Onemocnění ledvin zahrnuje velkou škálu diagnóz. Se kterými se setkáváte nejčastěji?
Pracuji jako klinický nefrolog, takže řeším problematiku onemocnění ledvin v celém jejím rozsahu akutních i chronických onemocnění, tzn. onemocnění klubíček – glomerulů, onemocnění dřeně, vysokého krevního tlaku, postižení ledvin při jiných interních nemocích, především při cukrovce a kardiovaskulárních nemocech a obecně i všechna další onemocnění ledvin. Samozřejmě úzce spolupracujeme s kolegy nefrology, kteří se věnují náhradám funkce ledvin, tedy dialýze a transplantaci ledvin.
V poslední době se hodně mluví o narůstajícím počtu lidí s chronickým onemocněním ledvin (CKD – chronic kidney disease). Jak velké části populace se v Česku týká?
Řídíme se daty, která jsou publikována mezinárodně, a zde je odhad, že zhruba 10–12 procent dospělé populace vyhoví diagnostickým kritériím CKD. Pro Česko to znamená, že se bavíme zhruba o 800 000 dospělých obyvatel. Pacienti, kteří si zejména zaslouží pozornost, jsou ti, kteří mají počínající fáze onemocnění, kdy se jejich stav dá ještě dobře ovlivnit léčebně, zejména tzv. renoprotektivními léky. V této fázi lze onemocnění charakterizovat jako mírně či středně pokročilé a na to, abychom je mohli definovat, máme dva screeningové parametry – glomerulární filtraci (eGFR) a albuminurii (uACR).
Naprostá většina pacientů o svém onemocnění ledvin neví, pokud nejsou někde sledováni, protože s velkou pravděpodobností probíhá asymptomaticky a minimálně polovina z těchto pacientů má už středně pokročilé onemocnění ledvin. V této fázi se dá pacient stále léčit, ale je pozdě na takzvanou včasnou léčbu.
Uměl byste říct, proč tomu tak je?
Jednou z příčin je, že pacienti většinou nemají obtíže, protože CKD nebolí. My jako nefrologové se snažíme, aby se zavedla včasná detekce CKD, a je k tomu hned několik důvodů. Za prvé: detekce je velmi jednoduchá, protože je na to potřeba jen vzorek moči a vzorek krve. Za druhé: detekce je velmi levná, protože řádově stojí jen desítky korun, což se vůbec nedá srovnat s ostatními metodami screeningu například karcinomu prostaty, prsu a dalších. Za třetí: nejdůležitějším bodem je, že v posledních pěti letech přišly na trh nové léky, které jsou tzv. renoprotektivní, takže zatímco před deseti lety jsme měli v podstatě jen dva možné postupy léčby, z nichž jen jeden byl farmakologický, dnes máme farmakologické postupy čtyři. Navíc tyto medikamenty jsou dnes již finančně dostupné, byť zatím s limitací preskripce pro odborné lékaře. Za čtvrté: máme k dispozici doporučení odborných společností, jak České nefrologické společnosti, tak i mezinárodních, např. americké, kde jsou postupy přesněji definované a petrifikované. Konečně za páté: cestou statistik státních autorit, jako je například Ústav zdravotnických informací a statistiky, ale i zdravotních pojišťoven, máme v dnešní době i velmi dobrou informaci, kolik pacientů podstupuje screening a s jakými výsledky.
Jak velkou roli hraje u CKD genetika? Máte v péči rodiny, kde by se toto onemocnění vyskytovalo častěji?
Genetika je u CKD určitě důležitá, protože čím dál více přibývá tzv. genetických onemocnění ledvin. Nejčastějším hereditárním onemocněním ledvin stále zůstává polycystická choroba ledvin, které reprezentuje asi čtyři procenta pacientů v programu náhrady funkce ledvin. Není to ale úplně pravda u hlavních klíčových hráčů u CKD, protože mezi ty patří postižení v rámci cukrovky (cca 30 %) a postižení v rámci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) (cca 25 %). Nejčastěji to tedy není tak, že by primárně byly postižené ledviny. Pak máme procento pacientů, které se bude pravděpodobně do budoucna zvyšovat – dnes je to zhruba 10–15 procent lidí, kteří zahajují dialyzační léčení a není u nich úplně jasná primární renální diagnóza, která vede k selhání funkce ledvin. Odhaduje se, že část těchto diagnóz jsou tubulopatie, tedy onemocnění ledvinové dřeně, která jsou na genetickém podkladě. Je řada dokladů, že široký přístup genetického screeningu má smysl a dokáže odhalit včas pacienty, kteří jsou v riziku. Genetická onemocnění nejsou dominující mezi CKD, ale rozhodně jsou pro nás důležitá.
Kdo spadá do kategorie rizikoví pacient a lze u nich rozvoji onemocnění předcházet?
Rizikových faktorů máme pět a měl by je znát ideálně každý dospělý obyvatel. Úplně prvním takovým faktorem je věk nad 50 let. Lidé, kterým je více než 50 let, by se měli zajímat, jak jim fungují ledviny. Druhým faktorem je člen rodiny, který trpí CKD. Další rizikový faktor se týká všech diabetiků. Poté mezi rizikové zahrnujeme i pacienty trpící jakýmkoliv kardiovaskulárním onemocněním, zejména pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cévní mozkovou příhodou anebo srdečním selháním. Poslední ohroženou skupinou jsou také lidé s vysokým krevním tlakem. Tyto rizikové skupiny obyvatel by měly být aktivně screenované na CKD.
Pro dobrou prognózu u CKD je důležitá časná diagnóza. Co považujete za hlavní důvod toho, že jsou pacienti s CKD zachytáváni pozdě?
Častým důvodem je asymptomatický průběh CKD čili pacient nepociťuje potřebu navštívit lékaře. Z těchto pacientů může být i část vyšetřována pro jiné onemocnění, potom může jít o podcenění snížené funkce ledvin ze strany lékařů a nedošetření pacienta.
Dala by se tato situace v podmínkách českého zdravotnického systému zlepšit?
Zlepšit by se určitě dala, protože dnes už je prokázáno, že čím dříve začneme pacienty léčit, tím je léčebný efekt významnější. Nedávno byla publikována práce, která ukazuje, že zahájení léčby v časných fázích CKD oddálí až o 26 let zahájení dialyzačního léčení, což je opravdu výrazné zlepšení jak pro pacienta samotného, tak samozřejmě pro systém z hlediska ekonomického. Situaci by mohlo zlepšit, kdyby zejména rizikové skupiny populace byly screenovány na CKD, což je mimo jiné náplní aktualizace screeningové vyhlášky, která by měla platit od počátku roku 2026.
Jak hodnotíte spolupráci nefrologů a praktických lékařů, co se záchytu pacienta s CKD týká?
Spolupráce na úrovni odborných společností je aktuálně vynikající, protože máme společné aktivity a doporučení. Také jsme jako nefrologové vytvořili grafický a stručný textový návod pro praktické lékaře (PL), jak mají screenovat pacienty na CKD, jak mají postupovat, jaké jsou fáze léčby a jakými léky je možné léčit. Povědomí o CKD se sice zvyšuje, ale zatím toto onemocnění nebylo zařazeno mezi screenované choroby. Proto se domnívám, že se někteří PL problematice CKD příliš nevěnují. Věříme ale, že současně s vydáním screeningové vyhlášky se situace zlepší a dojde k posunu v záchytu CKD. PL by měl být i ten, který zahájí včasnou léčbu, a my se proto snažíme, aby se rozšířila možnost preskripce nových renoprotektivních léků i pro PL. Stále je ale klíčové, aby měl pacient dobře kontrolovaný krevní tlak a aby byl léčen blokátory renin-angiotenzinového systému.
Jaké jsou v současnosti možnosti léčby CKD?
Kromě farmakologické léčby máme také možnost léčby režimové, jedná se hlavně o omezení příjmu bílkovin, ale to je rezervované až pro ty nejpokročilejší fáze CKD, kdy je efekt léčby nejvýznamnější a pomáhá udržet zbývající funkci ledvin. Dále máme řadu standardních režimových opatření zaměřených na zdravý životní styl, což je hlavně kontrola krevního tlaku a kontrola tělesné váhy. Pacienti by tedy neměli být obézní, také by neměli kouřit, dále by měl být limitovaný přísun alkoholu a pacient by měl mít dostatek zdravého pohybu aerobního charakteru, tzn. 4–5× týdně alespoň 20 minut.
Po miléniu se všechny ostatní obory rozvíjely a měly k dispozici nové léky. U nás se ale problematika progrese CKD tak nerozvíjela, protože renoprotektivních léků se vyvíjí řada, ale hodně z nich bylo neúspěšných. Měli jsme tedy v téhle době trošku půst, ale to se změnilo zhruba před deseti lety, když přišly glifloziny, které znamenaly významný převrat z hlediska prognózy CKD. Následně pak vešlI do praxe antagonisté mineralokortikoidních receptorů a recentně i GLP-1 receptor agonisté.
Jakým způsobem může ke zlepšení prognózy CKD přispět sám pacient?
Nejprve by si měl každý uvědomit, zda je v již zmíněném riziku CKD, měl by se sám aktivně zajímat, jaká je jeho funkce ledvin, a měl by naléhat na své ošetřující lékaře, aby mu bylo zjištěno, jestli jeho ledviny fungují správně. Druhá věc jsou již zmíněná režimová opatření zdravého životního stylu, která by měli dodržovat všichni pacienti. Když už má pacient nějaké konkrétní onemocnění ledvin, tak by ho měl léčit specialista, a ten by mu měl dát dostatek informací, co všechno dělat, aby se funkce ledvin udržela.
Kdy je nutné přistoupit k dialýze?
Pro to jsou poměrně přesné indikace, ale je potřeba říct, že to není opřeno pouze o laboratorní výsledky, jde o souhrn všech opatření, kdy hodnotíme i kvalitu života pacienta, jeho akutní obtíže, riziko rychlosti progrese a k tomu také aktuální laboratorní výsledky. Nerozhoduje tedy jeden univerzální parametr, podle kterého se zrovna teď pacient začne dialyzovat, ale je to souhrn všech těchto parametrů dohromady.
Kolik lidí v Česku dialýzu podstupuje a z jakých příčin nejčastěji?
V Česku dialýzu podstupuje zhruba 6000 pacientů a dalších 6000 pacientů má nahrazenou funkci ledvin transplantací, jsou to pacienti s funkčním štěpem. Nejčastějším důvodem k podstoupení dialýzy je onemocnění ledvin v rámci cukrovky. Takových pacientů je zhruba 30 procent a dalších 20–30 procent jsou pacienti, kteří mají cévní postižení ledvin. Dále cca čtyři procenta tvoří pacienti s polycystickou chorobou ledvin, dalších šest až osm procent tvoří chronické tubulointersticiální nefritidy a poté to jsou i chronické glomerulonefritidy (onemocnění klubíček), které tvoří zhruba 12–14 procent. Máme také 10–15 procent pacientů, u kterých se přesná příčina nezjistí.
Lze toto číslo v budoucnu nějak snížit?
Zhruba třetina až polovina pacientů začíná dialýzu takzvaně z ulice, dostali se tedy k nefrologovi pozdě a nebyli řádně připraveni. Z toho vyplývá, že kdyby všichni věděli o svém stavu včas, pravděpodobně by část těchto pacientů ubyla. Čím dříve zjistíme onemocnění ledvin, tím více budeme postponovat progresi a nutnost zahájení dialyzační léčby. V současné době je CKD zhruba dvanáctou příčinou úmrtí a podle prognóz v roce 2040 by to měla být pátá nejčastější příčina úmrtí. Dále je důležité zmínit, že u všech pacientů, kteří se blíží dialýze nebo do ní vstupují, by se měla zvážit možnost transplantace ledviny, jelikož to je dnes rutinní terapeutická metoda, prognóza pacientů je obvykle lepší než na dialýze, a konečně je to i metoda ekonomicky nejpříznivější. U transplantace je ale problémem, že je nedostatek zemřelých dárců, a proto pro nás může být inspirací například Skandinávie, kde je valná většina ledvin transplantována od živých dárců.
Petra Hátlová
Foto: archiv Ivana Rychlíka
