Plicní onemocnění se do povědomí lidí nejvíce zapsala v době covidové epidemie. Mají lidé nyní větší zájem o zdraví plic?
Povědomí veřejnosti možná mírně vzrostlo, nicméně změny v chování populace nejsou rovnoměrné. Zvýšený zájem například o preventivní vyšetření včetně nízkodávkového CT hrudníku u vysoce rizikových kuřáků ve věku 55 až 74 let a o programy na podporu odvykání kouření lze pozorovat jen v některých regionech. Velmi záleží na tom, kteří praktičtí lékaři či pneumologové v dané oblasti působí. Samozřejmě hraje roli i individuální profil pacienta. Lidé s vyšším vzděláním se zpravidla o své zdraví starají aktivněji. Moderní přístup k respiračním onemocněním navíc nezahrnuje pouze často zmiňovaný screening karcinomu plic, ale také časnou diagnostiku dalších závažných plicních chorob, snahu ukončit nikotinovou závislost či prevenci prostřednictvím očkování proti chřipce, pneumokoku a dalším respiračním nemocem.
Jak často se setkáváte s pacienty, kteří by měli obtíže, o nichž se může říct, že jsou následkem onemocnění covidem v době pandemie?
Počet pacientů s post-covid obtížemi výrazně poklesl již před rokem až dvěma lety. V současnosti se s post-covid syndromem setkáváme spíše u nemocných s přetrvávající výraznou únavou, svalovou slabostí, sníženou pohybovou výkonností, poruchami paměti a dalšími pestrými, převážně neurologickými projevy. Výskyt pacientů s bolestí na hrudi, dušností či kašlem je již zcela minimální.
Pokud se na nás nyní obracejí nemocní s potížemi připisovanými prodělané infekci covid-19, není souvislost s touto virovou nákazou vůbec jednoznačná, neboť od období pandemie uplynula již poměrně dlouhá doba. Úkolem lékaře je nyní proto především vyloučit jinou příčinu obtíží, zejména neurologického, psychiatrického či revmatologického charakteru. Současná péče o pacienty s podezřením na post-infekční následky se tak postupně přesouvá do kompetence specialistů jiných oborů než pneumologie. V tomto směru stojí za zmínku naše velmi smutná zkušenost s tím, že není výjimečné, že pacient se zjevnými obtížemi přichází jako post-covid trvající déle než rok a od nás odchází jako pacient postižený vážným onemocněním. Například diseminovanou malignitou různých orgánových systémů.
Měli jste za poslední rok nějakého pacienta s vážným průběhem covidu?
Akutní infekce covid-19 se v průběhu září znovu objevila, počty akutních pacientů přijatých do nemocnice rychle rostou. Na naší klinice jsme zatím nezaznamenali pacienty v kritickém stavu, nicméně již byla hospitalizována řada starších a komorbidních nemocných, naposledy dva nové pacienty jsme přijali včera. Péče o pacienty s akutní formou covid-19 je v současnosti velmi účinná, a to zejména díky dostupnosti a využívání moderních antivirotik. Na druhou stranu efekt loňského očkování již není moc velký, proto je v současnosti asi poslední vhodný čas pro vakcinaci proti SARS-CoV-2.
S ohledem na aktuální epidemiologickou situaci je proto vhodné, aby byli rizikoví pacienti – zejména starší osoby a nemocní s přidruženými chronickými onemocněními – očkováni proti covid-19 prostřednictvím svého praktického lékaře. Nový typ vakcíny je již běžně v Česku dostupný. Vakcinaci je možné provést současně s očkováním proti chřipce, a to v rámci jedné návštěvy ordinace.
Onemocnění plic jsou v Česku třetí nejčastější příčinou úmrtí. Největšími „zabijáky“ mezi respiračními onemocněními jsou rakovina plic a chronické obstrukční plicní nemoci. Proč tomu tak podle vás je?
Plicní karcinom každoročně způsobí úmrtí více než 5 000 pacientů, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je příčinou dalších přibližně 3 000 až 3 500 úmrtí ročně a pneumonie si každoročně vyžádá kolem 2 000 životů. Významná část nemocných s plicní rakovinou, CHOPN či pneumonií umírá v důsledku komplikací spojených s chřipkou.
Plicní choroby mají vysokou incidenci zejména u kuřáků a starších osob. Typický je jejich dlouhodobý asymptomatický průběh, který vede k pozdní diagnostice. Proto se u plicních chorob setkáváme s polymorbiditou, vyšším věkem a pokročilými stadii chorob. Tyto tři uvedené faktory mohou stát za výrazným mortabilním dopadem.
Z hlediska prevence předčasných úmrtí na respirační onemocnění je zásadní zejména kombinace odvykání kouření a vakcinace. Obecně příznivý vliv na zdraví plic má rovněž racionální strava středomořského typu s dostatkem zeleniny a adekvátní přísun vitaminu D. Významným preventivním faktorem proti civilizačním onemocněním, včetně chorob respiračních, je i pravidelná fyzická aktivita, zejména chůze.
Jak jsme na tom ve výskytu rakoviny plic a CHOPN v porovnání s ostatními evropskými zeměmi?
Celková incidence rakoviny v Česku se pohybuje přibližně na úrovni průměru Evropské unie (EU), avšak úmrtnost na rakovinu, včetně rakoviny plic, je mírně nad průměrem EU. Prevalence CHOPN se v Česku odhaduje na 6,7–8 procent populace, což je nižší hodnota než průměr EU, kde je to přibližně 12 procent. Aktivně léčena jsou však pouze asi dvě procenta populace, tedy přibližně 250 000 osob.
Významná část nemocných zůstává nediagnostikovaná a tudíž neléčená.
Zaostávání Česka za nejvyspělejšími státy není výrazné a souvisí spíše s organizačními a logistickými aspekty zdravotní péče, především s efektivitou systému, který má zajistit co nejrychlejší přístup potenciálních pacientů k časné a účinné diagnostice. V oblasti dostupnosti i možností samotné léčby se Česko od vyspělých západoevropských zemí prakticky neliší.
V roce 2022 byl v Česku spuštěn program časného záchytu rakoviny plic, pro koho je určený a jak funguje?
Program ve fázi pilotního projektu je určen pro rizikové osoby, tedy pro současné či bývalé kuřáky ve věku 55–74 let s více než 20 balíčkoroky. Pacienti jsou indikováni praktickými lékaři či pneumology. Vyšetření je nízkodávkové CT (LDCT).
Do března letošního roku se podle VZP programu zúčastnilo asi 18 tisíc jejích klientů. Průběžná národní data ukazují, že rizikový, radiologicky pozitivní LDCT nález mají přibližně 3–4 procenta vyšetřených. Část těchto pozitivních nálezů není způsobena nádorem plic. Nicméně z těch, u kterých se prokáže přítomnost plicní malignity, je většina nemocných v operabilním I. nebo II. klinickém stadiu. To je velký posun. Plicní nádory diagnostikované až pro symptomy jsou ve více než 80 procentech lokálně pokročilé či generalizované.
Screening je proces, nikoli jednorázové CT. Klíčová je návaznost: management uzlů podle standardizovaných algoritmů, pravidelné intervaly kontrol a jasná komunikace rizika i přínosu. Velkou výzvou je adherence a logistika mezi praktickým lékařem, pneumologem a radiologií.
Daří se v rámci programu zachytávat i jiné plicní nemoci než rakovinu?
Ano, z plicních nemocí kromě nádorů LDCT dokáže nalézt emfyzém/CHOPN, bronchiektazie a intersticiální plicní procesy, například plicní fibrózu, které tak lze řešit dříve.
Sekundární nálezy by měly být interpretovány ve strukturované formě, tedy s uvedením stupně emfyzému, rozsahu bronchiektazií či charakteru intersticiálních změn a měly by být jednoznačně provázány s doporučením dalšího postupu. Ten zahrnuje zejména funkční vyšetření, vakcinaci, inhalační terapii, eventuálně dispenzarizaci v pneumologických ambulancích či v centrech specializovaných na intersticiální plicní procesy.
LDCT hrudníku navíc dokáže orientačně odhalit i další závažné změny mimo oblast plicního parenchymu, například kalcifikace v koronárních tepnách, aneuryzmatické postižení velkých nitrohrudních cév, zvětšení thymu a jiné patologické nálezy.
Je možné, že by se v budoucnu stalo součástí programu i cílené vyhledávání jiných plicních chorob?
Technicky ano, LDCT už teď přináší „sekundární“ nálezy. Pro cílené vyhledávání by bylo potřeba jasné indikační schéma, validovaná metrika přínosu či škody, jakými mohou být nadbytečné nálezy či záření, a financování.
Diskuse běží, ale prioritou zůstává onkologický přínos a upřesnění indikací. Výzvou je případné obohacení indikačních kritérií i o mladší osoby z rodin zatížených mnohočetným výskytem malignit, případně o osoby léčené imunosupresí či lidi vystavené působení jiných karcinogenů, než je kouření.
Rozšíření indikačních kritérií může vycházet z individualizovaného hodnocení rizikových faktorů, mezi něž patří věk, kumulovaná expozice kouření vyjádřená v balíčkorocích, přítomnost komorbidit, rodinná anamnéza či pracovní expozice. Vždy je však nezbytné pečlivě zvažovat poměr mezi přínosem časného záchytu onemocnění a potenciálními negativními důsledky, jako jsou falešně pozitivní nálezy, nutnost dalších vyšetření nebo zvýšená psychická zátěž pacienta.
Součástí programu je i intervence v odvykání kouření pro osoby, které se do něj zapojí. Jak na to pacienti reagují?
Nemáme dlouhodobá data. Z krátkodobé perspektivy přibližně 20 procent nemocných zásadně omezí kouření. Není to moc. Ale nezapomeňme, že program je ve své počáteční fázi a jeho jednotlivé komponenty se dále zefektivňují.
Nejlepších výsledků dosahuje kombinace behaviorální podpory a farmakoterapie (nikotinová substituce, vareniklin, bupropion, cytisin) s opakovaným follow‑up, tedy následnou péčí. Krátká intervence v rámci screeningu je účinná zejména, pokud na ni navazuje specializovaná poradna a dostupnost léků.
V současnosti se do programu mohou zapojit jen kuřáci cigaret, plánujete do budoucna vstupní kritéria měnit vzhledem k tomu, že přibývá kuřáků tzv. tabákových alternativ?
Ano. V případě tzv. alternativ ke klasickým cigaretám, jako jsou zahřívaný tabák či elektronické cigarety, stále chybějí dlouhodobá data o jejich bezpečnosti. Nikotin přitom nejen udržuje závislost, ale má i vlastní nepříznivé zdravotní účinky, mimo jiné na kardiovaskulární systém. Pokud by došlo k rozšíření indikačních kritérií, mělo by být vždy spojeno s intenzivním programem podpory odvykání kouření a s jednoznačným sledováním míry expozice.
Kouření je hlavní příčinou rakoviny plic i CHOPN. Kuřáci jsou zároveň obecně méně ukázněnými pacienty. Jak byste zhodnotil spolupráci při léčbě u pacientů s CHOPN.
Významná část pacientů s CHOPN, více než 30 procent, a rovněž s karcinomem plic pokračuje v kouření i po stanovení diagnózy. Je nutné si uvědomit, že se jedná o těžkou závislost. Každý kuřák je ve značné míře postižen kombinací psychické a fyzické závislosti, která je v mnoha ohledech srovnatelná s drogovou závislostí.
U CHOPN rozhoduje adherence a správná inhalační technika; pravidelné přezkoušení techniky, volba vhodného inhalátoru a jednoduchý léčebný režim zvyšují účinnost. U pacientů, kteří pokračují v kouření, je klíčový opakovaný „very brief advice“ tedy opakovaná, krátká doporučení pacientovi a nabídka farmakoterapie.
U rakoviny plic se zvyšuje počet nemocných žen, u mužů výskyt spíše klesá. Proč tomu tak je a pozorujete tento trend i u jiných plicních nemocí?
Je známo, že ženy začaly kouřit ve větší míře se zpožděním několika desítek let oproti mužům, což se odráží i v časovém posunu křivek incidence karcinomu plic a CHOPN u ženské populace. Podobný trend je tedy patrný i v případě CHOPN. Přestože kouření představuje hlavní rizikový faktor, na rozvoji těchto onemocnění se podílí i další vlivy. Dosavadní poznatky naznačují, že ženy mohou vykazovat vyšší citlivost k některým zevním faktorům, které stojí za vznikem obou uvedených chorob. Tento problém však dosud není plně objasněn a zůstává předmětem intenzivního výzkumu.
Jak velkou roli hraje v léčbě CHOPN plicní rehabilitace a fyzická aktivita pacientů?
Je to základ léčby, zlepšuje toleranci zátěže, symptomy, kvalitu života a snižuje riziko hospitalizace napříč stadii onemocnění; měla by být nabídnuta každému symptomatickému pacientovi.
Nabízí se i telerehabilitace, to je možná alternativa pro pacienty z lokalit s nízkou dostupností. Bohužel ne všude jsou obě výše uvedené formy rehabilitace dostupné. Pro každého CHOPN pacienta lze doporučit pravidelnou chůzi, alespoň 6 000 kroků za den.
Rehabilitace zahrnuje vytrvalostní a silový trénink, dechové techniky, edukaci o úspoře energie a nutriční podporu. Cílem je zvýšit fyzickou kapacitu a snížit frekvenci exacerbací.
Setkáváte se během prevence a diagnostiky s nějakými překážkami?
Pokud se na věc podíváme z pohledu diagnostiky plicní rakoviny, jde stále o nízké povědomí a podcenění rizik a příznaků u kuřáků. Svoji roli hrají i obavy z výsledku, horší adherence a „propad“ mezi pozváním, pneumologem a samotným CT. Stav se sice pomalu zlepšuje, ale stále existují rezervy.
Bariéry jsou i na úrovni pacienta, a to bagatelizace příznaků, se kterými se potýkají, nedostatky systému, tj. nedostupnost spirometrie, a komunikace, sem bych zařadil zmíněné obavy z výsledku. Stavu pomáhají jednoduché cesty objednání, připomínky a zapojení praktických lékařů do aktivního vyhledávání rizikových kuřáků.
Do medicíny stále více proniká umělá inteligence (AI). Kde vidíte největší potenciál umělé inteligence a digitalizace v pneumologii?
Potenciál AI je třeba v třídění LDCT a detekce drobných plicních uzlů, konkrétně zrychlení a sjednocení čtení a snížení zátěže radiologů.
AI přináší i automatickou kontrolu kvality a interpretace spirometrií, nabízí i predikce exacerbací CHOPN například z nositelných a „chytrých“ inhalátorů. Umožňuje i monitoraci znečištění ovzduší a mnoho dalšího.
Přínosy jsou rychlost a konzistence. Pokud bych měl zmínit rizika AI, tak to jsou falešně pozitivní nálezy, potřeba validace a integrace do praxe.
AI má smysl jako podpůrný nástroj s jasně definovanou odpovědností lékaře. Důležitá je validace, auditovatelnost a ochrana dat. Přínos přichází s integrací do rutinního provozu a s interoperabilitou mezi nemocničními systémy.
Plusem digitalizace a telemedicíny je třeba jmenovaná telerehabilitace a vzdálené sledování osob s plicními chorobami.
Jak by se podle vás měla česká pneumologie připravit na nárůst pacientů v souvislosti se stárnutím populace?
Česká pneumologie by měla rozšířit kapacity stávajících ambulancí a vybudovat širší síť pracovišť v některých krajích. Zejména v periferních příhraničních regionech. Je vhodné zabránit dalšímu uzavírání plicních lůžkových oddělení. Nedávno došlo k několikaměsíčnímu uzávěru všech lůžek ve Fakultní nemocnici Ostrava, dochází i k redukci počtu lůžek. Zde je smutným příkladem například nemocnice v Ústí nad Labem.
Potřebné je rozvíjet centra pro intersticiální plicní procesy a zavést standardizované protokoly pro sledování solitárních plicních uzlů, CHOPN a intersticiálních nemocí. Nezbytná je také dostupnost biologické léčby pro závažná plicní onemocnění a připravenost na riziko rezistentní tuberkulózy v souvislosti s imigrací. Stabilní podporu si zaslouží programy prevence a odvykání kouření. Důležitá je rovněž péče o pacienty se spánkovými poruchami dýchání včetně rozvoje spánkové medicíny. Velký potenciál mají další moderní nástroje, například telemedicína. V neposlední řadě je důležité zvýšit dostupnost rehabilitace a posílit spolupráci s praktickými lékaři, například při provádění spirometrie a záchytu rizikových kuřáků.
Jak je na tom Česko s dostupností pneumologické péče?
Síť nemocniční i ambulantní pneumologické péče je regionálně značně nerovnoměrná. Na úrovni koncepce oboru jsou již delší dobu pneumology racionálně definované potřebné kapacity lůžek a struktura péče. Bohužel aktuální čísla v některých lokalitách těmto potřebám neodpovídají. V praxi narážíme například na dlouhé čekací doby v některých regionech, omezenou dostupnost CT vyšetření nebo omezenou kapacitu ambulantní plicní rehabilitace. Nadto řada ambulantních pneumologů nemá se zdravotními pojišťovnami stále nasmlouvány důležité kódy zaměřené na komplexní posouzení plicních funkcí.
Regionální nerovnosti lze zmírnit posílením sítě akreditovaných pracovišť. Stran lůžkové péče většinou nejde o budování nových zařízení, ale o stabilizací a modernizaci stávajících. O ambulancích jsem již mluvil. Budoucími možnostmi jsou konzultace a jasná triážní kritéria pro odeslání nemocných mezi nemocnicemi. Investice do rehabilitace a domácí fyzioterapie zkracují čekací doby a snižují rehospitalizace.
doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
- Je přední český pneumolog.
- Po dokončení studia na Lékařské fakultě v Hradci Králové Univerzity Karlovy nastoupil v roce 1994 do Nemocnice Opočno.
- Od roku 1998 působí na Plicní klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové, od roku 2018 zde zastává funkci přednosty.
- V roce 2010 se stal členem výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, kde od roku zastával post 2019 vědeckého sekretáře, od roku 2023 je předsedou této společnosti.
Petra Hátlová
Foto: archiv Vladimíra Koblížka
