco v ORL jsou prekarcinózy, pokud existují, uloženy hluboko (v tonzilárních kryptách), nejde tu určit prekarcinózu na základě stěru. Šancí by mohly být tekuté biopsie. Zatímco HPV se výrazně podílejí na vzniku karcinomu orofaryngu, virus Epsteina-Barrové má tuto roli u karcinomu nazofaryngu. K dalším rizikovým faktorům patří ultrafialové záření (karcinom rtu), ionizující záření (karcinom slinných žláz), dlouhodobý pobyt v prašném prostředí (vedlejší dutiny nosní) a chronické mechanické dráždění (dutina ústní a orofarynx).
Hlavní modality léčby a jejich kombinace
Větší důraz než dříve je kladen na multidisciplinaritu zdravotnických týmů, kdy léčebný postup tým určí společně. V léčbě jsou uplatňovány všechny základní onkologické modality, tedy chirurgie, radioterapie a systémová léčba. Zatímco časná stadia jsou primárně léčena jednou z těchto hlavních modalit (chirurgie nebo radioterapie), pokročilá stadia obvykle vyžadují kombinovaný přístup.
Mezi zásadní současné trendy v oblasti chirurgie nádorů ORL řadí profesor Klozar akcent na kvalitu života pacienta, poměrně vzácné už jsou radikální mutilující výkony. Velkou pomocí pro chirurgy specializované na oblast ORL je rozvoj endoskopické operativy (nos, hrtan) a perorálních výkonů včetně robotické chirurgie (dutina ústní a orofarynx).
O možnostech radioterapie nádorů hlavy a krku hovořil doc. MUDr. Milan Vošmik, Ph.D., MBA (Klinika onkologie a radioterapie Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové). Připomněl, že pokrok v radioterapii umožnil přechod od konvenční radioterapie k radioterapii konformní. Zatímco konvenční radioterapie nádorů hlavy a krku používala techniku postupně zmenšujících se polí (shrinking field technique) k dodání dávky do zvoleného objemu a současně šetření zdravých tkání, třídimenzionální konformní radioterapie (3D-CRT) přizpůsobuje ozařovaný objem nepravidelnému trojrozměrnému tvaru cílového objemu, a tím šetří okolní zdravé tkáně. Vyspělejší formou 3D-konformní radioterapie je radioterapie s modulovanou intenzitou IMRT (intensity-modulated radiation therapy). Tato technika dosáhla klinického využití hlavně v posledních 10 až 15 letech a stala se standardní metodou v radioterapii nádorů hlavy a krku, protože umožňuje konformní ozáření, a navíc možnost cílené nehomogenní distribuce dávky v ozařovaném objemu. Nehomogenní distribuce dávky v cílovém objemu je dosaženo svazky záření, které nemají v celém svém objemu stejnou intenzitu záření. IMRT technika šetřením zdravých tkání umožňuje navýšení léčebné dávky, a tím dosažení vyšší lokální kontroly choroby při stejné nebo nižší morbiditě. Nevýhodou provedení IMRT techniky je ale její časová náročnost a zatížení většího objemu zdravých tkání nízkou dávkou záření. Nicméně u nádorů hlavy a krku tato technika umožnuje šetřit velké slinné žlázy, a snižuje tak poradiační xerostomii bez vlivu na lokální kontrolu choroby i celkové přežití ve srovnání s konvenční radioterapií.
Jak připomněla MUDr. Lucie Veselá, volba modality léčby závisí na řadě faktorů, jako je anatomická lokalizace nádoru, předpokládaný funkční a kosmetický výsledek, komorbidity a v neposlední řadě přání pacienta. Radikální radioterapie má obecně přednost v případech, kdy lze od chirurgického výkonu očekávat větší mutilaci. Naopak chirurgický výkon je preferován, když je riziko mutilace minimální, a kvalitu života může naopak zlepšit. Pro léčbu lokálně pokročilých, ale resekabilních onemocnění je více možností. Používají se kombinace chirurgická resekce + adjuvantní radioterapie nebo chirurgická resekce + adjuvantní chemoradioterapie (v případech onemocnění s rizikovými faktory). Jinou volbou je primární komkomitantní chemoradioterapie, kdy se chirurgický výkon ponechává pro případ rezidua nebo recidivy jako záchranná léčba. Vždy platí, že u pacientů v horším biologickém stavu je postup volen individuálně.
„U pacientů, kteří přijdou s nádorem už inoperabilním, využíváme kombinovanou metodu chemoradioterapie jako konkomitantní režim. Je to primární léčba bez chirurgického výkonu. Nejvyužívanější jako chemoterapie je tu cisplatina v monoterapii. Indikaci konkomitance je ale třeba pečlivě zvažovat, výrazně zvyšuje nežádoucí účinky. U pacientů v horším klinickém stavu nebo se závažnými přidruženými chorobami je třeba zvažovat samostatnou radioterapii,“ uvedla onkoložka Veselá. Připouští také, že někdy jsou tato onkologická onemocnění diagnostikována až v metastatickém stadiu, ale ani tam nekončí naděje: „Nádory v oblasti ORL metastazují do lymfatických uzlin. Pokud se jedná o regionální lymfatické uzliny, je onemocnění často možné léčit a vyléčit zmíněnými léčebnými metodami. Pokud jde o vzdálenou generalizaci (typicky do plic), je onemocnění nevyléčitelné, ale v současné době už často léčebně ovlivnitelné.“
Šance pro vlastní obranný systém těla
V roce 2014 byl v Česku schválen první lék z kategorie imunoterapeutik. Je jím pembrolizumab, a právě tento lék u pacientů s metastazujícím onemocněním dramaticky změnil prognózu k lepšímu díky tomu, že prodlužuje celkové přežití. Pembrolizumab je monoklonální protilátka, která blokuje receptor PD-1 na lymfocytech. PD-L1 (ligand programované smrti) je transmembránový protein exprimovaný na povrchu buněk, který se váže na receptor PD-1 na aktivovaných lymfocytech – a právě tím potlačuje imunitní odpověď. V nádorovém prostředí PD-L1 umožňuje rakovinným buňkám, aby se vyhnuly imunitnímu dozoru. Blokáda této dráhy pomocí imunoterapie (anti-PD-1/PD-L1) obnovuje funkci T-buněk a je úspěšně využívána k léčbě různých typů pokročilých nádorových onemocnění. Podává se intravenózně infuzí v intervalu 3–6 týdnů. „Pembrolizumab tedy brání nádorovým buňkám v ‚uspání‘ imunitního systému, což umožňuje vlastním obranným mechanismům těla vyhledat a zničit nádor,“ vysvětluje doktorka Veselá. Používá se buď samostatně, nebo v kombinací s chemoterapií (cisplatina + 5-fluorouracil) a je hrazen u indikovaných pacientů s metastazujícím nebo neresekovatelným recidivujícím onemocněním, pokud ovšem splňují striktně stanovené podmínky. V případě nízkého CPS (combined positive score) nebo kontraindikace imunoterapie stále zůstává léčebnou alternativou režim chemoterapie (cisplatina (nebo karboplatina) + 5-fluorouracil + cetuximab), jehož použití vede k prodloužení celkového přežití oproti samostatné chemoterapii. Pokud došlo k progresi nádoru během chemoterapie nebo do šesti měsíců po chemoterapii s platinovým derivátem, je možné následně indikovat nivolumab, což je další lék ze skupiny imunoterapie. Podmínky použití jsou podobné jako u pembrolizumabu.
Jednou z limitujících okolností úspěšnosti jakékoli léčby jsou její možné nežádoucí účinky. Neexistuje onkologická léčba, která by je neměla, jen jsou různé. Například ty u imunoterapie jsou úplně jiné než u chemoterapie. Pramení z nadměrné aktivace imunitního systému, který začne napadat vlastní zdravé tkáně, situace připomíná autoimunitní onemocnění. Nejčastějšími projevy jsou kožní vyrážky, svědění, únava, průjmy, bolesti svalů a kloubů nebo chřipkové příznaky. Závažné zahrnují pneumonitidu, kolitidu a záněty štítné žlázy. Závažné nežádoucí účinky imunoterapie se řeší kortikoidy, ale mohou si vyžádat i přerušení nebo ukončení léčby. Je nasnadě, že v průběhu celé léčby jsou stejně jako u „klasické“ chemoterapie důležité klinické a laboratorní kontroly pacienta a jeho spolupráce.
V současné době se tedy k léčbě metastazujícího nádorového onemocnění hlavy a krku používají různé kombinace léčebných metod: chemoterapie a imunoterapie, imunoterapie, cílená léčba/chemoterapie, paliativní chemoterapie, operační řešení, radioterapie (například stereotaktické ozáření u oligometastatického postižení), paliativní zákroky a symptomatická léčba.
Nádory hlavy a krku nadále zůstávají významnou skupinou nádorů a nadále se také podílejí na úmrtích v důsledku nádorových onemocnění. Je trochu násilné hledat na nich i něco pozitivního, ale přece jen: jsou totiž do značné preventabilní dosažitelnými cestami. Primárně je prevencí jejich vzniku zdravý životní styl, zásadní je nekouřit a nepít alkohol. Určitě je vhodné také očkování proti HPV, které poskytuje ochranu i proti řadě jiných onemocnění.
Jana Jílková
Ilustrační foto: Shutterstock
